+1
-0
+1
Osteoporozė: kodėl tai svarbi problema ir kaip ją valdyti?

Kaulų mineralų masės mažėji­mas yra pagrindinė osteoporozės patogenezės grandis. Ligai pro­gresuojant, kai kaulai jau nėra tokie tvirti, kad atlaikytų kas­dienės veiklos krūvį, jie lūžta dėl menkos traumos. Iki lūžių paci­entai gali nejausti jokių simpto­mų, todėl, siekiant nustatyti ligą laiku, svarbu žinoti ir įvertinti os­teoporozę skatinančius veiksnius. Ar mūsų šalyje osteoporozė diagnozuojama tinkamai? Kodėl tai aktuali šaliai liga? Kokių naujienų apie šią ligą pateikiama pasauliniuose kongresuose, seminaruose? Apie visa tai ir kitus svarbius gydytojams klausimus kal­bamės su Vilniaus universiteto profesore, Nacionalinio osteo­porozės centro vadove dr. Marija Tamulaitiene.

Kokia sergamumo osteoporoze padėtis Lietuvoje? Kodėl ši liga aktuali?

Osteoporozė išlieka svarbia problema, nors tai, mano nuomone, vis dar nėra pripažinta – ligi šiol neįvertinta ligos žala nei sveikatai, nei ekonomikai. Oste­oporozė nėra pripažinta prioritetine sveikatos problema mūsų šalyje. Vilniaus universiteto ir Nacionalinio osteoporozės centro mokslininkams bendradarbiaujant su Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) darbo grupe, na­grinėjančia osteoporozės problemas, surinkti ir apdoroti duomenys apie padėtį Lietuvoje 2010 metais, jie paskelbti praėjusiais metais kartu su kitų 26 Europos Sąjungos šalių apžvalgomis. Gauti duomenys rodo, kad Lietuvoje tais metais buvo apie 15 tūkst. vyresnių kaip 50 metų asmenų, patyrusių kaulų lūžius: iš jų 10 tūkst. moterų ir 5 tūkst. vyrų. Kitaip tariant, mūsų šalyje 2010 metais kaulų lūžį patyrė 1 iš 75 vyresnių kaip 50 metų žmonių. Kaulų lūžiai yra skausmin­ga ir žalojanti osteoporozės pasekmė. Dažniausiai lūžta šlaunikaulio viršuti­nė dalis, stuburo slanksteliai, dilbio kaulai ir žastikaulis. Tarp minėtų 15 tūkst. patyrusiųjų lūžius, jie pasiskirstė taip: šlaunikaulio viršutinės dalies lūžius pa­tyrė 2 600 asmenų, dilbio kaulų – 2 500, stuburo slankstelių – 2 400, kitus lū­žius – 7 500 asmenų. Apdorodami šiuos duomenis, paskaičiavome, kad Lie­tuvoje kas 35 min. vienas iš vyresnių kaip 50 metų žmonių patiria kokį nors kaulų lūžį: šlaunikaulio lūžis patiriamas kas 3 val. 20 min. Svarbu ir tai, kad minėti lūžiai 2010 metais mūsų šaliai kainavo 47 mln. eurų (t. y. daugiau kaip 162 mln. litų). Šie pinigai – tai išlaidos medicinos paslaugoms, ilgalaikei slau­gai ir gydymui vaistais.

Šiuo metu Nacionalinis osteoporozės centras kartu su Vilniaus universite­to ir kitų šalių mokslininkais vykdo išlaidų ir sąnaudų, susijusių su osteopo­rozės sukeltais kaulų lūžiais, tarptautinį tyrimą. Esame paskaičiavę, kad vien medicininės stacionarinės išlaidos viršutinės šlaunikaulio dalies lūžiams gydyti 2010 metais sudarė 1 mln. 114 tūkst. 195 eurus. Šios lėšos išleistos tik gydant šlaunikaulio lūžius patyrusius Vilniaus miesto gyventojus. Taigi vidutinė vieno šlaunikaulio lūžio gydymo kaina stacionarinėse as­mens sveikatos priežiūros įstaigose yra 2 527 eurai.

