+0
-1
-1

Svarbiausia – anksti diagnozuoti, o diagnozavus – ieškoti naviko plitimo

 

Doc. Skaidrius Miliauskas, gyd. pulmonologas

Kauno medicinos universiteto Pulmonologijos ir imunologijos klinika

Rita Barzdytė, Kauno medicinos universitetas

Donata Paškevičiūtė, Kauno medicinos universitetas

 

Plaučių vėžys – viena labiausiai paplitusių piktybinių ligų. Lietuvos gyventojų sergamumas plaučių vėžiu viršija Europos Sąjungos šalių vidurkį, o tai neabejotinai susiję su labai paplitusiu rūkymu mūsų šalyje. Tad aktyvi medikų pozicija, prevencinės programos prieš rūkymą yra vieni svarbiausių kovos su šia liga būdų. Tačiau gerai žinoma, kad, pavykus rūkymą sumažinti, sergamumo plaučių vėžiu rodikliai ima mažėti tik po poros dešimtmečių. Tad daugelio specialybių gydytojams dar ilgą laiką teks dalyvauti diagnozuojant ir gydant šią ligą. Lietuvos vėžio registro duomenimis, nuo 2003 m. sergamumas plaučių vėžiu yra nebe pirmojoje, o antrojoje vietoje po prostatos vėžio. Vidutiniškai diagnozuojama 1200 plaučių vėžio atvejų per metus. Tai sudaro vidutiniškai apie 15 proc. diagnozuotų onkologinių ligų. Lietuvoje mirštamumas nuo plaučių vėžio vidutiniškai siekia 41 proc. [1, 2].

 

Plaučių vėžio morfologinė diagnostika remiasi 2004 m. PSO patvirtinta plaučių navikų klasifikacija. Atsižvelgiant į vėžio biologiją, prognozę ir gydymo taktiką, skiriamos dvi plaučių vėžio grupės – nesmulkiųjų ląstelių karcinoma ir smulkiųjų ląstelių karcinoma. Smulkiųjų ląstelių carcinoma sudaro 13–15 proc. plaučių vėžio atvejų. Smulkiųjų ląstelių plaučių vėžys (SLPV) kartais vadinamas „avižos grūdo“ karcinoma, nes, žiūrint pro mikroskopą, jo ląstelės panašios į avižas (Pav.). Šio tipo vėžys greitai progresuoja, anksti metastazuoja, tad prognozė yra blogesnė nei nesmulkialąstelinio plaučių vėžio. Tačiau SLPV lengvai pasiduoda gydymui chemoterapija ir radiacija. Dažniausiai diagnozuojamas daug rūkantiems žmonėms ir dažniau 55–64 m. amžiaus vyrams. Per pastaruosius 25 metus 5 metų gyvenimo trukmė ligonių, sergančių ankstyvų stadijų SLPV, padidėjo iki 5–12 proc., o sergantiems išplitusiu SLPV – iki 0,8–1,6 proc.

 

Plaučių smulkiųjų ląstelių vėžys – jau antroje vietoje po prostatos vėžio

 

 

Etiologija

 

SLPV atsiradimui įtakos turi rūkymas (surūkytų cigarečių skaičius per metus ir rūkymo stažas), jonizuojamoji spinduliuotė, oro tarša, apsinuodijimas asbestu ir uranu. Tarp rizikos veiksnių paminėtina šeimyninė anamnezė ir dažnai besikartojančios plaučių ligos (tuberkuliozė, lėtinis bronchitas) [4].

 

Kancerogenezė

 

Pastaraisiais metais gauta nemažai duomenų apie kancerogenezę, tačiau dar daug kas yra nežinoma. Skiriamos kelios kancerogenezės stadijos:

Iniciacijos stadija. Veikiant kancerogenams, susidaro nebeišnykstamų genetinės informacijos pokyčių (mutacijų). Tai pakopinis procesas, kuriam vykstant, sužadintos ląstelės įgyja vis daugiau piktybinių savybių. Iniciacijos stadija nebūtinai pereina į transformacijos stadiją.

Transformacijos stadija. Premaligninės ląstelės tampa vėžio ląstelėmis.

