Odos grybelių infekcijos: šiuolaikinio gydymo galimybės

Odos grybelių infekcija – neinvazinė odos, plaukų ar nagų infekcija, sukeliama mielinių arba pelėsinių grybelių. Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, odos grybelių infekcija (dermatomikoze) serga 20–25 proc. žmonių, šių ligų paplitimas didėja. Ji sukelia daug varginančių simptomų, yra gan atspari gydymui, linkusi pereiti į lėtinę formą, pastebimai blogina pacientų gyvenimo kokybę. Odos grybelių infekcija (ypač kandidozė) labiau paplitusi tarp gretutinėmis lėtinėmis ligomis (cukriniu diabetu ir kt.) sergančių, nutukusių, nusilpusių, imunosupresinės būklės, gliukokortikoidus, antibiotikus, kontraceptikus vartojančių, ŽIV užsikrėtusių asmenų.

Etiologija

Vyraujantys dermatomikozių sukėlėjai priklauso nuo įvairių veiksnių – geografinio regiono, pažeidimo lokalizacijos ir kt. Gerėjant žmonių gyvenimo, sanitarinėms, higienos sąlygoms, mažėja zoofilinių, bet didėja antropofilinių dermatofitų sukeltų infekcijų. Trichophyton rubrum ir Candida albicans paplitę visame pasaulyje (atitinkamai 36,09 ir 18,22 proc.). JAV dažniausiai nustatomi Trichophyton tonsurans ir Trichophyton rubrum, Microsporum cania, Azijoje – Trichophyton rubrum ir mentagrophytea. Europoje atlikti tyrimai rodo, kad dažniausi paviršinės mikozės sukėlėjai yra šie:

„. pėdų – Trichophyton rubrum (66 proc.) ir Trichophyton mentagrophytes (26 proc.);

„. neplaukuotosios odos, delnų ir padų – Trichophyton (39,0 proc.), Microsporum (32,0 proc.), Candida (28,0 proc.);

„. nagų, pėdų ir liemens – Trichophyton rubrum (44,0 proc.), Aspergillus niger (11,0 proc.), Malassezia (7,9 proc.).

Priežastys, patogenezė

Paviršinė odos grybelių infekcija apibrėžiama kaip grybelių, pažeidžiančių viršutinį raginį epidermio sluoksnį ir kitas ragines struktūras (nagus, plaukus), sukeltas uždegimo procesas, kliniškai pasireiškiantis lygiaviršėmis ar pleiskanomis pasidengusiomis papulėmis, pleiskanojančiomis dėmėmis, mazgeliais, pustulėmis, pūslelėmis ar pūkšlėmis. Pažeidimų pobūdis ir išplitimas priklauso nuo ligos sunkumo, stadijos ir kitų aplinkybių. Patogeniniai odos grybeliai gamina įvairių fermentų, vienas jų – keratinazė, padedantis grybeliui skverbtis į odą. Skverbdamasis gilyn, grybelis ardo odos struktūrą. Grybelio fermentai slopina ir odos imuninę funkciją. Paviršinei odos mikozei atsirasti svarbūs individualūs (paciento) ir aplinkos veiksniai. Individualiems veiksniams priskiriami genetinis polinkis ir paveldimumas, amžius ir lytis, higienos nesilaikymas, kultūriniai veiksniai, socialinio ekonominio gyvenimo lygis. Aplinkos veiksniai yra šie: klimatas, geografinis regionas, kaimo ar miesto aplinka, profesija, gyvenimo būdas. Mikozės eigai įtakos turi odos savybės: odos riebalų liaukų veikla, odos paviršiaus pH, epidermio būklė. Sergamumą paviršine odos mikoze skatina ir daug kitų veiksnių:

„. vietinio poveikio gliukokortikoidų (tepalų) vartojimas (pvz., sergant žvyneline, atopiniu dermatitu, egzema);

„. neracionalus antibiotikų vartojimas;

„. grybelių infekcijos, kaip sveikatos sutrikimo, nepripažinimas;

„. netinkamas odos mikozės gydymas;

„. lėtinės ligos (pirmiausia cukrinis diabetas);

„. imunosupresinės būklės.

