Pakaitinė nikotino terapija: kaip padėti pacientui mesti rūkyti?

Įvadas

Pastaruoju metu tabako suvartojama vis dau­giau. Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis pasaulyje, rūko apie 1,1 mlrd. žmonių (1). 70 proc. rūkalių norėtų mesti rūkyti, tačiau tai pavyksta mažiau nei 5 proc.(2). Šiuo metu Lietuvoje nėra specializuotos tarnybos metantiesiems rūkyti. Ši pareiga dažniausiai priskiriama šeimos gydyto­jams. Jie turi informuoti rūkalius apie galimus me­dikamentus priklausomybei nuo tabako gydyti, taip pat paaiškinti vaistų veikimo mechanizmus, vartoji­mo būdus, nepageidaujamus reiškinius ir kontrain­dikacijas. Įrodyta, kad trumpas gydytojo patarimas, medikamentinis gydymas (pakaitinė terapija nikoti­nu, vareniklinu, bupropionu), individuali ir grupinė kognityvinė elgesio psichoterapija yra veiksmingos pagalbos priemonės, padedančios mesti rūkyti (3).

Visiems pacientams turėtų būti sudaromos in­dividualios rūkymo metimo programos. Jų metu svarbu informuoti pacientą apie medikamentinio gydymo galimybę (1 pav.). Rūkymo metimo pro­gramos paprastai yra ilgos (2–3 mėnesių), todėl reikalingas paciento pakartotinis vertinimas ir pa­laikymas. Kokį gydymo metodą pasirinkti, padeda priklausomybės nuo nikotino testai (pvz., Fagers­tromo (1 lentelė)) ir anamnezės duomenys (pvz., naktinis rūkymas, nesėkmingų bandymų mesti skaičius, didelė anglies monoksido (CO) koncen­tracija iškvepiamame ore).

Tinkamai parinkta pakaitinė nikotino terapija (PNT) padeda sumažinti ar išvengti nikotino absti­nencijos simptomų (pvz., depresinės nuotaikos, ne­migos, padidėjusio dirglumo) (4). Palyginti su įpras­tinėmis cigaretėmis, taikant PNT, gaunamas mažes­nis nikotino kiekis, preparatuose nėra kitų cigaretė­se randamų kenksmingųjų medžiagų (pvz., dervų ir CO). Įrodyta, kad PNT, palyginti su placebu, perpus padidino ilgalaikės abstinencijos dažnį (5). PNT preparatų pavyzdžiai: nikotininis transder­minis pleistras, nikotininė guma, pastilės, inhalia­torius, aerozolis į nosį, poliežuvinės tabletės, juos­telės ir burnos tirpalas.

Nikininiai transderminiai pleistrai

Nikotininiai transderminiai pleistrai yra viena populiariausių PNT priemonių. Pleistrai būna 16 ir 23 24 val. veikimo. Kolkas neįrodyta, kad 24 val. vei­kiantis pleistras būtų efektyvesnis už 16 val. veikian­tį pleistrą. Nikotino pleistrų yra įvairaus stiprumo – nuo 5 mg iki 25 mg. Jei surūkoma daugiau nei 10 cigarečių per dieną, rekomenduojama pradėti nuo 21 mg stiprumo pleistro. Rekomenduojama gydy­mo trukmė yra 8 savaitės. Nėra duomenų, kad skir­tųsi fiksuotų ir palaipsniui mažinamų dozių gydy­mo plano efektyvumas. Nikotininių transderminių pleistrų nepageidau­jami poveikiai yra odos sudirginimas ar deginimas, todėl rekomenduojama kasdien pleistrą klijuoti vis kitoje vietoje. Jie nerekomenduojami asmenims, jau­triems nikotinui ar bet kuriai pleistro sudedamajai daliai, vaikams iki 12 metų.

Nikotininė kramtomoji guma

Esant stipriai priklausomybei nuo nikotino, re­komenduojama 4 mg stiprumo guma, esant silpnai priklausomybei – 2 mg stiprumo. Guma kramtoma tol, kol pajuntamas aštrus pipirinis skonis, tuomet ją reikia nustumti prie žando gleivinės, kad pagerė­tų nikotino absorbcija. Po 1 min. pasibaigus skoniui, gumą reikia kramtyti toliau. Pajutus pipirinį skonį, rekomenduojama ją nustumti į kitą žando gleivinės vietą, taip apsisaugant nuo galimų burnos opų. Vie­ną gumos gabaliuką siūloma kramtyti apie pusę va­landos, užtikrinant optimaliausią nikotino pasisavi­nimą. Kramtomąją gumą rekomenduojama vartoti reguliariai kas valandą, neviršijant 15 gabalėlių per dieną ir ne trumpiau kaip 8 savaites. Dažniausias ne­pageidaujamas poveikis yra burnos deginimas, žag­sėjimas, žandikaulio skausmas ir burnos gleivinės sudirgimas. Atsargiai skirti pacientams, sergantiems stemplės uždegimu ar turintiems skrandžio opų.