Transformuotų (neoplazinių) ląstelių vietinis augimas. Vėžys paprastai auga infiltruodamas ir pažeisdamas aplinkinius audinius.

Metastazės. Visų pirma plaučių vėžio metastazės limfa ar krauju patenka į plaučių šaknų ir tarpuplaučio limfmazgius. Tačiau kartais dėl limfagyslių ir venų anastomozių jis išplinta, „praleisdamas“ vietinius limfmazgius.

Smulkialąstelinė karcinoma būna riboto mazgo pavidalo, ji auga peribronchiškai, infiltruodama broncho sienelę ir peribronchinius audinius. Tradicinė TNM sistema nėra taikoma SLPV atveju. Yra skiriama ribota forma (angl. limited stage) ir išplitusi forma (angl. extensive disease). Ribota forma pažeidžia vienąkrūtinės ląstos pusę, apimdama mediastinumą ir ipsilateralinius supraklavikulinius limfmazgius (tai atitinka I–III stadiją pagal TNM). Esant išplitusiai formai, nustatomos metastazės kitame plautyje, limfmazgiuose ir kituose organuose (kauluose, kepenyse, smegenyse ir kt.).

SLPV klinikinių simptomų atsiradimo laikas bei stiprumas priklauso nuo ligonių gyvenimo būdo ir aplinkos. Kaip ir daugumos onkologinių ligų, ankstyvieji SLPV simptomai yra nespecifiniai, kai priežastis gali būti nebūtinai onkologinė liga. Ankstyvieji bendrieji simptomai yra bendras silpnumas, nuovargis, virškinimo sutrikimai, kūno svorio mažėjimas ir depresija. SLPV dažniausiai yra centrinis didelių matmenų navikas, kuris visuomet sukelia bronchų obstrukciją, todėl vietinių specifinių simptomų atsiranda, kai navikas pradeda spausti bronchus. Tuomet ligoniai skundžiasikrūtinės skausmu, kosuliu ar sutrikusiu kvėpavimu. Krūtinės ląstos skausmas būna 49 proc. sergančiųjų. Jis yra susijęs su naviko peraugimu įkrūtinės ląstą. Dusulys ir sutrikęs kvėpavimas priklauso nuo naviko paplitimo: kuo didesnė naviko stadija, tuo šie simptomai ryškesni. Svarbu ir tai, kad 35 proc. atvejų centrinis navikas perauga kraujagysles [3]. Todėl kosint išsiskiria kraujo priemaišų, tai gali būti susiję ir su SLPV irimu. Dažniausiai plaučių vėžys metastazuoja į kepenis, kaulus, antinksčius, smegenis, kaklo limfmazgius (1 lentelė). Dauguma pacientų ir nurodo tolimųjų metastazių simptomus.

 

Plaučių smulkiųjų ląstelių vėžys – jau antroje vietoje po prostatos vėžio

 

 

Esant SLPV būna ir paraneoplaziniai sindromai. Neadekvačios antidiurezinio hormono sekrecijos sindromas – jam yra būdinga vandens retencija dėl padidėjusios antidiurezinio hormono sekrecijos, hiponatremija (<135 mmol/l), hipoosmoliariškumas, šlapimo hiperosmoliariškumas (>100 mmol/l), maža urea koncentracija. Kai natrio koncentracija <130 mmol/l, kliniškai pasireiškia letargija ir pritemusi sąmonė. Eaton-Lambert miasteninis sindromas pasireiškia proksimaliųjų galūnių ir liemens raumenų pažeidimais, hiporefleksija, sumažėjusiu atsaku į Eudrophonium. Šis sindromas gali atsirasti 5 metai iki vėžio diagnozės.

 

Diagnostika

 

Yra įvertinami ligonio nusiskundimai, ligos ir gyvenimo anamnezė bei objektyvaus tyrimo duomenys. Būtina atlikti išsamų kraujo ir biocheminį tyrimą.