Pastaraisiais metais kai kurių dermatomikozių paplitimas reikšmingai keitėsi. Viena labiausiai paplitusių paviršinių dermatomikozių, ypač tarp mokyklinio amžiaus vaikų, dabar yra galvos odos grybelio infekcija. Jos paplitimas pastebimai padidėjo Vakarų šalyse. Dažnėja pėdų ir nagų grybelis (onichomikozės), tai susiję su plintančia urbanizacija, komunalinių pirčių lankymu, uždaros avalynės avėjimu.

 

Klasifikacija

Odos grybelių infekcija skiriama į šias grupes: paviršinė, poodinė, sisteminė, oportunistinė.

 

Paviršinės mikozės

Paviršinė mikozė pagal grybelio sukėlėją skiriama į kandidozę, dermatofitozę, nedermatofitinę mikozę ir kt. Dažniausiai pasitaiko šių lokalizacijų paviršinė odos mikozė: galvos, veido, blauzdų, plaštakų, pėdų, kirkšnių, nagų (onichomikozė). Paprastai pažeidžiami kojų tarpupirščiai, padai, delnai. Prasidėjusi odoje, tinkamai ir laiku negydoma grybelių infekcija gali išplisti, pažeisti nagus. Dermatofitozei būdingi tipiški požymiai: ji dažniausiai pažeidžia padų, delnų odą, suardo nagų struktūrą. Odos kandidozė pasireiškia odos šlapiavimu, papulėmis, pustulėmis, vezikulėmis ir kitais pažeidimais.

 

Poodinės mikozės

Poodinę mikozę, anksčiau vadintą giliąja mikoze, sukelia visur paplitę saprofitiniai grybeliai, kurie gali pažeisti odą ir poodinius audinius. Grybelių į audinius patenka pro sužalotą odą. Poodinių mikozių eiga gali būti poūmė arba lėtinė. Infekcija dažniausiai lokalizuota ties grybelio inokuliacijos vieta, bet gali lėtai plėstis į periferiją. Poodinėmis mikozėmis dažniau serga kaimo regionų ir ekonomiškai silpnesnių šalių gyventojai.

 

Sisteminės mikozės

Sistemines mikozes sukelia tikrieji patogeniniai grybeliai. Iki 90 proc. atvejų sisteminės mikozės gali būti besimptomės ir praeina negydant, savaime. Persirgęs sistemine miokoze asmuo įgyja specifinį atsparumą reinfekcijai. Sisteminėmis endeminėmis mikozėmis dažniausiai užsikrečiama per kvėpavimo takus, kiti užsikrėtimo keliai labai reti. Sisteminėmis mikozėmis dažniau ir sunkiau serga imunosupresinės būklės asmenys.

 

Oportunistinės mikozės

Oportunistiniai grybeliai pasižymi menku virulentiškumu, infekcijas jie sukelia tik tam tikromis sąlygomis. Kitaip nei sisteminių mikozių, oportunistinių infekcijų rizika beveik nepriklauso nuo inokuliacijos masto (patekusio grybelio kiekio). Oportunistinėmis mikozėmis dažniau ir sunkiau serga imuniteto nepakankamumą turintys asmenys (sergantieji AIDS,vartojantieji citostatikų ir kt.). Oportunistinių grybelių į organizmą patenka per kvėpavimo takus ar virškinimo traktą, odos pažeidimus, vidukraujagyslinius prietaisus. Persirgus oportunistine mikoze imuniteto nelieka. Dažniausios oportunistinės mikozės – kandidozė, kriptokokozė, mukormikozė.

