Onkologija: nauji sprendimai krūties vėžiui gydyti

Ir nors apie šia ligą, jos pavojų ir riziką nuolat kalbama, kasmet ja suserga daugybė moterų. Šiandien krūties vėžys vis dar išlieka dažniausia moterų onkologine patologija, sukeliančia daugiausiai mirčių. Tai problema, kurios aktualumas neblėsta, todėl ir mokslininkai nenustoja ieškoti tiek pažangesnių gydymo būdų, medikamentų, tiek tirti ligos išsivystymo priežastis, ieškoti naujų galimybių ligą diagnozuoti dar anksčiau. Apie tai, kaip per pastaruosius metus pakito krūties vėžio gydymas, ką naujo žada mokslas šioje srityje, kalbamės su Nacionalinio vėžio instituto Krūties ligų chirurgijos ir onkologijos skyriaus vedėju gydytoju chirurgu onkologu profesoriumi Valerijumi Ostapenko.

Lietuvoje nuo 2005 metų veikia atrankinė mamografinės patikros dėl krūties vėžio programa. Jos tikslas išaiškinti kuo daugiau ankstyvųjų vėžio stadijų tarp vyresnio amžiaus moterų. Ar ji veikia sklandžiai? Koks šio tyrimo patikimumas ir ar įmanoma nepastebėti naviko?

Mano nuomone, atrankinė mamografi nės patikros programa reikalinga, ją įgyvendinant, šiandien vis daugiau diagnozuojama pirminių stadijų krūties vėžio atvejų. Gera žinia, kad Lietuvoje sergamumas šia liga stabilizavosi. Mūsų šalyje jau 4–5 metai, kai sergamumo kreivė nesikeičia – kasmet suserga apie 1 500 moterų. Deja, kol kas gydytojai negali padaryti, kad moterys visai nesirgtų vėžiu. Šiandien dar nėra tokių stebuklingų vaistų. Tačiau dėl prevencinių programų, didėjančio visuomenės aktyvu- mo ir visų tą aktyvumą skatinančių visuomeninių, krūties vėžio profi laktiką propaguojančių projektų apie 70 proc. krūties vėžio diagnozuojama I–II stadijos. Maždaug prieš 40 metų I–II stadijos krūties vėžys buvo diagnozuojamas tik 50 proc. ligonių. Taigi stebimas diagnostikos pager- ėjimas, o patikros programa, be jokios abejonės, sudaro galimybių diagnozuoti onkologinę ligą anksčiau, o anksti nustatę ligą, galime tikėtis ir geresnių gydymo rezultatų. Vykdydami šią programą, gydytojai gali įtarti 2–6 mm dydžio naviką, kuris dar nėra čiuopiamas, ko anksčiau praktikoje nėra buvę. Ne taip seniai aptikti tokį mažą navi- ką atrodė kaip tikra fantastika, o šiuolaikinės technologijos leidžia tai padaryti. Manau, kad visada įvairios priemonės, programos gali būti vykdomos geriau. Ši atrankinė mamografi nės patikros programa irgi neužtikrina visų moterų, kurioms ji skirta, dalyvavimo. Dalis moterų nevažiuoja atlikti mamografi jos dėl fi nansų, kelionės išlaidų, kitoms galbūt trūksta infor- macijos, žinių apie ligą ir profi laktikos svarbą. Taigi organizacinių programos vykdymo kliūčių pasitaiko. Šiandien Lietuvoje veikia 4 onkologinių ligų ankstyvo išaiškinimo programos (gimdos kaklelio, krūties, prosta- tos, storosios žarnos). Yra pasiūlymų sujungti jų valdymą, sukurti bendrą koordinacinį centrą, kuris vykdytų, stebė- tų ir kontroliuotų šių programų eigą, būtų atsakingas už jų vykdymą. Tikėtina, kad toks centras pagerintų žmonių dalyvavimą patikrose, ankstyvos diagnostikos, o kartu ir gydymo rezultatus.

Kokios yra diagnostikos naujovės? Ar atrandama naujų krūties vėžio žymenų? Ar kuriamos technologi- jos, leidžiančios pastebėti krūties vėžį dar anksčiau?