Atliekama krūtinės ląstos rentgenograma. Kadangi vėžys formuojasi iš segmentinio, skiltinio ar pagrindinio broncho epitelio, tai rentgenogramoje galima matyti broncho susiaurėjimą, kontūro deformaciją, papildomus darinius jo projekcijoje. Taip pat plaučių lauko pritemimo zoną šaknies srityje, oringumo sumažėjimą, plaučio dalies atelektazę ir tarpuplaučio organų dislokaciją į pažeistą pusę, lokalius plaučių infiltracijos požymius. Navikui progresuojant – tarpuplaučio išsiplėtimą, skystį pleuros ertmėje, metastazes kitose plaučių zonose ar kitame organe. Svarbu nepamiršti, kad normalūs rentgeninio plaučių tyrimo rezultatai neleidžia atmesti plaučių vėžio diagnozės.

Kompiuterinė tomografija (KT). Krūtinės ląstos KT pasižymi dideliu jautrumu (89–100 proc.), bet santykinai mažu specifiškumu (56–63 proc.) bei maža neigiama predikcine verte (60–100 proc.). Neatsižvelgiant į požymiųkrūtinės ląstos rentgenogramoje pobūdį, visiems pacientams, kuriems įtariamas plaučių vėžys, rekomenduojama atliktikrūtinės ląstos KT su kontrastine medžiaga, o dėl atokiųjų metastazių kepenyse ir (ar) antinksčiuose – pilvo viršutinio aukšto KT su kontrastine medžiaga. Krūtinės ląstos KT atliekama prieš plaučių vėžio invazinius diagnostinius tyrimus (pvz., bronchoskopiją ar transtorakalinę plaučių audinio biopsiją).

Morfologinis (histologinis) diagnozės patvirtinimas. Citologinis skreplių tyrimas pasižymi labia įvairiu diagnostiniu jautrumu: nuo 10 iki 97 proc. Didelis jautrumas pasiekiamas tik tada, kai laikomasi griežtų bandinio paėmimo reikalavimų, o kasdienėje praktikoje tai sunkiai įgyvendinama. Todėl šis tyrimas taikytinas esant centrinės lokalizacijos pažeidimui, kai yra kontraindikacijų atlikti invazinius tyrimus.

Bronchoskopija. Jos metu paimama medžiagos citologiniam ir histologiniam tyrimui. Bronchoskopinio tyrimo vertė priklauso nuo darinio lokalizacijos. Pavyzdžiui, esant centrinės lokalizacijos vėžiui, šio tyrimo diagnostinis jautrumas siekia 88 proc. Didžiausias diagnostinis jautrumas pasiekiamas paėmus tiriamosios medžiagos keliais būdais: endobronchinė biopsija, transbronchinė biopsija, medžiagos paėmimas šepetėliu, bronchų išplovimas. Jei anksčiau minėtais tyrimo metodais nepavyksta nustatyti diagnozės, galima atlikti transtorakalinę plaučių audinio biopsiją. Esant periferiniam plaučių pažeidimui, ji atliekama kontroliuojant ultragarsu, rentgenu ar KT. Šios biopsijos diagnostinis jautrumas didesnis nei transbronchinės biopsijos ir siekia net 92 proc., tačiau galimi ir klaidingai neigiami rezultatai (25 proc.).

Ligos stadijos (išplitimo) nustatymas SLPV ankstyva diagnostika jau siejama su naviko išplitimu. Nustatant diagnozę apie du trečdalius visų sergančiųjų jau turi atokiųjų metastazių. Todėl nustatant diagnozę reikia ieškoti naviko plitimo. Jei nustačius SLPV nerandama jokių simptomų, būtina tirti, ar nėra metastazių kituose organuose. Tam papildomai dar reikėtų atlikti kaulų scintigramą, galvos KT ar magnetinį branduolių rezonansą (MBR) bei kaulų čiulpų biopsiją (jei yra pokyčių periferiniame kraujyje), viršutinio pilvo aukšto echoskopiją ar KT. Norint įvertinti intratorakalinį išplitimą, galima atlikti: Pozitronų emisijos tomografija su kompiuterine tomografija (PET-KT) taikoma įvertinti pavienius (solitarinius) plaučių pažeidimus bei piktybinio proceso išplitimą į tarpuplautį. Mediastinoskopija atliekama plaučių vėžio diagnozei nustatyti, kai to negalima padaryti kitais metodais, bei piktybinio proceso išplitimui įvertinti. Mediastinoskopijos metu paėmus biopsinės medžiagos, galima įvertinti tarpuplaučio paratrachėjinius, pretrachėjinius ir priekinius subkarininius limfmazgius.

