Dažnai ne tik šeimos gydytojams, bet ir specialistams kyla klausimas, ar visus asmenis, kuriems nustatytas mažas kaulų mineralų tankis, reikia tuoj pat gydyti, taip pat – kuo gydyti. Ar, pasireiškiant osteopenijai, yra tokia pati tikimybė patirti lūžį kaip ir sergant osteoporoze, kaip nustatyti, kuriems ligoniams lūžio tikimybė yra labai didelė? Prisiminkime, kokia osteoporozės kilmė ir klasifikacija. Straipsnis padės šeimos gydytojams atkreipti dėmesį į svarbiausius pacientų – tiek vyrų, tiek ir moterų – rizikos veiksnius, itin glaustai, konkrečiai sužinoti naujausias osteoporozės gydymo tendencijas.
Visiems pacientams, sergantiems osteoporoze, turi būti taikoma vienoda diagnozės nustatymo taktika, nesvarbu, buvo ar nebuvo trapiųjų kaulų lūžių. Tačiau klinikinių ir biologinių tyrimų spektras priklausys nuo ligos sunkumo, amžiaus, kada pasireiškė liga, tarpsnio ir nuo to, ar buvo stuburo slankstelių lūžių. Osteoporozė – tai sisteminė griaučių liga, kuri pasižymi padidėjusiu kaulų trapumu ir polinkiu lūžti.
Kitaip tariant, tai kaulų tankio sumažėjimas. Osteoporozė nustatoma, kai kaulų mineralinis tankis sumažėja iki tokio lygio, kai nedidelis spaudimas sukelia kaulų lūžį. Vienų žmonių medžiagų apykaita kauliniame audinyje vyksta labai greitai, kitų – lėtai, tačiau galiausiai įsivyrauja kaulinio audinio irimo procesas.
Osteoporozės klasifikacija
Osteoporozė pagal etiologiją skirstoma į pirminę ir antrinę.
Pirminė osteoporozė
Pirminė osteoporozė būna dviejų tipų:
- I tipo, arba greitos kaulinio audinio apykaitos, osteoporozė nustatoma 5–20 proc. 50–75 metų amžiaus moterų. Staiga sumažėjus estrogenų koncentracijai po menopauzės, iš kaulinio audinio per trumpą laiką pasišalina kalcis. Tai nulemia kompresinius stuburo slankstelių, šlaunikaulio, riešo, dilbių lūžius. Moterims rizika sirgti I tipo osteoporoze yra didesnė nei vyrams.
- II tipo arba lėtos kaulinio audinio apykaitos osteoporozė (kitaip dar vadinama senatvine) išsivysto sutrikus pusiausvyrai tarp kaulinio audinio susidarymo ir irimo procesų, kai įsivyrauja irimo procesas. Metams bėgant šie pakitimai įvyksta kiekvieno žmogaus organizme, tačiau būna skirtingi. II tipo osteoporoze serga vyrai ir moterys, pirmiausia įvyksta apatinių galūnių ir stuburo lūžiai. Vyresnio amžiaus moterys gali sirgti I ir II tipo osteoporoze.
Svarbiausias veiksnys, padedantis nustatyti osteoporozės tipą, yra griaučiuose likęs kalcio kiekis, kuris padeda įvertinti galimą kaulų lūžių riziką. Esant labai dideliam kaulų mineraliniam tankiui (KMT), kalcio netekimas nepasieks tokio lygio, kad pasireikštų osteoporozė, tuo tarpu esant mažam KMT net santykinai nedidelis kalcio kiekio netekimas gali paskatinti osteoporozės išsivystymą.
Antrinė osteoporozė
Antrinę osteoporozę sukelia įvairios priežastys: hormonų pusiausvyros sutrikimai, įvairios ligos ir vaistai.
Osteoporozės išsivystymo ir progresavimo veiksniai
Lytinių hormonų vaidmuo
Lytiniai hormonai, reguliuodami osteoklastų (kaulų ardytojų) ir osteoblastų (kaulų statytojų) sintezę ir jų gyvavimo trukmę, lemia abiejų lyčių osteoporozės vystymąsi. Estradiolis – aktyviausias moterų lytinis hormonas, kuris vaidina svarbiausią vaidmenį osteoporozės išsivystyme, kiti 2 estrogenai – estronas ir estriolis – mažiau reikšmingi. Daugiausia estrogenų gaminama kiaušidėse, tačiau jie taip pat sintetinami kituose audiniuose – riebaliniame audinyje, odoje, raumenyse. Po menopauzės nedidelis kiekis estrogenų dar gaminamas periferiniame riebaliniame audinyje. Kiaušidėse sintetinamas testosteronas, kuris virsta estradioliu. Estrogenai slopina kaulinio audinio rezorbciją, reguliuodami osteoklastų gyvavimo trukmę. Manoma, kad jie palaiko normalią vitamino D (vit. D) koncentraciją, o šis vitaminas pasižymi apsauginiu poveikiu kaulams.