Kodėl tiek kalbame apie kaulų lūžius? Todėl, kad jie ne tik skausmingi, luošinantys, bet ir smarkiai blo­gina gyvenimo kokybę, sukelia ilgalaikę negalią ir net mirtį. Mūsų atlikto tyrimo duomenimis, patyru­sieji stuburo slankstelių lūžį per 3 metus po traumos sveikatos priežiūros įstaigose priversti lankytis apie 18 kartų, patyrusieji dilbio kaulo lūžį – net 21 kar­tą. Dar svarbiau, kad net praėjus 3 metams po šių lū­žių juos patyrusių žmonių gyvenimo kokybė negrįž­ta į pradinį lygį.

Pabrėždama ligos aktualumą, galiu pridurti, kad osteoporozės rizika didėja bėgant metams. Kadangi senyvo amžiaus žmonių daugėja, osteoporozės grės­mė išlieka didelė. Kartu su PSO darbo grupe esame paskaičiavę, kad Lietuvoje iki 2025 metų lūžių skai­čius per metus gali padidėti iki 17 500.

Paminėjote vieną nepriklausomą rizikos veiks­nį – amžių. Kas dar didina riziką sirgti šia liga? Kokių esama naujų rizikos veiksnių?

Osteoporozė sisteminė griaučių liga, kuriai bū­dinga maža kaulų masė ir kaulinio audinio mikroar­chitektūros pokyčiai, lemiantys padidėjusį kaulų tra­pumą ir lūžių riziką.

Riziką patirti osteoporozinį lūžį didinantys veiks­niai yra vyresnis amžius, moteriškoji lytis, mažas kūno masės indeksas, tėvams buvęs šlaunikaulio lū­žis, paties asmens 50 metų patirtas mažos traumos lūžis, reumatoidinis artritas, gliukokortikoidų varto­jimas, ligos, sukeliančios antrinę osteoporozę (sky­dliaukės ar kitos endokrininės ligos, kaulinio audinio ar kaulų metabolinės ligos ir pan.), rūkymas, piktnau­džiavimas alkoholiu (daugiau nei 3 sąlyginiai viene­tai per dieną).

Kaulų lūžiai – opiausia ligos komplikacija, ku­rios siekiama išvengti. Koks FRAX – kaulų lūžių dėl osteoporozės rizikos įvertinimo skaičiuoklės – vaidmuo? Ar ji įdiegta? Kuo naudinga?

PSO darbo grupė sukūrė FRAX skaičiuoklę kaulų lūžių individualiai rizikai įvertinti. Ji parengta pagal individualius paciento vertinimo modelius, kurie jun­gia riziką, susijusią su klinikiniais rizikos veiksniais, ir šlaunikaulio kaklo kaulų mineralų tankiu (KMT).

FRAX skaičiuoklė (http://www.shef.ac.uk/ FRAX/) padeda pacientui, jo artimiesiems, gydyto­jams ir visiems, susirūpinusiems osteoporozės grės­me, labai lengvai ir greitai įvertinti individualią kau­lų lūžių riziką per artimiausius 10 metų. Svarbi ži­nia, kad yra lietuviška FRAX versija. Vadinasi, mūsų žmonėms taikoma FRAX skaičiuoklė yra pagrįsta bū­tent mūsų šalies duomenimis apie įvykusius lūžius ir gyventojų mirtingumą.

Taigi FRAX skaičiuoklė leidžia atrinkti pacientus, kuriems yra didelė grėsmė patirti svarbiausius osteo­porozinius lūžius – šlaunikaulio, kaklo, dilbio, stubu­ro slankstelių ar žastikaulio. Naudotis ja labai papras­ta – tereikia atsakyti į keletą nesudėtingų klausimų ir individuali lūžių rizika bus apskaičiuota. Į klausimą apie KMT atsakyti nebūtina, jei tyrimas nėra atliktas.

