Pagal Hirohata A, Yamamoto K, Miyoshi T, et al. Impact of olmesartan on progression of coronary atherosclerosis. a serial volumetric intravascular ultrasound analysis from the OLIVUS (Impact of OLmesarten on progression of coronary atherosclerosis: evaluation by IntraVascular UltraSound) trial. J Am Coll Cardiol 2010;55(10): 976–982.
ĮVADAS
Sisteminė aterosklerozė yra pagrindinė sergančių krūtinės angina sergamumo ir mirštamumo priežastis, todėl, siekiant išvengti nepalankių kardiovaskulinių įvykių, svarbiausia gydant nukreipti dėmesį į aterosklerozinę plokštelę.
Ankstesnių tyrimų metu intravaskuliniu ultragarsu (IVUG) nustatyta, kad kai kurie vaistai, pvz., pioglitazonas, statiniai, sumažina aterosklerozinės plokštelės progresavimą ar net skatina regresiją (1–13). Tačiau seniai žinoma, kad aterosklerozinės plokštelės progresavimą skatina nuolatinis renino ir angiotenzino sistemos aktyvinimas (14).
Taip pat žinomas angiotenzino II receptorių blokatorių (ARB), plačiai naudojamų hipertenzijai gydyti, antiuždegiminis ir antioksidacinis poveikis, pasireiškiantis tiesiogiai blokuojant angiotenzino II veikimą (4, 15–19). Be to, pastarųjų metų tyrimų duomenimis, ARB ir angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI) pasižymi panašiu poveikiu, užkertant kelią miokardo infarktui (MI) (20). Neseniai atliktu tyrimu vertinta, kaip ARB olmesartanas veikia aterosklerozės vystymąsi.
Įrodyta, kad olmesartanas sustabdo aterosklerozės progresavimą krūtinės angina sergantiems pacientams ir šis poveikis nesusijęs vien su kraujospūdį mažinančiu veikimu.
TYRIMO MODELIS
Dalyvauti daugiacentriame, perspektyviniame, atsitiktinių imčių tyrime atrinkti sergantys stabilia krūtinės angina (SKA) ir hipertenzija pacientai, kuriems buvo atlikta transkutaninė intervencija, patvirtinti vainikinių arterijų pažeidimai, sukeliantys nedaugiau kaip 50 proc. stenozės atvejų, ir įvertintas aterosklerozinės plokštelės dydis intravaskuliniu ultragarsu (IVUG).
Į šį tyrimą nebuvo įtraukti pacientai, kuriems nustatyti komplikuoti pažeidimai, pvz., labai vingiuotos arterijos, arba kalcifikuoti pažeidimai, kurių negalima įveikti IVUG kateteriu, taip pat sergantys lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu (IFN), kai serumo kreatininas >1,5 karto viršija normą, nestabilios būklės pacientai, per 4 mėn. persirgę MI, turintys prastą kairio skilvelio išmetimo frakciją (<25 proc.) jau vartojantys AKFI arba ARB. Tiriamieji buvo atsitiktinai atrinkti į kontrolinę grupę ir vartoti olmesartaną po 10–40 mg/d., titruojant vaisto dozę iki maksimalios 8 savaites. Papildomai gydytojo nuožiūra jie galėjo būti gydomi beta adrenoblokatoriais (BAB), kalcio kanalų blokatoriais (KKB), diuretikais, nitratais, glikemiją mažinančiais vaistais ir/ar statinais.
Po 12–16 mėn. specialiu 40 MHz mechaninį keitiklį turinčiu ultragarsiniu kateteriu angiografija vėl buvo ištirta vainikinė arterija ir įvertinti aterosklerozinės plokštelės pokyčiai. Jos dydis buvo standartizuotas atitinkamai vainikinės arterijos spindžiui, nustatyta vidutinė reikšmė, vidurkis ir standartinis nuokrypis (SD) su 95 proc. patikimumo intervalais (PI). Statistiškai patikima laikyta p vertė <0,05.
Tyrimo pirmine išeitimi laikytas aterosklerozinės plokštelės pokytis, įvertintas IVUG, o antrinėmis – nepalankios kardiovaskulinės išeitys, pvz., kardiovaskulinių priežasčių sukelta mirtis, nemirtinas MI, nemirtinas insultas, bet kokios kilmės mirtis, hospitalizavimas dėl nestabilioskrūtinės anginos, lėtinio IFN, ar lėtinio IFN pablogėjimas.
REZULTATAI
Į tyrimą buvo įtraukti 247 pacientai, sergantys SKA, kuriems buvo atlikta transkutaninė koronarografi ja. Iš jų 15 kontrolinėje ir 17 olmesartano grupėse nebaigė tyrimo dėl nepageidaujamo poveikio, laboratorinių rodiklių pokyčių ar tiesiog savavališko gydymosi nutraukimo. Be to, dar 4 asmenys kontrolinėje ir 6 olmesartano grupėje neįtraukti į analizę dėl prastos IVUG tyrimo kokybės. Taigi, iš viso tyrimą baigė 205 pacientai. Tyrimo pabaigoje vertinti rodikliai 230 asmenų (93,1 proc.), iš kurių 109 (86,5 proc.) tyrimo pabaigoje vartojo olmesartaną: 105 (83,3 proc.) – 20–40 mg/d., tik 4 (3,2 proc.) – mažesnę dozę.