Svarbiausias vyrų lytinis hormonas yra testosteronas, kuris gaminamas sėklidėse. Kiti androgenai sintezuojami antinksčiuose. Androgenai verčiami estrogenais įvairiuose audiniuose, taip pat ir kauluose. Tyrimai parodė, kad vyrų organizme testos- teronas lygiai kaip ir estrogenai užtikrina tinkamą kaulinio audinio funkcionavimą.
Vitamino D ir paratiroidinio hormone pusiausvyros sutrikimai
Manoma, vit. D koncentracijos sumažėjimas ir PTH kiekio padidėjimas nulemia šlaunikaulio lūžiusb moterims po menopauzės. Sumažėjus vit. D koncentracijai, pablogėja kalcio absorbcija, tai nulemia PTH koncentracijos padidėjimą. PTH gaminamas prieskydinėse liaukose. Jos vaidina svarbiausią vaidmenį reguliuojant kalcio koncentraciją kraujyje. Sumažėjus kalcio koncentracijai, pasigamina daugiau PTH, kuris padidina kalcio koncentraciją kraujyje. Nuolat padidėjusi PTH koncentracija skatina kaulo rezorbciją (kaulinio audinio netekimą).
Ligos ir būklės
Osteoporozę nulemia tokios ligos ir būklės, kaip alkoholizmas, neišnešiotumas, cukrinis diabetas, hipertiroidizmas, hiperparatiroidizmas, epilepsija, lėtinės kepenų ir inkstų ligos, reumatoidinis artritas, leukemija, limfoma, virškinamojo trakto ligos, nervinė anoreksija, vit. D stoka, hipogonadizmas, retos genetinės ligos (Marfano ir Ehlers–Danlos sindromas).
Osteoporozės rizikos veiksniai
Lytis
80 proc. sergančiųjų osteoporoze sudaro moterys. Vyrų KMT yra didesnis nei moterų, kalcio netekimo procesas vyksta lėčiau, todėl jiems rizika susirgti osteoporoze daug mažesnė. Nepaisant to, sulaukus 50 metų, kaulinė masė nyksta daug greičiau nei buvo manyta anksčiau.
Etninė priklausomybė
Palyginti didesnė rizika susirgti osteoporoze yra kaukazietėms (-čiams) ir azijietėms (-čiams). Šia liga dažniau suserga smulkaus sudėjimo moterys.
Specifiniai moterų rizikos veiksniai
Estrogenų stoka – svarbiausias moterų osteoporozės rizikos veiksnys. Estrogenų trūkumo priežastys:
- Menopauzė. Pirmuosius penkerius metus po menopauzės kaulų lūžių rizika sparčiai didėja. Dažniausiai lūžta riešo kaulai ar stuburo slanksteliai, rečiau – šlaunikaulis. Tai didina sunkios osteoporozės ir šlaunikaulio lūžių riziką ateityje.
- Chirurginis kiaušidžių pašalinimas.
- Mėnesinių nebuvimas ≥3 mėn.
- Negimdžiusios moterys.
- Nėštumas ir žindymas nelaikomi osteoporozės rizikos veiksniais. Žindymo metu padidėja kaulinės masės netekimo rizika, tačiau, nustojus žindyti, kaulinio audinio formavimasis atsinaujina.
- Sportuojančioms jaunoms moterims būdingi 3 rizikos veiksniai, kurie sudaro vadinamąją sportininkės triadą: osteoporozė, amenorėja (nereguliarios mėnesinės ar jų nebuvimas) ir valgymo sutrikimai (nervinė anoreksija, rečiau – bulimija).
Specifiniai vyrų rizikos veiksniai
Hormoniniai sutrikimai, tarp jų testosterono ir estrogenų trūkumas, kuris pasireiškia vyresnio amžiaus
vyrams. Kitos būklės ir ligos:
- Priešinės liaukos vėžio gydymas
- Chirurginis sėklidžių pašalinimas
- Parotitas
- Hipogonadizmas
Bendrieji rizikos veiksniai
- Mityba. Kalcio ir vit. D stoka yra svarbūs osteoporozės rizikos veiksniai.
- Nejudrumas.
- Mažas kūno svoris.
- Saulės šviesos trūkumas. Veikiant saulės spinduliams, odoje fotocheminės reakcijos metu pasigamina vit. D. Vasarą – kaulinio audinio formavimosi pikas, žiemą suaktyvėja kaulų irimo procesas. Pagyvenę žmonės, siekdami išvengti odos vėžio, mažai būna saulėje, todėl jiems gali trūkti vit. D.
- Rūkymas. Rūkančioms moterims, ypač pomenopauzės laikotarpiu, rizika patirti stuburo ir šlaunikaulio lūžius daug didesnė, palyginti su nerūkančiomis. Rūkančių vyrų KMT yra mažesnis.
- Diabetas. Sergant šia liga pasikeičia kaulinio audinio struktūra: sergant 2 tipo diabetu KMT padidėja, sergant 1 tipo diabetu – sumažėja, abiem atvejais osteoporozės rizika padidėja.