FRAX tyrimas parodo lūžių tikimybę procentais per artimiausius 10 metų. FRAX skaičiuoklė netaiko­ma gydymo veiksmingumui įvertinti, ji skirta pirmi­nei pacientų atrankai prieš skiriant tyrimus ir gydymą. FRAX yra lengvai prieinamas osteoporozės rizi­kos įvertinimo įrankis, tačiau kol kas mažai naudo­jamas. Raginčiau šeimos gydytojus plačiau taikyti FRAX skaičiuoklę, kalbėti apie ją su pacientais. Ši skaičiuoklė turėtų padėti ir pacientui, ir gydytojui ap­sispręsti dėl tolesnės gydymo strategijos. Pavyzdžiui, jei kaulų lūžių rizika yra nedidelė, galbūt dar never­ta skirti vaistų, galbūt reikia ištirti ir kurį laiką stebė­ti KMT, koreguoti gyvenimo būdą ir mitybą. Šalyse, kuriose FRAX rodiklis yra įtrauktas į gydymo me­todikas, jis plačiai naudojamas, nes, pavyzdžiui, su šio tyrimo rezultatais susietas vaistų kompensavimas.

Pasaulio naujienos diagnozuojant ir gydant osteoporozę?

Išlieka labai aktualu aiškintis rizikos veiksnius, didinančius kaulų lūžių riziką. Pagrindiniu diagnos­tikos metodu išlieka KMT tyrimas dvisrautės radio­absorbciometrijos (angl. dual-energy x-ray absorptio­metry – DXA) metodu. Stuburo juosmeninės dalies slankstelių ir šlaunikaulio viršutinės dalies tyrimai vadinami centriniais, galūnių kaulų distalinių dalių (blauzdikaulio, dilbio kaulų, pirštakaulių ir kulnikau­lio) – periferiniais tyrimais. Tik centrinių vietų tyri­mas DXA metodu geriausiai parodo KMT nuokry­pius, leidžia tiksliausiai įvertinti KMT kliniškai ak­tualiausiose osteoporozinių lūžių vietose ir yra pripa­žinti tinkamu osteoporozės diagnostiniu kriterijumi.

Kita vertus, jau ateina ir naujesni, kokybiškesni tyrimai. Vienas jų – slankstelių trabekulinio indek­so nustatymas, kol kas atliekamas tik Nacionalinia­me osteoporozės centre. Šis indeksas, be KMT, dar parodo, kiek akytas yra kaulas, leidžia dar tiksliau, giliau įvertinti kaulų kokybę. Būna atvejų, kai KMT dar nėra labai mažas, tačiau trabekulinis indeksas jau smarkiai sumažėjęs, todėl yra didesnė lūžių rizika ir pacientui jau būtina skirti gydymą. Pasaulyje po truputį diegiami periferiniai didelės raiškos kompiuterinės tomografijos metodai. Lietu­voje jie dar nėra atliekami. Siekiant nustatyti kaulų kokybę, taikomos kaulo biopsijos, tačiau kasdienėje praktikoje tai dar nėra naudojama.

Osteoporozės gydymo galimybės ir perspek­tyvos Lietuvoje?

Osteoporozė – lėtinė liga, tad ir jos gydymas trun­ka ilgą laiką. Pagrindiniai gydymo tikslai yra išveng­ti kaulų lūžių, stabilizuoti arba padidinti kaulų masę, gydyti kaulų lūžių ir griaučių deformacijų sukeltus simptomus, pagerinti organizmo fizinę būklę. Oste­oporozei gydyti skiriama šių grupių vaistų: kaulinio audinio rezorbciją slopinamųjų (antikatabolinio vei­kimo) vaistų, anabolinio ir mišraus veikimo vaistų. Noriu pažymėti, kad mūsų pacientai turi galimybių gydytis visais pasaulyje pripažintais ir šiai ligai skir­tais vaistais.