Kaip minėjau, šiuolaikinės technologijos leidžia aptikti nečiuopiamą vėžį. Įtaręs, kad darinys yra piktybinis, gy- dytojas atlieka biopsiją, kontroliuodamas procedūrą ultragarsiniu tyrimu. Šiandien krūties vėžio diagnozei nustatyti naudojami ultragarsiniai, rentgeno, mamografi jos tyrimai. Taip pat gali būti atliktas ir krūties magnetinio rezonanso tyrimas (MRT). Hipotezės, kodėl vienos moterys suserga krūties vėžiu, kitos – ne, keliamos nuolat ir jų yra įvairių. Patvirtintų naujų diagnostinių krūties vėžio kriterijų, žymenų kol kas nėra. Šiandien mokslininkai deda daug pastangų, kurdami technologijas, kurios leistų aptikti piktybinio darinio užuo- mazgą. Žinoma, kad navikui augti būtina kraujotaka. Tad kuriami įvairūs metodai, kurie navikus bando aptikti pagal padidėjusią kraujotaką. Tam pasitelkiamos šiuolaikinės lazerio, nanotechnologijos, leidžiančios užfi ksuoti vietas krūtyse ar kitose organizmo vietose, kuriose atsiranda židiniai, kurie didėja ir kurie yra gausiai aprūpinami krauju. Pagrindinis naujųjų technologijų momentas – pastebėti tai, kas būdinga navikui, t. y. kapiliarų, kraujagyslių tinklą. Juk ir dabar, atliekant ultragarsinį tyrimą, šalia darinio esanti ir jį maitinanti kraujagyslė yra ženklas, kad navikas yra piktybinis.

Daug kalbama apie paveldimąjį krūties vėžį? Ar praktikoje tokių atvejų pasitaiko dažnai? Kurios mo- terys turėtų atlikti genetinį tyrimą dėl BRCA1-2 genų mutacijų? Galbūt šis tyrimas naudingas visoms mote- rims?

Kai moters organizme aptinkamos BRCA1-2 genų mu- tacijos, nustatomas paveldimasis vėžys. Tokiu atveju rizika susirgti krūties vėžiu yra apie 60 proc., o kiaušidžių vėžiu – apie 40 proc. Kitaip sakant, nustačius paveldimąjį vėžį, moterys yra sveikos, tačiau 6 iš 10 gali susirgti krūties vėžiu. BRCA genų tyrimas rekomenduojamas sveikoms mo- terims, kurių šeimoje mama ar močiutė sirgo krūties arba ginekologiniu vėžiu, jeigu krūties vėžiu sirgo jauno (iki 50 metų) amžiaus moterys, taip pat jei giminėje yra moterų, kurioms buvo nustatytas abiejų krūtų vėžys. Mutacijas BRCA genuose turinčių moterų yra 5–10 proc. tarp visų sergančiųjų krūties vėžiu. Lietuvoje tokių moterų gali būti apie 70–140. Genetinius tyrimus galima rekomenduoti atlikti ir krūties vėžiu susirgusioms moterims, ir tokių indikacijų yra daug. Pavyzdžiui, kai norima patikslinti, ar liga susieta su genų mutacijomis, ar tai sporadinis atvejis. Arba genetiniai tyrimai gali būti paskirti dėl gydymo, tačiau tokiu atveju moteris turi būti jaunesnė kaip 50 metų ir jai turi būti nustatyta abiejų krūtų karcinoma arba bet kokio amžiaus moterims, jeigu joms diagnozuotas triskart neigiamas na- vikas, kai darinyje nėra nustatyta estrogenų, progesterono ir HER2 receptorių. Kodėl svarbu nustatyti BRCA1-2 genų mutacijas? Genetiniai tyrimai atliekami, kad išsiaiškintume, kokį gydymą paskirti. Jeigu nustatomas sporadinis atvejis, gydymas bus standartinis, naudojant šiuos gydymo būdus ir jų deri- nius: operaciją, chemoterapiją, švitinimą, hormonų terapiją, taikinių terapiją. Kai liga susieta su genų mutacijomis, ji gali kartotis arba toje pačioje krūtyje ar sveikoje krūtyje, ar lytiniuose organuose. Tuomet pacientėms, be gydomųjų, dar turėtų būti atliekamos ir prevencijos procedūros, nes padidėja ne tik krūties, bet ir ginekologinių organų vėžio atsinaujinimo rizika.

Kaip kinta gydymas, jeigu nustatomos genų mutacijos?