Kiti limfmazgiai (aortopulmoniniai, preaortiniai, paraezofaginiai, apatiniai plaučių raiščio, užpakaliniai subkarininiai) gali būti įvertinami torakoskopijos, endoskopinio ar endobronchinio ultragarsinio tyrimo, perkutaninės biopsijos, kontroliuojamos KT ar kaklinės mediastinoskopijos metodais. Yra keletas plaučių naviko žymenų, t.y. citokeratino 19 fragmentas (CYFRA 21–1), karcinoembrioninis antigenas (CEA), epitelinis membranos antigenas (EMA) ir kt. Tačiau kol kas dėl nepakankamo specifiškumo ir jautrumo jie klinikinėje praktikoje nėra dažnai naudojami.

 

Gydymas

 

Plaučių vėžio gydymas priklauso nuo: naviko histologijos (nesmulkiųjų ląstelių ar smulkiųjų ląstelių plaučių vėžys), naviko išplitimo, ligonio funkcinės būklės (2 lentelė), taip pat kvėpavimo sistemos funkcijos, ypač planuojant chirurginį ar radikalų spindulinį (chemospindulinį) gydymą, gretutinių ligų, kūno masės sumažėjimo bei kitų prognostinių veiksnių.

SLPV pasižymi dideliu jautrumu chemoterapijai ir gydymui spinduliais. Chemoterapija rekomenduojama ligoniams, kurių funkcinė būklė yra gera (0–1 balai pagal ECOG). Esant neišplitusiam SLPV ir blogai ligonio funkcinei būklei (2, 3 ar 4 balai pagal ECOG), kurią lemia plaučių vėžys, rekomenduojama apsvarstyti chemoterapijos klausimą. Kai 3 ar 4 balai pagal ECOG, bloga būklė dėl kitos priežasties (ne plaučių vėžio) ir yra išplitęs vėžys, chemoterapija nerekomenduojama.

 

 

Plaučių smulkiųjų ląstelių vėžys – jau antroje vietoje po prostatos vėžio

 

Šiuo metu tiek neišplitusiam, tiek išplitusiam smulkiųjų ląstelių plaučių vėžiui gydyti pradžioje taikomas cisplatinos ir etopozido derinys (3 lentelė). Cisplatiną pakeisti karboplatina galima tik tuo atveju, jei yra kontraindikacijų vartoti cisplatiną ar ji netoleruojama. Kai pirmos eilės chemoterapija neveiksminga ar vėžys atsinaujina, kitas patvirtintas veiksmingas preparatas yra topotekanas. Klinikiniais tyrimais nustatyta, kad topotekano monoterapijos veiksmingumas yra lygintinas su CAV – trijų vaistų deriniu (ciklofosfamidu, doksirubicinu, vinkristinu). Kai kurie kiti tyrimai patvirtino šiuos rezultatus pagal atsaką, vidutinį bendrą išgyvenamumą ir vidutinį laiką iki ligos progresavimo. Geriausių rezultatų pasiekiama derinant kelisgydymo metodus. Dažniausiai derinama chemoterapija ir spindulinis gydymas. Skiriant kombinuotą chemospindulinį gydymą, sumažėja lokalių atkryčių dažnis ir ilgėja neišplitusiu SLPV sergančių ligonių gyvenimo trukmė. Jei gydant pasiektas pilnutinis atsakas, rekomenduojamas profilaktinis galvos smegenų spindulinis gydymas, siekiant išvengti vėlesnių smegenų metastazių. Chirurginis gydymas (dažniausiai lobektomi- ja) sergantiesiems šia liga taikomas itin retai – tik tuomet, kai nustatoma labai ankstyva stadija. Jei ligoniui nustatoma I klinikinė stadija ir vis dėlto ruošiamasi operuoti, tokiam pacientui tikslinga būtų atlikti mediastinoskopiją dėl galimų metastazių tarpuplaučio limfmazgiuose. Po operacijos visiems pacientams indikuotina adjuvantinė chemoterapija.