PNT deriniai

Kartais pacientui sunku užtikrinti pakankamą ni­kotino kiekį vien tik trumpai veikiančiais PNT pre­paratais (nikotininė kramtomoji guma, nikotininis inhaliatorius, nikotinės pastilės), todėl jas rekomen­duojama vartoti su ilgai veikiančiais PNT prepara­tais (nikotininiu transderminiu pleistru). Taikant PNT vaistų derinį, pacientui sudaromos sąlygos pagal individualų poreikį pačiam reguliuo­ti gaunamo nikotino kiekį, keičiant trumpo veiki­mo preparatų dozes. Tyrimų duomenimis, gydymas vaistų deriniais yra 35 proc. efektyvesnis, nei taikant PNT monoterapiją (6).

PNT derinimas su rūkymu

Ankstesnių tyrimų duomenimis, nikotininio pleistro naudojimas dvi savaites iki pasirinktos me­timo datos pagerina tiek trumpalaikės, tiek ir ilga­laikės abstinencijos tikimybę, palyginti su standar­tiniu gydymu, kai PNT pradedama iš karto nuo pa­sirinktos nerūkymo dienos (7). Taikant šį metodą, pacientui suteikiamas adaptacijos prie gydymo pe­riodas, kurio metu jis gali tęsti rūkymą. Tiesa, dėl galimo trumpalaikio bendrai gaunamo nikotino kie­kio padidėjimo šis metodas yra kontraindikuotinas nėščiosioms.

PNT skyrimas nėščiosioms

Rekomenduojama rūkančią nėščiąją pradėti kon­sultuoti nuo individualių patarimų ir paskatinimų: didinti nėščiosios motyvaciją neberūkyti, lavinti sa­vikontrolės įgūdžius, aptarti kenksmingą rūkymo poveikį nėštumo eigai, vaisiui ir jo galimiems ap­sigimimams (8). Jei šios priemonės nėra veiksmin­gos, tuomet siūloma pridėti ir medikamentinį gydy­mą. Tyrimų duomenimis, PNT būdas ir vartojimo trukmė turi mažiau įtakos priešlaikiniam gimdymui, naujagimio svoriui ar sutrikusiai sklaidai, palyginti su rūkymu nėštumo metu (9).

Mažiausią poveikį vaisiui turi trumpo veikimo PNT formos (guma, pastilės, inhaliatoriai), tačiau dėl nėščiųjų pykinimo gali būti sunkiai toleruoja­mos. Ilgo veikimo PNT rekomenduojama nutrauk­ti naktį (9). Saldymedžio skonio nikotininė guma nėščiosioms kontraindikuotina. Tyrimas parodė, kad nėščiosioms vartojant produktus, kuriuose yra daug saldymedžio, didėja priešlaikinio gimdymo tikimybė (10).

PNT sergantiesiems kardiovaskulinėmis ligomis

Rūkymas yra vienas pagrindinių rizikos veiksnių, skatinančių vystytis kardiovaskulines ligas (11). Ta­bako dūmuose esančios medžiagos sukelia trombo­zę ir aterosklerozę, todėl rūkaliams didėja miokardo infarkto, staigios mirties, insulto, aortos aneurizmos ir periferinių arterijų ligos rizika (12). Širdies nepa­kankamumo išsivystymo rizika jiems yra perpus di­desnė nei nerūkantiems asmenims (13). Tyrimų duo­menimis, PNT, palyginti su įprastinėmis cigaretėmis, nesukelia vazokonstrikcijos, neskatina trombocitų agregacijos ir nedidina CO koncentracijos kraujyje (14). Taip pat PNT neturėjo įtakos širdies susitrau­kimų dažniui, arteriniam kraujospūdžiui, kūno ma­sės pokyčiams, fibrinogeno ar lipidų kiekiui kraujy­je (15). Palyginti su įprastinėmis cigaretėmis, nikoti­nas iš PNT yra lėčiau absorbuojamas, todėl pasiekia mažesnę pikinę koncentraciją plazmoje – taip mažiau dirginama autonominė nervų sistema (16).

PNT yra saugus stabiliems pacientams, sergan­tiems kardiovaskulinėmis ligomis. Ūmių kardiovas­kulinių būklių metu rekomenduojama priklausomy­bę pradėti gydyti nuo nemedikamentinių intervenci­jų (pvz., kognityvinės elgesio psichoterapijos) (3). PNT vartojimas neturi įtakos krūtinės anginos, mio­kardo infarkto ar kitų kardiologinių būklių pasikar­tojimui ateityje, didesniam mirtingumui per vienus metus (17–21).

Apibendrinimas

Visiems rūkantiems pacientams, kai tik įmano­ma, tikslinga pasiūlyti pagalbą metant rūkyti. Padė­ti gali tiek šeimos, tiek kitų specialybių gydytojai. Pagalba gali būti ne tik gydymo plano sudarymas, bet ir sistemingas požiūris į metimą rūkyti, paciento rūkymo statuso dokumentavimas ar informavimas apie galimus ir pacientui prieinamus veiksmingus gydymo metodus. Profesionali gydytojo pagalba turėtų sudaryti rū­kymo nutraukimo planą ir medikamentinio gydymo skyrimą, tarp jų ir PNT. Kognityvinė elgesio psicho­terapija gali būti skiriama viena arba kaip pagalbinė priemonė, taip padidinant sėkmingo metimo rūkyti galimybę ir trukmę.

Vilius Vaitkus, Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

Viktorija Andrejevaitė, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Šeimos medicinos centras

Šaltinis: "Internistas", Nr. 2, 2017m.