Pagrindiniai vaistai išlieka bisfosfonatai. Jų yra įvairių: geriamųjų, kurių reikia vartoti kartą per savai­tę ar per mėnesį, leidžiamųjų į veną (kartą per 3 mė­nesius ar kartą per metus). Jeigu žmogus serga virš­kinimo trakto ligomis, turi skrandžio erozijų ar pan., jam rekomenduojamas gydymas leidžiamaisiais pre­paratais. Mūsų šeimos gydytojai ir gydytojai specia­listai jau turi ilgametę šių vaistų skyrimo patirtį, ge­rai žino jų vartojimo ypatumus, veikimo privalumus ir trūkumus, nepageidaujamą poveikį. Esant nepa­geidaujamų reiškinių arba nepakankamam gydymo efektyvumui, atsižvelgiant į indikacijas ir kontraindi­kacijas, gali būti skiriama kitų vaistų – anabolinio ar mišraus veikimo preparatų. Vienas naujesnių prepa­ratų – denozumabas (RANK ligandų inhibitorius) – leidžiamas kartą per pusę metų po oda. Jis yra veiks­mingas ir dažniausiai gerai toleruojamas. Taigi rink­tis gydytojai tikrai turi iš ko.

Šiuo metu vykdomi klinikiniai tyrimai, todėl ti­kimės, kad netolimoje ateityje ir mus pasieks dar pa­žangesni vaistai. Vienas jų – romosozumabas. Vaisto veikimas grindžiamas antikūnų poveikiu prieš kaulų atkūrimą stabdantį sklerostiną. Vartojant romosozu­mabo, silpnėja sklerostino poveikis, skatinama kau­lų gamyba, kokybiško kaulo atkūrimas. Romosozu­mabas švirkščiamas po oda kartą per mėnesį. Pirmi­niai šio vaisto poveikio tyrimo duomenys rodo, kad jis labai veiksmingai gerina kaulų kokybę. Yra tiriami ir kiti pažangūs vaistai, pavyzdžiui, odanakatibas, su kuriuo taip pat atliekami klinikiniai tyrimai.

Osteoporozei gydyti skirti vaistai, kaip ir visi kiti, gali sukelti nepageidaujamų reiškinių. Tokiu atveju vaistus reikėtų keisti. Pacientai dažnai mano, kad vaistų pakanka vartoti 2–3 mėnesius. Tačiau taip nėra. Gydymas turėtų trukti ne mažiau kaip 3 metus. Be rimtos priežasties vaistų keisti nereikėtų, juolab kad ir jų veiksmingumas pasireiškia ne iš karto, ne po savaitės ar mėnesio. Per pirmą pusmetį įvykęs osteoporozinis lūžis net nėra laikomas neefekty­vaus gydymo rezultatas, nes vaisto veiksmingumas dar nebūna pasiektas. Gydymą reikėtų koreguoti tik tuo atveju, jeigu pasireiškia nepageidaujamų reiški­nių arba po metų gydymo, ištyrus KMT, nustatoma, kad jis sumažėjo daugiau nei 5 proc. Tokiu atveju gydymas laikomas neveiksmingu. Sėkmingo gydy­mo atveju, t. y. jeigu KMT padidėjo, liko nepakitęs arba sumažėjo ne daugiau kaip 3–4 proc., tęsiamas paskirtas gydymas. Į visa tai šeimos gydytojai turė­tų atsižvelgti ir nekeisti vaistų be reikalo, vien pa­cientui paprašius. Gydymas ilgas, trunka 3–5 me­tus, tad ir gydytojui, ir pačiam ligoniui yra įdomu jau anksčiau sužinoti, koks yra vaisto poveikis. To­dėl rekomenduojama, nors tai ir neturi įtakos gydy­mui kompensuojamaisiais vaistais, po vienų gydy­mo metų pakartotinai atlikti KMT tyrimą. Jo rezul­tatai ir pacientui, ir gydytojui padėtų orientuotis, ar gydymas efektyvus.