Sergant krūties vėžiu, operacija paprastai yra neišven- giama. Vėliau, atsižvelgiant į naviko molekulinį tipą, gali būti paskirti įvairūs jau minėtų gydymo metodų deriniai. Tačiau kai yra pacientė, kuriai nustatyta genų mutacija, turėtume galvoti ne tik apie jau nustatyto naviko gydymą, bet ir apie galimą vėžį sveikoje krūtyje ar moteriškuose organuose. Tokiu atveju kartu siūlomos prevencinio tipo operacijos – šalinti pieno liauką ir atkurti krūtį arba šalinti sveiką krūtį ir kartu atlikti krūties rekonstrukciją, pašalinti kiaušides. Jei moters organizme aptinkamos BRCA1-2 genų muta- cijos, mano nuomone, tokių radikalių profi laktikos priemo- nių, kaip sveikų krūtų ar sveikų kiaušidžių pašalinimas, pa- sirinkimas turėtų priklausyti nuo moters amžiaus. Išskirčiau 3 moterų grupes. Jei pakitusį geną turi jauna 18–20 metų moteris, rekomenduotume aktyvų stebėjimą, taip pat gim- dyti ir maitinti krūtimi. Po to, sulaukus maždaug 40-ies, ap- sispręsti dėl profi laktinio abiejų krūtų ir kiaušidžių šalinimo. Jeigu pakitęs genas nustatomas moterims, kurios jau turi vaikų ir daugiau gimdyti neplanuoja, šis profi laktinis būdas taip pat yra tinkamas. Vyresnėms kaip 70 metų moterims galbūt pakaktų tik stebėjimo. Kita vertus, kiekvienas atvejis yra individualus, nėra vieno bendro sprendimo, kad visas BRCA genų mutacijas turinčias moteris reikia operuoti. Tokios profi laktikos pasirinkimas priklauso ir nuo bendros moters sveikatos būklės, gretutinių ligų.

Kokių esama naujų organizacinių krūties vėžio gydy- mo sprendimų? Ar gydymą siekiama individualizuoti?

Europos Parlamentas rekomenduoja, kad visose Euro- pos Sąjungos (ES) šalyse būtų įsteigti specializuoti krūties vėžio centrai. Kodėl jų reikia? JAV krūties vėžiu kasmet suserga 220 tūkst. moterų, ES – apie 270 tūkst. Tačiau JAV nuo šios ligos miršta 44 tūkst., o ES – net 90 tūkst. moterų. Kodėl toks didelis mirčių skirtu- mas, kai sergamumo skaičiai panašūs? Šis klausimas buvo iškeltas ES ir prieita nuomonės, kad per 10 metų ES šalyse turėtų būti sukurta krūties centrų struktūra, ir tie centrai tu- rėtų būti sertifi kuoti, o specialistai – kvalifi kuoti. Toks centras nuo 2014 metų veikia Nacionaliniame vė- žio institute. Jo išskirtinumas – jame dirba multidiscipli- ninė medikų komanda, kurią sudaro gydytojai chemotera- peutai, radioterapeutai, psichologai, patologai, diagnostai, chirurgai, kurie kiekvienai pacientei parenka veiksmin- giausią individualų gydymą. Anksčiau ligonė nežinodavo, kaip ji bus gydoma, o da- bar ji dalyvauja komisijos posėdyje ir yra informuojama apie visą gydymo procesą. Mūsų centre galvojama ne tik apie tai, kaip sėkmingai gydyti ligonius, bet ir kaip kuo ge- riau išspręsti kitas su onkologine liga susijusias problemas, pavyzdžiui, vaisingumo. Juk žinoma, kad po chemoterapi- jos galimybės pastoti gali sumažėti. Tokioms pacientėms mūsų centre rekomenduojama atlikti kiaušidžių funkcijos prezervaciją, t. y. siūloma prieš vėžio gydymą užšaldyti kiaušidės audinį. Taigi plėtojamas individualus požiūris į ligonį, sudaro- mos galimybės ne tik kiekvienai pacientei užtikrinti veiks- mingiausią ir tinkamiausią gydymą, bet kartu sprendžiami ir kiti klausimai – vaisingumo, krūtų rekonstrukcijos, kad būtų užtikrinta kuo geresnė gyvenimo kokybė po ligos.

Į ką atsižvelgiant parenkamas krūties vėžio gydy- mas? Kokią reikšmę turi naviko molekulinis tipas?