 

Plaučių smulkiųjų ląstelių vėžys – jau antroje vietoje po prostatos vėžio

 

Esant išplitusiam SLPV ir blogai ligonio funkcinei būklei, skiriamas tik paliatyvusis gydymas. Tai yra aktyvus išplitusio vėžio simptomų gydymas, kai nebesitikima visiško išgijimo, o tik siekiama palengvinti ligonio būklę. Kaip paliatyvusis gydymas gali būti taikomas ir specifinis vėžio gydymas (spindulinis gydymas, chemoterapija, operacija ir pan.). Paliatyvusis spindulinis gydymas veiksmingiausiai malšina skausmą esant infiltraciniam plaučių naviko augimui audiniuose. Kiekvienam pacientui jo nauda turi būti įvertinta atsižvelgiant į galimus šalutinius poveikius. Jei navikas atsparus spinduliuotei, dar nereiškia, kad tokios bus ir jo metastazės.

Lokalų skausmą, sukeltą metastazių, dažniausiai spindulinis gydymas malšina gerai, nepaisant to, koks naviko histologinis tipas. Paliatyvioji chemoterapija gali būti skiriama gydant skausmą, sukeltą jai jautrių navikų ir jų metastazių, siekiant sumažinti skysčio kaupimąsi dėl metastazių pleuroje, pilvaplėvėje.

Taikomos ir įvairios chirurginės procedūros. Pleuros drenažas skiriamas esant nuolatiniam piktybiniam pleuritui. Galima šonkaulių rezekcija dėl skausmo, keliamo jų metastazių ar naviko peraugimo. Esant metastazėms ilguosiuose kauluose ir įvykus patologiniam jų lūžiui, atliekama pažeistų kaulų imobilizacija. Stemplės lazerinė rezekcija bei stentai – kai navikas perauga stemplę ar ją spaudžia. Galimos ir kitos chirurginės procedūros – apeinamosios anastomozės, stomos dėl žarnyno nepraeinamumo (metastazės kepenyse, pilvaplėvėje), tulžies takų stentavimas, apeinamoji operacija, šlapimtakių stentavimas, perkutaninės nefrostomos.

 

Prognozė

 

Kaip jau minėta, SLPV yra labai jautrus daugeliui chemopreparatų ir spindulinei terapijai. Vietiškai išplitusio vėžio atveju atsakas į gydymą pasiekiamas 40–70 proc. pacientų, bendras atsakas siekia 80–95 proc. Atitinkamai, esant išplitusiam vėžiui, atsakas pasiekiamas 15–30 proc., bendras atsakas – 65–85 proc. atvejų. Nepaisant gydymo veiksmingumo, ligonių, kuriems nustatyta lokalizuota ligos stadija, išgyvenamumo mediana siekia 12–20 mėn., 2 metus išgyvena 10–40 proc. tokių pacientų. Išplitusios ligos atveju išgyvenamumo mediana tesiekia 5–7 mėn., 2 metus išgyvena apie 5 proc. tokių ligonių [5]. Blogais prognostiniais faktoriais laikomi centrinės nervų sistemos bei kepenų pažeidimai. Moteriška lytis, metimas rūkyti, gera bendroji sveikata bei ribotas naviko išplitimas – teigiami prognostiniai žymenys.

 

Apibendrinimas

 

SLPV sudaro 13–15 proc. visų plaučių vėžio atvejų. Dažniausi klinikiniai požymiai: bloga bendroji būklė, kūno svorio mažėjimas, pasireiškia viršutinės tuščiosios venos spaudimas, tarpuplaučio limfmazgių metastazės. Jei pacientas vyras – dažniausiai rūkantis ir yra vyresnio amžiaus. SLPV plinta labai greitai ir ankstyva diagnozė, kol nėra metastazių, reta. Diagnozuojant SLPV, galimi skirtingi tyrimų rezultatai, morfologiniai požymiai, skirstymas į stadijas. Rūkalių rezultatai blogesni todėl, kad nikotinas veikia naviko augimo veiksnius, didina hipoksines zonas navike ir kartu naviko atsparumą radioterapijai bei chemoterapijai.

 

Žurnalas “Gydymo menas”