Osteoporozė – tai liga, kuri reikalauja iš gydy­tojo daug laiko, nes reikia išklausyti paciento šei­mos anamnezę, išsiaiškinti jo nusiskundimus, įver­tinti rizikos veiksnius, paskirti tyrimus. Osteopo­rozę diagnozuoti ir pradėti gydyti gali šeimos gy­dytojas. Tai nėra liga, dėl kurios būtina specialisto konsultacija. Specialisto konsultacija yra būtina, kai pacientui įtariama ar nustatoma antrinė osteoporo­zė, tačiau tokių pacientų yra tik apie 20 proc. Todėl šeimos gydytojai turėtų žinoti ir įvertinti priežastis, kurios galėtų rodyti, kad osteoporozė yra antrinė. Tai reumatinės, endokrininės ir kaulų metabolinės ligos (pvz., mielominė liga), t. y. visos ligos, kurios smarkiai sutrikdo kaulų struktūrą. Todėl prieš pa­skirdamas vaistų nuo osteoporozės, šeimos gydy­tojai turėtų įvertinti bendrąjį kraujo tyrimą, balty­mų frakcijas, kalcio kiekį kraujyje ir kitus tyrimus, kad galėtų atmesti prieskydinių liaukų ligą ar hipo­gonadizmą, įsitikinti, kad pacientas neserga inkstų ligomis ar reumatoidiniu artritu.

Su kokiomis problemomis susiduriama gydant sergančiuosius osteoporoze?

Gydymo problemos susijusios ne su medikamen­tais, o su tuo, kad Lietuva smarkiai atsilieka nuo pa­saulio pagal gydomų pacientų skaičių. PSO darbo grupė nustatė, kad Lietuvoje nuo osteoporozės gy­domi tik apie 5 proc. žmonių, kuriems reikėtų tokio gydymo. Pagal gydomų pacientų skaičių mūsų ša­lis iš 27 ES šalių yra priešpaskutinėje vietoje. Todėl reikia stengtis tuos žmones atrinkti, šviesti apie ligą ir jos gydymo galimybes, kalbėti apie rizikos veiks­nius, apie profilaktikos priemones, pavyzdžiui, apie kalcio ir vitamino D vartojimą. Taigi, nors sveikatos paslaugų organizatoriai (SAM) ir nepripažįsta oste­oporozės masto ir problemos, apie ją reikia žinoti, ir, atsižvelgiant į ligų skaičių, lūžių dažnį bei išlaidų dydį, būtina stengtis užbėgti už akių ligai ir net pir­majam lūžiui, o tam svarbu laiku nustatyti didelės ri­zikos pacientus.

Kokia ligos profilaktika? Nemažai rizikos veiksnių yra nepriklausomi – amžius, lytis, ligos, kt. Ką tokiems žmonėms turėtų patarti šeimos gydytojas?

Visų pirma, reikėtų pašalinti ar sumažinti valdo­mus rizikos veiksnius – rūkymą ir sėdimąjį gyveni­mo būdą, piktnaudžiavimą alkoholiu, stengtis laikytis sveikos gyvensenos ir racionalios mitybos principų. Taip pat svarbu žinoti, kad siekiant išvengti ligos, visi žmonės turėtų gauti pakankamą kalcio dozę. Vyres­niems kaip 50 metų žmonėms paros norma yra apie 1 200 mg. Ją turėtume gauti su maistu ir papildais, nes kalcis organizme negaminamas, bet kasdien kažkiek jo pašalinama su prakaitu, šlapimu ir išmatomis. No­riu pažymėti, kad negalima visiems aklai skirti vieno­dą dozę kalcio papildų – juk žmonių mitybos įpročiai nėra vienodi. Vieni galbūt visai nevalgo ne tik pieno produktų, bet ir riešutų ar ankštinių daržovių, kuriuo­se gausu kalcio, kiti priešingai – šių maisto produk­tų valgo daug. Taigi vieniems galbūt pakaks papildo­mai vartoti 500 mg kalcio, o kitiems galbūt reikia ir 1 000 mg per dieną. Tad šeimos gydytojai turėtų prieš patariant vartoti kalcio papildų išsiaiškinti pacientų mitybos ypatumus. Ypač tai svarbu, jeigu žmogui jau paskirtas gydymas nuo osteoporozės.