Molekuliniai krūties vėžio tyrimai atskleidė didelę šių navikų biologinę įvairovę. Pagal biologinius naviko ląs- telės molekulinius žymenis krūties vėžys skirstomas į 4 molekulinius tipus: pasižymintis estrogeno ir progesterono receptorių raiška, HER2 receptorių raiška, ląstelių proliferacijos žymens (Ki67) aktyvumu. Atsižvelgiant į krūties vėžio molekulinį tipą, parenkamas ir gydymas. Vadinasi, trijų vienodo amžiaus moterų, kurioms nustatytas I stadijos krūties vėžys, gydymas gali labai skirtis, nes jo pasirinkimą nulemia molekulinis naviko tipas. Pirmas variantas, pasižymintis gera prognoze, kai navikas yra jautrus estrogenams ir progesteronams. Tokiu atveju, pavyzdžiui, esant liuminalinio A tipo navikui, gali pakakti tausojamosios operacijos, hormonų teprapijos, spindulinio gydymo ir bus apsieita be varginančio chemoterapinio gy- dymo. Antras variantas, kai naviko ląstelės pasižymi teigiama HER2 receptorių raiška. Tokiu atveju, be standartinio gydymo – operacijos, švitinimo, chemoterapijos, pacientei bus paskirtas ir biologinis gydymas. Trečias variantas – sunkiausiai pasiduodantis gydymui triskart neigiamas navikas, kuris nėra jautrus nei hormonams, nei HER2 receptoriams. Tokiu atveju, net ir esant I vėžio stadijai ir atlikus tausojamąją operaciją, būtinai bus paskirtas chemoterapinis gydymas, ir jis gali būti gana agresyvus. Taip pat šiai ligonei bus paskirtas ir spindulinis gydymas. Taigi net ir esant I stadijos krūties vėžiui, kai navikas nėra išplitęs į limfmazgius, tačiau jo tipas yra triskart neigiamas, būtinai bus paskirta chemoterapija, netgi 8 ciklai: 4 skiriant antraciklinų, po to dar 4 skiriant taksanų, kurie gali kartotis kas 3 savaites ar net kas savaitę. Taip siekiama užkirsti kelią ligai atsinaujinti. Anksčiau, neįvertinus naviko tipo, tokiai pacientei chemoterapija galėjo būti nė nepaskirta. Tada po kurio laiko liga sugrįžtų ir gydymo rezultatai būtų prasti. Taigi ligos stadija vienoda, bet gydymas visiškai kitoks. Kitose šalyse atliekami brangūs testai, kurie leidžia įvertinti, ar pacientei reikia chemoterapijos ar ne. Mūsų šalyje tą patį atlieka multidisciplininė gydytojų komanda, kuri, atsižvelgdama į tyrimus, įvertinusi visus duomenis, pacientės būklę, molekulinį vėžio variantą, priima sprendimą dėl gydymo taktikos.

Kokių naujienų yra gydant chemoterapija, hormonų ar taikinių terapija?