 

Diagnostika

Paviršinės odos mikozės diagnostika grindžiama paciento nusiskundimais (skausmu, niežėjimu, pleiskanojimu), anamneze (užsikrėtimo tikimybe, pvz., baseine, pirtyje), objektyviais odos pažeidimo požymiais (dėmelėmis, pleiskanojimo židiniais, papulėmis, pūslelėmis ir kt.). Atliekami specialūs diagnostikos tyrimai:

„. odos pažeidimų apžiūra naudojant Vudo lempą;

„. odos ir nagų mėginių (nuograndų) mikroskopija naudojant KOH preparatus – matomos brūkšninės micelės;

„. grybelio kultūra Saburo (Sabouraud) dekstrozės agare – gerai auga dermatofitai.

 

Gydymo principai

Gydymo taktika ir priemonės priklauso nuo pažeidimo lokalizacijos ir sunkumo. Kartais dermatofitozė praeina savaime. Negydoma Trichophyton sukelta odos infekcija tęsiasi daug metų. Sergančius onichomikoze ir imunosupresinės būklės asmenis,sergančius dermatofitoze, reikia gydyti vaistais. Grybelių infekcijoms gydyti vartojami vietinio ir sisteminio poveikio vaistai. Jų gali būti skiriama monoterapija arba deriniais. Jei infekcija nekomplikuota, veiksmingi gali būti ir vietinio poveikio preparatai. Esant paviršinei dermatomikozei, jei tik yra galimybių, pirmenybė turėtų būti teikiama vietiniam gydymui. Sisteminis gydymas indikuotinas, jei odos pažeidimas sunkus arba nepadeda pakartotinis vietinis gydymas. Sisteminiais vaistais taip pat gydoma plaukų ir nagų grybelių infekcija. Vietinis gydymas, lyginant su sisteminiu, turi svarbių pranašumų:

„. saugesnis (daug mažesnė kepenų ir virškinimo trakto pažeidimo, pykinimo, vėmimo, hipertenzijos, galvos skausmo, lupus fenomeno ir kt.) rizika;

„. mažesnė sąveikos su kitais vaistais, metabolizuojamais citochromo P-450 sistemos, tikimybė;

„. gydant vietiškai nereikia stebėti laboratorinių kepenų, inkstų parametrų.

Gydymas priklauso nuo pažeidimo vietos:

„. pėdų grybelis gydomas vietinio poveikio tepalais;

„. nagų grybelis – geriamaisiais (sisteminiais) vaistais (terbinafinu, grizeofulvinu, tiazoliais);

„. galvos grybelis – grizeofulvinu, geriamaisiais triazoliais, alilamino derivatais;

„. liemens (kūno) grybelis – vietinio poveikio vaistais nuo grybelio, išplitusi infekcija – geriamaisiais vaistais.

Vietinio gydymo preparatai:

„. imidazolio grupė: ekonazolis, klotrimazolis, mikonazolis, ketokonazolis, oksikonazolis, sertakonazolis;

„. alilamino grupė: naftifinas, terbinafinas;

„. naftionato grupė: tolnaftatas;

„. ciklopirokso grupė: ciklopiroksas.

Dabar neplaukuotosios odos dermatomikozėms gydyti plačiausiai vartojami imidazolio grupės vaistai. Netgi vartojami monoterapija jie pasižymi plačiu antigrybelinio poveikio spektru. Esant dermatomikozei su uždegimo požymiais (tai būna gana dažnai) rekomenduojami vietiniai imidazolio ir gliukokortikoidų deriniai: jie efektyviau slopina uždegimą, mikozės simptomus (audinių patinimą, paraudimą, deginimą, niežėjimą ir kt.) ir greitina gijimą, lyginant su monoterapija imidazoliais. Gydomasis sedėtinių preparatų poveikis greičiau pastebimas, todėl pacientai noriau juos vartoja, tai greitina gijimą. Imidazolio ir gliukokortikoidų deriniai padeda greičiau atkurti fiziologinę odos mikroflorą.