Klinikiniai simptomai
Dažniausiai osteoporozės eiga būna besimptomė. Paprastai pirmieji simptomai pasireiškia įvykus stuburo slankstelių, šlaunikaulio, dilbio ar kitų kaulų lūžiams. Lūžius dažniausiai sukelia lengva trauma, pvz. pasilenkus, pakėlus ką nors, šokinėjant. Ligai progresuojant, atsiranda skausmai, silpnumas.
Ankstyvi stuburo kompresiniai lūžiai ilgą laiką gali likti nediagnozuoti, tačiau, netekę daug kalcio, stuburo slanksteliai suplokštėja, palaipsniui vystosi kifozė, vadinamoji „našlės kupra“, skausmai lydi retai, tačiau ūgis gali sumažėti net 15 cm.
Profilaktinė osteoporozės patikra
Rizikos grupių atranka
Įrodyta, kad profilaktinė osteoporozės patikra padeda išvengti lūžių. Ekspertų nuomone, KMT turi būti tikrinamas žemiau išvardytoms žmonių grupėms:
- Visoms moterims, vyresnėms nei 65 metų amžiaus.
- Visoms moterims, jaunesnėms nei 65 metų amžiaus, jei yra rizikos veiksnių (smulkus kūno sudėjimas, osteoporoze serga (-o) šeimos nariai, kortikosteroidų vartojimas, sunkios lėtinės ligos/būklės – hipertiroidizmas, ankstyva menopauzė).
- Visiems vyresniems vyrams ir moterims, patyrusiems lūžius.
Diagnostika
Standartinis KMT matavimas atliekamas dvigubos energijos rentgeno absorbciometrijos (DEXA) metodu. Tai paprastas, neskausmingas ir greitai (2–4 min.) atliekamas tyrimas. T lygmuo – tai tiriamojo asmens KMT nuokrypis, apskaičiuotas standartinių nuokrypių skaičiumi nuo maksimalaus jaunų sveikų tos pačios lyties asmenų kaulų tankio vidurkio. Z lygmuo yra KMT nuokrypis, apskaičiuotas standartinių nuokrypių skaičiumi nuo to paties amžiaus ir lyties asmenų KMT vidurkio. KMT yra normalus, kai T lygmuo yra nuo +1 iki -1, lūžių rizika mažesnė nei 20 proc. Kai T lygmuo svyruoja tarp -1 ir -2,5, nustatoma osteopenija, tuomet lūžių rizika siekia 20–50 proc. Kai T lygmuo mažesnis nei -2,5, diagnozuojama osteoporozė, lūžių rizika didesnė nei 60 proc.
Apskritai visos absorbciometrinės technologijos yra labai specifiškos, tačiau mažai jautrios, todėl labia sudėtinga nuspręsti, kada rizika yra didelė. Atlikus didelius atrankinių populiacijos grupių perspektyviuosius tyrimus nustatyta, kad lūžių rizika didėja mažėjant kaulų mineralų tankiui nuo 1,5 iki 3,0. Vis dėlto osteoporozė – sisteminė organizmo liga, kuriai diagnozuoti ir veiksmingai gydyti nepakanka tik išmatuoti KMT. Būtinas kruopštus ligonio ištyrimas, tyrimai, leidžiantys atmesti antrines osteoporozes, rizikos veiksnių patirti lūžį įvertinimas, supratimas apie gydymo efektyvumą.
Kiti dažniausiai atliekami tyrimai, padedantys nustatyti kaulų masės mažėjimo priežastis, yra tokie: kaulinio audinio apykaitos biocheminių žymenų, serumo prieskydinių liaukų hormono, serumo vitamino D matavimai, serumo ir šlapimo baltymų elektroforezė, kalcio kiekio matavimas nevalgius paros šlapime, laisvo kortizolio kiekio šlapime nustatymas, skydliaukės funkciją rodantys testai bei klubakaulio biopsija.
Vyrams tikslinga išmatuoti laisvo testosterono, gonadotropino ir prolaktino kiekį. Klinikinė patirtis kartais rodo, kad daliai pacientų, kuriems nustatyta pirminė osteoporozė, vėliau randamos ir antrinės priežastys, pvz., hiperparatirozė arba hipertiroidizmas, vėlyvas įgimto trapių kaulų sindromo (osteogenesis imperfecta) pasireiškimas, osteomaliacija.
Jungtinėje Karalystėje, Šefilde, esantis Metabolinių kaulų ligų bendradarbiavimo centras (angl. Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases) išplėtojo algoritmus, kuriuose nustatė klinikinių lūžių rizikos faktorių klinikinę vertę atliekant kaulų mineralų tankio tyrimą, ar be jo. FRAX™ (http:// www.shef.ac.uk/FRAX) apskaičiuoja dešimties metų laikotarpiu galimų šlaunikaulio lūžių ar pagrindinių osteoporozinių lūžių galimybę.
Žurnalas “Gydymo menas”