Pagalba viduriuojantiems

Viduriavimas, arba diarėja (diarrhea), yra vienas pagrindinių virškinimo trakto ligų simptomų, literatūroje turintis daugybę apibrėžimų. Vienas dažniau pasitaikančių – tai padažnėjęs tuštinimasis skystomis vandeningomis išmatomis 4 ar daugiau kartų per dieną, kai jų bendras kiekis viršija 200 g per parą [1], o vienas visapusiškiausių – tai pasikeitęs tuštinimosi pobūdis, kai išmatos tampa nenormaliai skystos ir (ar) gausios, dažniausiai didėjant ir tuštinimosi dažnumui [2]. Vakarų Europoje ir JAV suaugusiam žmogui vidutiniškai tenka 1 viduriavimo epizodas per metus [1]. Jaunesniems nei 5 metų vaikams ši problema dar aktualesnė – iš viso per metus jie patiria daugiau nei 1 mlrd. viduriavimo epizodų, daugiau nei 1 mln. miršta (ypač besivystančiose šalyse). Šie skaičiai rodo, kad problema iš tiesų rimta, todėl svarbu imtis visų galimų priemonių jai pažaboti.

 

Viduriavimo etiologiniai veiksniai

Viduriavimo etiologiniai veiksniai yra labai įvairūs. Besivystančių šalių vaikams viduriavimą dažniau sukelia žarnyno bakterijos, parazitai, rečiau – virusai. JAV ligų kontrolės ir prevencijos centro (angl. Centers for Disease Control and Prevention, CDC) duomenimis, 13 proc. JAV gyventojų (apie 37,4 mln.), gyvenančių 9 valstijose, ūminį viduriavimą sukėlė 9 enteropatogenai. 2002 m. dažniausiai viduriavimą sukėlė Salmonella (16,1 iš 100 tūkst. gyventojų), Campylobacter (13,4 iš 100 tūkst.), Shigella (10,3 iš 100 tūkst.), Escherichia coli 0157:H7 (1,7 iš 100 tūkst.) ir Cryptosporidium (1,4 iš 100 tūkst.); Vibrio, Yersinia, Listeria ir Cyclospora viduriavimą sukėlė maždaug 1 iš 100 tūkst. gyventojų (6). Taip pat nustatyta Clostridium difficile, Giardia, rotavirusas bei Entamoeba histolytica ir sukėlėjai, kurie įprastai laboratorijose netiriami: E. coli, toksiną gaminanti Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus ir norovirusai. Viduriavimą gali sukelti ir maistas (pienas ir jo produktai, braškės, kiaušiniai, šokoladas, nevirti, nekokybiški maisto produktai ar nevirintas vanduo), kelionės (nuvykus į endeminio paplitimo šalį, galima užsikrėsti įvairia infekcija, parazitais), stresas, vaistų vartojimas (ypač antibiotikų, nes jie pažeidžia normalią žarnyno mikroflorą). Kartais viduriuoti pradedama po gausaus alkoholio vartojimo ir po beveik visų virškinimo trakto organų operacijų (pvz., po skrandžio rezekcijos). Siekiant išsiaiškinti viduriavimą sukėlusią priežastį, svarbu surinkti detalią anamnezę (infekcinio viduriavimo įtarimą sustiprins, jei ligonio aplinkoje buvo ar yra kitų viduriuojančių asmenų). Pagal patofiziologinį mechanizmą viduriavimas dažniausiai klasifikuojamas į osmosinį, sekrecinį, eksudacinį ir malabsorbcinį. Osmosinis viduriavimas pasireiškia pavartojus blogai besirezorbuojančių medžiagų: angliavandenių, daugiavalenčių jonų, alkoholio, sintetinių medžiagų (laktuliozės, polietilenglikolio), sutrikus vandens rezorbcijai. Sekrecinis viduriavimas patofiziologiškai susijęs su padidėjusia anijonų (chloridų ar bokarbonatų) sekrecija arba sutrikusia natrio rezorbcija.