Nustatyta, kad kompleksinio tepalo sudėtyje esantis gliukokortikoidas sukelia vietinę odos kraujagyslių konstrikciją, todėl imidazolio (aktyviosios antimikozinės medžiagos) ilgiau išlieka lokaliai, nesirezorbavusio į sisteminę kraujotaką, o epidermyje ir dermoje susidaro reikšmingai didesnė jo koncentracija. Be to, gliukokortikoidas švelnina odos reakciją į imidazolį ir išsiskiriančius žuvusių grybelių toksinus.

 

Travocort – trigubas poveikis

Travocort – sudėtinis preparatas, kuriame yra izokonazolio nitrato ir diflukortolono valerato. Vaistas pasižymi greitu, plačiu trejopu poveikiu – naikina grybelį, bakterijas ir slopina uždegimą: izokonazolio nitratas veikia antimikoziškai ir antibakteriškai, o gliukokortikoidas diflukortolono valeratas aktyviai malšina uždegimą. Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad Travocort yra labai veiksmingas gydant paviršines dermatomikozes esant uždegimui. Vaistas ypač indikuotinas, jei dermatomikozė pasireiškia ryškaus uždegimo ir egzematozinio odos pažeidimo simptomais, įtarus gretutinę gramteigiamą bakterinę infekciją.

 

Poveikio mechanizmas

Antimikozinis poveikis. Izokonazolio nitratas pasižymi fungicidiniu veikimu: slopina grybelio ląstelės membranos svarbaus komponento ergosterolio biosintezę, todėl pažeidžiamas grybelio apvalkalėlio integralumas. Izokonazolio nitratas naikina daugelį odos mikozių sukėlėjų – dermatofitus (trichofitonus, mikrosporas, epidermofitus), mielių (Candida) ir pelėsių (Aspergillus) grybelius. Klinikinių daugiacentrių placebu kontroliuojamų tyrimų duomenimis, izokonazolio nitrato kremo, tirpalo arba purškiklio efektyvumas (pasveikimo dažnumas), esant dermatomikozei, siekia 90–94 proc. Baigus gydymo kursą, nė vienam vietiniu izokonazoliu gydytam pacientui per 2 savaites dermatomikozė nerecidyvavo. Gydant vietiniu izokonazoliu pasveiksta iki 95,5 proc. pacientų, sergančių tropinėmis dermatomikozėmis. Travocort esantis izokonazolio nitrato ir diflukortolono valerato derinys veikia sinergiškai, todėl po preparato aplikacijos epidermyje ir dermoje susidaro 2–3 kartus didesnė izokonazolio koncentracija, lyginant su vien izokonazolio (be diflukortolono) preparatais.

Nustatyta, kad, aplikuojant Travocort, izokonazolio koncentracija odos raginiame sluoksnyje būna keletą kartų didesnė (2500–3500 mkg/ml) už minimalią grybelių inhibicinę koncentraciją. Antibakterinis poveikis. Travocort sudėtyje esantis izokonazolio nitratas pasižymi ryškiu antibakteriniu veikimu, kuris susijęs su reaktyvių deguonies radikalų kaupimusi bakterijų ląstelėse. Jis aktyviai veikia daugelį gramteigiamų patogenų, įskaitant stafilokokus ir Corynebacteria. Aplikuojant Travocort tepalo, odoje susidariusi izokonazolio koncentracija būna keletą kartų didesnė už inhibicinę antibakterinę.