Lietuvoje yra visų būtinų medikamentų, skirtų krūties vėžiui gydyti, kokių yra ir kitose ES šalyse. Tiesa, skiriasi pažangių vaistų kompensavimo trukmė, tarkime, biologi- nės terapijos, taip pat galbūt ne visi naujausi vaistai taip pat greitai pasirodo mūsų gydytojų praktikoje, palyginti su kitomis Europos šalimis. Chemoterapija yra vienas pagrindinių metodų, suke- liančių vėžinių ląstelių žūtį. Kadangi chemoterapiniai vaistai veikia visas greitai besidalijančias ląsteles, su vė- žinėmis žūsta ir sveikosios. Dėl to kyla įvairių nepagei- daujamų poveikių. Šiuo metu dažniausiai vartojami che- moterapiniai preparatai, skirti krūties vėžiui gydyti, yra antraciklinai, taksanų grupės preparatai ir jų deriniai. Be jokios abejonės, chemoterapeutų arsenale yra ir daugiau veiksmingų preparatų. Biologinė terapija veikia tik parinktą taikinį ir saugo sveikas ląsteles. Biologiniai vaistai veikia slopindami vė- žinei ląstelei būdingus dauginimosi kelius, pavyzdžiui, prisijungus prie baltyminės kilmės receptorių, esančių ląs- telės paviršiuje, arba viduje. Biologinės terapijos vaistai krūties vėžiui gydyti yra trastuzumabas, pertuzumabas ir tirozinkinazės inhibitorius lapatinibas. Ši terapija skiria- ma, kai navikas yra jautrus žmogaus epidermio augimo veiksnio receptoriams, t. y. HER2 (HER2 +++ arba yra nustatoma geno amplifi kacija) ir neatsižvelgiant į pacien- tės amžių ir naviko dydį. Šioms ligonėms, prieš skiriant biologinę terapiją, būtina kardiologo konsultacija ir, esant reikalui, kardioechoskopija. Hormonų terapija skiriama, kai navikas jautrus estro- genams ir progesteronui, nes šio gydymo metodo vaistai slopina šių hormonų poveikį. Šios terapijos preparatai bus skirtingi moterims iki menopauzės ir po jos. Daž- niausiai skiriamas preparatas yra tamoksifenas, tačiau vartojami ir kiti preparatai – aromatazės inhibitoriai (anastrazolis, letrozolis, egzemestanas), fulvestrantas, gonatropiną atpalaiduojančio hormono analogas (gose- relinas), kt. Kalbant apie hormonų terapiją, yra įvairių diskusijų dėl jų vartojimo trukmės. Pavyzdžiui, anksčiau buvo manoma, kad tamoksifeno galima skirti tik 5 metus. Šiandien yra duomenų, kad pradėjus gydymą tamoksifenu, po 5 metų nereikėtų pereiti prie kito hormoninio vaisto, o reikėtų tęsti gydymą tamoksifenu dar 5 metus. Jeigu moteris nuo pat pradžių gydoma aromatazės inhibitoriais, aiškių duomenų nėra, ar ji galėtų tęsti šį gydymą ilgiau.

Kaip kinta požiūris į vėžio gydymą?

Šiandien didelis dėmesys skiriamas nepageidauja- miems poveikiams valdyti, jiems mažinti, daug kalbama apie antinavikinių vaistų kardiotoksiškumą. Onkologo praktikoje kardiotoksiškumo išsivystymas yra daugia- lypis, jį gali sukelti daug veiksnių: genetiniai, išeminė širdies liga, dislipidemijos, aritmijos, miokardo infark- tas, kt., išoriniai – spindulinė terapija, medikamentai. Nepageidaujamų poveikių širdžiai gali sukelti visi onko- loginiai gydymo metodai, todėl juos derinant itin svarbu atsižvelgti į tai. Skiriant biologinę terapiją po chemote- rapijos, rekomenduojama stebėti širdies veiklą ir atlikti kardioechoskopiją. Vieni kardiotoksiškumą sukeliančių medikamentų yra antraciklinų grupės preparatai. Jie pakankamai veiks- mingi gydant vėžį, bet kartu pasižymi ir sunkiu poveikiu širdžiai. Todėl šiuo metu analizuojamos įvairios gydymo schemos. Vieni gydytojai renkasi antraciklinus, kiti sten- giasi gydyti be jų. Kuriami nauji vaistai, kurie, be dides- nio citotoksinio poveikio, pasižymi ir mažesniu kardio- toksiškumu. Medicina sparčiai vystosi. Anksčiau buvo kalbama tik apie tai, kad turime gydyti onkologinę ligą, tačiau šiandien pabrėžiamas individualizavimas, nepageidaujamų poveikių valdymas, nes šiandienos medicina stengiasi ne tik išgydyti pacientą, bet ir užtikrinti jo tolesnę gyvenimo kokybę.

Kokios yra kitos krūties gydymo aktualijos?

Gydytojams onkologams nepaprastai svarbus yra ben- dradarbiavimas su šeimos gydytojais, jų žinojimas apie onkologines ligas. Juk šeimos gydytojai dažniausiai pir- mieji įtaria onkologinę ligą. Jie prižiūri, stebi pacientus po gydymo ir tarp gydymo ciklų, išsivysčius komplikacijoms, teikia paliatyviosios pagalbos paslaugas. Kartu jie gali pa- skatinti pacientus dalyvauti ankstyvo krūties vėžio ar ki- tose nemokamos onkologinių ligų patikros valstybinėse programose ir taip prisidėti prie geresnės ligų diagnostikos ir efektyvesnio gydymo.

Dėkojame už pokalbį. Kalbėjosi Natalija Voronaja