Dažniausiai sekrecinį viduriavimą sukelia įvairios infekcijos (enterotoksinai). Eksudacinis (uždegimo) viduriavimas įvyksta dėl žarnyno gleivinės uždegimo sukeltų pokyčių. Šį procesą lemia tiesioginė mikroorganizmų invazija ir imuniniai procesai. Malabsorbcinį viduriavimą sukelia sumažėjusi maisto absorbcija.Priežastys gali būti įvairios: vienos susijusios su sutrikusiu maisto medžiagų virškinimu (kasos fermentų nepakankamumas, tulžies rūgščių trūkumas), kitos – pačiu absorbcijos procesu (difuzinis plonosios žarnos gleivinės pažeidimas, sutrikęs limfos nutekėjimas, anatominiai žarnų defektai). Pagal viduriavimo trukmę skiriamas ūminis ir lėtinis viduriavimas. Ūminis viduriavimas įvairiuose literatūros šaltiniuose apibrėžiamas įvairiai – trunkantis iki 2 [1], 4 ar 6 [2] savaičių. Remiantis Amerikos gastroenterologų asociacijos duomenimis, viduriavimas iki 4 savaičių laikomas ūminiu [2]. Viduriavimo skyrimas į ūminį ir lėtinį svarbus dėl tolesnės tyrimo taktikos ir galimų viduriavimą sukėlusių priežasčių nustatymo. Ūminis, ypač besitęsiantis, viduriavimas, yra viena dažnesnių (kai kuriuose literatūros šaltiniuose apibūdinama kaip viena dažniausių [1, 2, 3]) sergamumo, stacionarinio gydymo ir mirtingumo priežasčių pasaulyje.

Pagalba ir gydymas viduriuojant

Ūminiam viduriavimui gydyti vartojamiems vaistams keliami keli reikalavimai: greitai grąžinti žmogų į normalų kasdienį gyvenimą, sutrumpinti viduriavimo trukmę sukeliant kuo mažiau nepageidaujamų reiškinių. Pagalba ir gydymas viduriuojant:

„. Geriamoji ir intraveninė rehidratacija.

„. Opiatų analogai.

„. Lengvos keliautojų diarėjos atveju viduriavimą slopinantys vaistai (loperamidas ar bismuto subsacilatas) vieni ar su antibakteriniais preparatais.

„. Absorbentai, neleidžiantys toksinams tvirtintis prie žarnyno gleivinės ir ją pažeisti.

„. Uždegimo kilmės viduriavimo atvejais – antibakterinė terapija, kuri dažnai pradedama taikyti empiriškai, nesulaukus išmatų pasėlio rezultato (Salmonella, Shigella – ciprofloksacinas 500 mg 2 k./d. (3 dienas), rezerviniai vaistai – trimetoprimas/sulfametoksozolis 160/800 mg 2 k./d. (3 dienas), ceftriaksonas. Cl. difficile – metronidazolis 250–500 mg 4 k./d. 10–14 dienų, rezervinis antibiotikas – vankomicinas. Keliautojų diarėja – ciprofloksacinas. Viduriavimo gydymas pradedamas nuo rehidratacijos ir mitybos korekcijos. Ligonis gurkšniais kas 2–3 min. girdomas tirpalu, pagamintu iš vandens ir PSO rekomenduojamų šios sudėties miltelių (vienam litrui vandens):

„. natrio chlorido – 3,5 g;

„. natrio hidrokarbonato – 2,5 g;

„. kalio chlorido – 1,5 g;

„. gliukozės – 20,0 g.