Reaktyvūs deguonies radikalai yra natūralus ląstelių metabolizmo bioproduktas. Veikiant izokonazoliui bakterijų ląstelių viduje kaupiasi reaktyvūs deguonies radikalai, kurie suardo ląstelių struktūrą ir sukelia bakterijų žūtį. Izokonazolis nėra antibiotikas – jo antibakterinis veikimas netiesioginis, susijęs su deguonies radikalų akumuliacija,todėl izokonazolis nesukelia bakterijų atsparumo. Uždegimą slopinantis poveikis. Travocort sudėtyje esantis III klasės gliukokortikoidas diflukortolono valeratas pasižymi stipriu uždegimą mažinančiu poveikiu. Diflukortolono valeratas slopina audinių uždegimą, edemą, eritemą ir niežėjimą. Vaisto uždegimą slopinantis poveikis reikšmingai didesnis, lyginant su I/II klasės gliukokortikoidų, esančių kitų tepalų sudėtyje. Tyrimai rodo, kad diflukortolonas ne tik aktyvesnis už I/II klasės gliukokortikoidus, bet ir gerai toleruojamas, saugus: odos atrofiją ir telangiektazijas sukelia rečiau nei betametazonas, fluocinolonas, triamcinolonas, halciononidas, klobetazonas. Atsižvelgiant į trigubą veikimą, Travocort ypač rekomenduojama gydyti paviršinėms odos grybelių infekcijoms, pasireiškiančioms ryškiu uždegimu, egzematoziniu odos pažeidimu – plaštakų, pėdų, tarpupirščių, kirkšnių ir lytinių organų srityje.

Klinikiniai tyrimai rodo, kad sudėtinis vietinis preparatas Travocort (izokonazolio nitratas ir diflukortolono valeratas) patikimai efektyviau gydo dermatomikozes nei vietinis izokonazolis. Vieno palyginamojo tyrimo duomenimis (239 pacientai, sirgę paviršine dermatomikoze), klinikinio ir mikologinio pasveikimo dažnumas per 1,5 sav. gydant sudėtiniu vaistu Travocort buvo 10,4 proc., o gydant izokonazoliu – 3,6 proc. Po 2 savaičių gydymo klinikinio atsako ir neigiamos grybelių kultūros dažnumas Travocort arba izokonazoliu gydytų pacientų grupėse buvo atitinkamai 68 ir 46 proc.

Įvairių tyrimų duomenimis, Travocort antimikozinis poveikis buvo reikšmingai didesnis nei klotrimazolio. Uždegimo komplikuotą dermatomikozę Travocort gydė reikšmingai efektyviau nei vien izokonazolis arba klotrimazolis. Vaisto pranašumas buvo pastebimas jau pirmąją gydymo savaitę – jis veikė patikimai greičiau nei klotrimazolis arba izokonazolis. Travocort efektyviau ir greičiau sumažino odos uždegimo simptomus, kaip antai patinimą, eritemą, niežulį, deginimo jausmą.

 

Išvados

„. Odos grybelių infekcijoms gydyti vartojami vietinio ir sisteminio veikimo vaistai. Vietiniai preparatai turi reikšmingų klinikinių pranašumų, nes saugesni, geriau toleruojami, o esant paviršinei dermatomikozei užtikrina pakankamą terapinį efektyvumą.

„. Dermatomikozėms gydyti dabar plačiausiai vartojami imidazolio grupės vaistai. Jų atstovas izokonazolis pasižymi plačiu antimikozinio poveikio spektru, veikia daugelį bakterinių odos patogenų, gerai toleruojamas.

„. Izokonazolio nitrato ir gliukokortikoido diflukortolono valerato derinys Travocort turi kliniškai reikšmingų pranašumų, lyginant su izokonazoliu arba kitais antimikoziniais vaistais, nes veikia kompleksiškai (gydo grybelį ir uždegimą), jo poveikis stipresnis ir greičiau pasireiškia.

. Travocort pasižymi antimikoziniu ir antibakteriniu veikimu, jo sudėtyje nėra antibiotiko, todėl netgi ilgiau vartojamas neskatina patogenų atsparumo.

„. Vaistas gerai toleruojamas ir palyginti saugus – nesukelia odos atrofijos, telangiektazijų.

 

Parengė gyd. J. Kastys