Pradinės abiejų grupių pacientų charakteristikos (lytis, amžius, rūkymo anamnezė, CD, MI anamnezėje, KMI, kreatinino, kraujo plazmos lipidų koncentracija) statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Vaistai, kuriuos pacientai vartojo tyrimo pradžioje, pateikti 1 lentelėje. Įtraukiant į tyrimą antihipertenzinius vaistus, išskyrus AKFI ar ARB ir/ar statinus, jų vartojo iš viso 30–40 proc. tiriamųjų. Be to, tyrimo metu abiejose grupėse kraujospūdis kito identiškai: nuo 144,4±23,6 mm Hg sistolinio ir 79,2±10,8 mm Hg diastolinio iki 137,9±25,3 mm Hg sistolinio ir 74,7±14,6 mm Hg diastolinio kontrolinėje grupėje; nuo 142,4±24,3 mm Hg sistolinio ir 81,1±12,9 mm Hg diastolinio iki 138,4±21,4 mm Hg sistolinio ir 77,4±11,3 mm Hg diastolinio olmesartano grupėje. Nebuvo skirtumo ir tarp kai kurių kardiovaskulinių įvykių (2 lentelė).
Vertinant aterosklerozinės plokštelės pokytį per 14 tyrimo mėnesių paaiškėjo, kad kontrolinėje grupėje užfi ksuotas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05) tarp tyrimo pradžios ir pabaigos rezultatų (3 lentelė, 1 pav.), o kiti IVUG rodikliai reikšmingai nesiskyrė (4 lentelė).
Aterosklerozinė plokštelė olmesartano grupėje progresavo statistiškai reikšmingai lėčiau negu kontrolinėje grupėje (p=0,016 vertinant bendrą plokštelės tūrį, p=0,038 vertinant procentinį plokštelės tūrį). Ateromos tūris kontrolinėje grupėje reikšmingai didėjo (7,1 mm3 ir 1,1 proc.), o tai rodo, kad aterosklerozė progresavo (atitinkamai p=0,009 ir p=0,039, palyginti su pradiniais dydžiais).
Tuo tarpu olmesartano grupėje ateromos tūris sumažėjo (–2,6 mm3 ir –0,1 proc.). Tai įrodo, kad aterosklerozė neprogresavo (atitinkamai p=0,34 ir p=0,89, palyginti su pradiniais dydžiais). Svarbu tai, kad nenustatyta kraujospūdžio ir plokštelės regresavimo tarpusavio ryšio.
Vertinant sergančius CD asmenis, pastebėtas statistiškai reikšmingas aterosklerozinės plokštelės procentinio tūrio pokyčio skirtumas tarp tų, kurių glikuoto hemoglobino koncentracija buvo <6,5 proc. ir kurių ≥6,5 proc. (–0,40 proc., palyginti su 5,1 proc., p=0,01). Tuo tarpu vertinant statinų vartojimą tarp grupių skirtumo nebuvo. Pastebėtas skirtumas tarp asmenų, turinčių <3,1 mmol/l ir ≥3,1 mmol/l mažo tankio lipoproteinų koncentraciją (0,2 proc., palyginti su 4,1 proc., p=0,06) (5 lentelė, 2 pav.).
APTARIMAS
Šiuo metu ARB yra vieni dažniausiai vartojamų vaistų hipertenzijai gydyti. Šio tyrimo metu paaiškėjo, kad per 14 mėn. ARB olmesartaną vartojusių asmenų grupėje aterosklerozinė plokštelė sumažėjo, o kontrolinėje jos grupėje progresavimas buvo statistiškai reikšmingas (lyginant duomenis su pradiniais). Be to, žinoma, kad ARB mažina hipertenzijos organų taikinių pažeidimą, o poveikis atsiranda galimai dėl oksidacinį stresą ir uždegimą mažinančio ARB veikimo (4, 16–18, 21, 22).
Tarp kitų ARB olmesartanas laikomas stipriausią kraujo spaudimą mažinantį poveikį turinčiu vaistu (19). Be to, ankstesnių tyrimų duomenimis, jis pasižymi aterosklerozinę plokštelę mažinančiu poveikiu (23, 24). Todėl nenuostabu, kad teigiamą poveikį įrodė ir šis tyrimas. Remiantis neseniai atlikto tyrimo duomenimis apie panašų AKFI ir ARB miokardo infarkto riziką mažinantį poveikį, galima atmesti susirūpinimą, kad ARB nesumažina MI rizikos (20), nes akivaizdu, kad aterosklerozės progrersavimą olmesartanas tikrai stabdo.
Atliekant ankstesnius tyrimus, kurių metu analizuotas sutartinai trumpas vainikinių arterijų segmentas, įrodyta, kad aterosklerozinė plokštelė progresuoja ar regresuoja, tačiau trumpas segmentas negali atspindėti aterosklerozės išplitimo visose vainikinėse arterijose. Tuo tarpu per šį tyrimą buvo atliekama visos vainikinės arterijos volumetrinė analizė. Rezultatai panašūs į tuos, kurie gauti tyrimų su statinais metu, vertinant aterosklerozinės plokštelės tūrį mažinantį poveikį (25, 28, 29).
Nebuvo statistiškai reikšmingo ryšio tarp kraujospūdžio sumažėjimo ir aterosklerozinės plokštelės progresavimo (26, 27). Tai leidžia manyti, kad, be antihipertenzinio poveikio, olmesartanas pasižymi ir potencialiu plokštelę stabilizuojančiu, net mažinančiu poveikiu.
APIBENDRINIMAS
Šiuo tyrimu įrodyta, kad ARB olmesartanas gali sustabdyti aterosklerozės progresavimą sergantiems krūtinės angina. Šis poveikis nesusijęs vien su kraujospūdį mažinančiu veikimu. Remiantis šiais duomenimis, galima drąsiai teigti, kad, nepaisant papildomo
gydymo ir kraujospūdį mažinančio poveikio, kaip tik olmesartanas pasižymi aterosklerozės progresavimą mažinančiu veikimu.
Parengė: gyd. Liucija VAITKEVIČIŪTĖ
Žurnalas „Internistas“