Tirpalo kiekis priklauso nuo to, kiek netekta skysčių. Tik pradėjusiam viduriuoti ligoniui patariama išgerti 1–1,5 l tirpalo per parą, o jau esant pirmiesiems dehidratacijos požymiams – 1,5–3 l per parą [4]. Simptominiam ūminio viduriavimo gydymui suaugusiesiems ir vaikams gali būti skiriamas racekadotrilio preparatas, kuris hidrolizuojamas iki aktyvaus metabolito tiorfano. Šis yra enkefalinazės, ląstelių membranos peptidazės fermento, esančio įvairiuose audiniuose, ypač plonųjų žarnų epitelio audiniuose, inhibitorius. Peptidazės fermentas dalyvauja tiek virškinant egzogeninius peptidus, tiek skaidant endogeninius, pvz., enkefalinus. Racekadotrilis apsaugo enkefalinus nuo skaldymo ir taip pailgina jų veikimą ties enkefalinerginėmis sinapsėmis plonosiose žarnose bei slopina sekreto išsiskyrimą. Racekadotrilis yra gryna sekreto išsiskyrimą žarnyne slopinanti veiklioji medžiaga. Ji žarnyne mažina vandens ir elektrolitų hipersekreciją, kurią sukelia choleros toksinai arba uždegimas, bet neturi poveikio bazinei sekreto išsiskyrimo veiklai. Racekadotrilis pasižymi greitu antidiarėjiniu poveikiu ir nekeičia turinio slinkimo žarnynu trukmės. Dviejuose klinikiniuose tyrimuose, kuriuose dalyvavo vaikai, buvo vertinamas racekadotrilio veiksmingumas mažinant išmatų kiekį, lyginant su placebo grupe. Nustatyta, kad racekadotrolio grupėje išmatų masė per pirmas 48 valandas sumažėjo 40 proc. ir 46 proc. Be to, pastebėtas reikšmingas viduriavimo trukmės ir rehidratacijos poreikio sumažėjimas (1 pav.). Atlikta metaanalizė 9 klinikinių atsitiktinių imčių tyrimų, kuriuose lygintas racekadotrilis su placebu ir papildomai su geriamuoju rehidrataciniu tirpalu. Tyrimuose dalyvavo 1384 berniukų ir mergaičių, sirgusių ūminiu įvairaus sunkumo viduriavimu, gydytų ligoninėse arba ambulatoriškai. Vidutinis tiriamųjų amžius – 12 mėnesių (tarpkvartilinis plotis – nuo 6 iki 39 mėnesių). 714 pacientų buvo jaunesni nei 1 metų, o 670 – vyresni nei 1 metų amžiaus. Vidutinis kūno svoris – nuo 7,4 kg iki 12,2 kg visuose tyrimuose. Bendra vidutinė viduriavimo trukmė po įtraukimo į tyrimą – 2,81 dienos placebo grupėje, 1,75 dienos racekadotrilio grupėje. Lyginant su placebu, pasveikusių pacientų dalis buvo didesnė racekadotrilio grupėje (rizikos santykis (RS) – 2,04; 95 proc. PI 1,85–2,32; p <0,001). Labai panašūs rezultatai nustatyti kūdikiams (<1 metų amžiaus) (RS – 2,01; 95 proc. PI 1,71–2,36; p <0,001) ir mažiems vaikams (>1 metų amžiaus) (RS – 2,16; 95 proc. PI 1,83–2,57; p <0,001) (2 pav.). Racekadotrilio preparatas (pvz., Hidrasec) vartojamas kartu su dideliu kiekiu skysčių, laikantis įprastinės tokiu atveju dietos, kai vien tik šių priemonių nepakanka veiksmingai reguliuoti viduriavimo ir neįmanomas įprastinis gydymas. Jei įprastai gydyti įmanoma, racekadotrilio galima skirti papildomai. Rekomenduojama paros dozė priklauso nuo vaiko svorio: 1,5 mg/kg dozė (1–2 paketėliai)

tris kartus per parą vienodais laiko tarpais. Suaugusiesiems įprastinė dozė – po vieną kapsulę tris kartus per parą. Kapsulę reikia nuryti užsigeriant stikline vandens.Vaistą rekomenduojama vartoti prieš valgį, tačiau gydymo pradžioje vieną Hidrasec kapsulę galima suvartoti bet kuriuo paros metu.

 

Apibendrinimas

Keli reikalavimai vaistams ūminiam viduriavimui gydyti: greitai grąžinti pacientą į normalų kasdienį gyvenimą, sutrumpinti viduriavimo trukmę ir apsaugoti nuo tolesnių viduriavimo komplikacijų. Hidrasec yra naujos klasės vaistas, enkefalinazės inhibitorius, veikiantis viduriavimo priežastį – Hidrasec normalizuoja padidėjusią sekreciją sekreciją, sustabdo vandens ir elektrolitų netekimą.

Parengė gyd. R. Jasiukevičiūtė

Šaltinis "Lietuvos gydytojo žurnalas"