Kita aktuali problema – vitaminas D, jo reikšmė vystantis įvairiausios ligoms – tiek onkologinėms, tiek kraujagyslių – labai didelė. Vitaminas D gerina kalcio pasisavinimą kauluose. Be to, įrodyta, kad jo trūkumas sutrikdo žmogaus pusiausvyrą, paveikia motoriką, o tai gali prisidėti prie judesių sutrikimų ir griuvimų rizikos, o tai didina osteoporozinių lūžių ri­ziką. Žinoma, kad mūsų šalies geografinėje platumoje visi gauname nepakankamai ultravioletinių spindulių, kurie skatina natūralaus vitamino D gamybą organiz­me. Ypač dažnai šio vitamino stoka nustatoma senyvo amžiaus žmonėms. Išspręsti šį klausimą nėra sudė­tinga, nes jau daugelis šalies medicinos įstaigų atlie­ka vitamino D kraujyje koncentracijos tyrimą. Pagal tyrimo rezultatus turėtų būti sprendžiama, ar reikia ir kiek reikia papildomai vartoti vitamino D. Jo paros norma yra 800–1 000 TV, tiek reikia gauti kasdien kartu su 1 200 mg kalcio. Gaudami 1 200 mg kalcio ir 800–1 000 TV vitamino D palaikysime gerą kaulų būklę. Tačiau, jeigu vitamino D trūksta, 800 TV jau nepakaks, toks kiekis nepadės padidinti jo koncentra­cijos kraujyje iki normos, t. y. 75 nmol/l arba 30 ng/ ml. Šiai vitamino D koncentracijai kraujyje pasiek­ti, kai jau nustatytas jo trūkumas, reikia didesnių do­zių, kurias nustato gydytojas (saugi maksimali dozė yra 2 000 TV per parą). Todėl vitamino D vaidmuo gydant osteoporozę ar užbėgant ligai už akių išlieka labai svarbus. Vi­tamino D preparatų pasirinkimas didelis, gaminami jo aliejinės, vandeninės, spiritinės, tablečių formos.

Neseniai grįžote iš JAV vykusios Amerikos kaulų tyrimų draugijos (ASBMR) konferencijos. Mūsų šalies mokslininkai joje taip pat pristatė ty­rimų rezultatus. Prašome juos pakomentuoti pla­čiau: kokias naujienas pristatėte ir kokių naujų žinių pasisėmėte?

Lietuvos mokslininkai pristatė du pranešimus: vienas skirtas kaulų kokybės tyrimams, kitas – apie genų, lemiančių osteoporozės vystymąsi, paiešką. Kaip jau minėjau, mokslas siekia įdiegti tokius dia­gnostinius tyrimus, kurie leistų kokybiškiau įvertin­ti kaulų būklę. Todėl ieškoma naujų žymenų ir tyri­mo metodų, kuriais galėtume giliau, išsamiau ver­tinti kaulų kokybę. Kartu su Vilniaus universiteto ir Vilniaus Gedimino technikos universiteto moksli­ninkais šiuo metu vykdome kaulų kokybės tyrimus taikydami finite element modelį, ieškome naujų jos įvertinimo metodų ir pradinius rezultatus pateikėme minėtoje konferencijoje. Vykdydami genetinius tyri­mus kartu su Baltarusijos Mokslų akademijos Gene­tikos ir citologijos instituto mokslininkais, lyginame Lietuvos ir Baltarusijos žmonių populiacijas. Mūsų atliekami darbai siekia išsiaiškinti, kiek vitamino D receptoriaus genas susijęs su osteoporoze mūsų ir kaimyninėje šalyse.

Konferencijoje buvo dalijamasi patirtimi apie os­teoporozės ir kitų metabolinių kaulų ligų diagnosti­kos bei gydymo ypatumus, vaistų efektyvumą, nau­jus kaulo mechaninių savybių tyrimo metodus. Ne­mažai dėmesio buvo skirta minėto kaulo trabekuli­nio indekso taikymo galimybėms, senatviniam tra­pumo sindromui.

Dėkojame už pokalbį.

Kalbėjosi Natalija Voronaja

Šaltinis: "Internistas"