Plaučių tuberkuliozė išlieka aktuali visuomenės problema

Tuberkuliozė – gyvybei grėsminga lėtinė infek­cinė liga, pažeidžianti plaučius. Ją sukelia Myco­bacterium tuberculosis ir Mycobacterium bovis bakterijos.

Klinikinė problema

Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duome­nimis, 1/3 pasaulio gyventojų yra infekuoti tuber­kuliozės mikobakterijomis. Kasmet atvira (aktyvia) plaučių tuberkulioze suserga apie 9 mln., o miršta apie 2 mln. žmonių. Daugiau nei 90 proc. visų tuber­kuliozės atvejų ir mirčių registruojama besivystan­čiose šalyse. Europoje susirgusieji tuberkulioze su­daro apie 5 proc. pasaulyje naujai užregistruotų šios ligos atvejų. Sergantieji tuberkulioze dažnai patiria diskriminaciją, socialinę atskirtį. Liga didina skur­dą, nes pacientai dažnai negali dirbti 3–4 mėnesius, todėl metinis nuostolis prilygsta 20–30 proc. šei­mos pajamų.

Sergamumo tuberkulioze rodikliai stabilizuoja­si, tačiau, epidemiologiniais duomenimis, daugėja sergančiųjų vaistams atsparios tuberkuliozės atvejų. PSO duomenimis, Lietuva priklauso 8 valstybėms, kuriose daugiausia žmonių serga vaistams atsparia tuberkuliozės forma. Pastarosios atvejų nuo 1999 metų daugėja, jos paplitimas Lietuvoje yra vienas didžiausių pasaulyje. Mūsų šalyje apie 20 proc. li­gonių, gydytų nuo tuberkuliozės, nustatyta vaistams atspari ligos forma.

Epidemiologinė padėtis Lietuvoje

2008–2012 metais Lietuvoje naujų plaučių tuber­kuliozės atvejų rodiklis stabilus, 2008-aisiais – 4,8 iš 10 tūkst. gyventojų, 2012-aisiais – 4,2 iš 10 tūkst. gyventojų. Pernai tarp vaikų užregistruota 14 nau­jų plaučių tuberkuliozės atvejų, o 2008-aisiais – 19 atvejų. Iš 2012 metais registruotų 14 plaučių tuber­kuliozės atvejų vaikams, net 12 – atviros plaučių tuberkuliozės atvejai. Dauginio atsparumo vais­tams tuberkuliozės (DAV-TB) paplitimas šalyje svy­ruoja nuo 276 atvejų (2008 metais) iki 266 atvejų (2012 metais).

Pernai Kauno apskrityje atviros plaučių tu­berkuliozės atvejų užregistruota 25 daugiau nei 2011-aisiais. Pernai iš 203 naujai atvira plaučių tu­berkulioze susirgusių asmenų pagal lytį 70 proc. su­darė vyrai, 30 proc. – moterys.

Daugiausia ligos atvejų (90) užregistruota Kau­no mieste (sergamumo rodiklis 2,8 iš 10 tūkst. gy­ventojų). Didžiausias sergamumo rodiklis (5,5 iš 10 tūkst. gyventojų) atvira plaučių tuberkulioze už­registruotas Jonavos rajone. Kauno rajone nustatyti 28 nauji atviros plaučių tuberkuliozės atvejai (3,3 iš 10 tūkst. gyventojų), Kėdainių rajone – 29 (5,3 iš 10 tūkst. gyventojų), Jonavos rajone – 26 (5,5 iš 10 tūkst. gyventojų), Raseinių rajone – 13 (3,5 iš 10 tūkst. gyventojų), Kaišiadorių rajone – 11 (3,2 iš 10 tūkst. gyventojų), Prienų rajone – 5 (1,7 iš 10 tūkst. gyventojų), Birštono mieste – 1 atvejis (2,2 iš 10 tūkst. gyventojų).

2012 metais Kauno apskrityje didžiausias ser­gamumas atvira plaučių tuberkulioze (31 proc.) už­registruotas 40–49 metų grupėje. 2012 metais atvi­ra plaučių tuberkulioze dažniau sirgo miesto gy­ventojai – 129 nauji atvejai (63,5 proc.), tarp kai­mo gyventojų užregistruoti 74 nauji minėtos ligos atvejai (36,5 proc.). Daugiau nei 2 kartus naujų atviros plaučių tuberkuliozės atvejų 2012-aisiais užregistruota tarp darbingo amžiaus nedirbančių (113 atvejų) nei tarp darbingo amžiaus dirbančių­jų (45 atvejai). Bendras tuberkuliozės sukėlėjus iš­skiriančių asmenų skaičius Kauno apskrityje 2012 metais – 545.

Kauno apskrityje 2012-aisiais dėl tuberkuliozės mirė 23 asmenys. Kauno apskrityje 2004–2012 me­tais iš viso užregistruoti 37 atviros plaučių tuberku­liozės atvejai vaikams. 2012 metais užregistruoti 3 atviros plaučių tuberkuliozė atvejai vaikams: po 1 Kauno mieste, Jonavos ir Raseinių rajonuose. 2004– 2012 metais per 60 proc. atviros plaučių tuberkulio­zės atvejų užregistruota 15–17 metų vaikų grupėje.

Svarbu laiku diagnozuoti

Kovojant su tuberkuliozės plitimu ir siekiant stabilizuoti, sumažinti sergamumą ja, ligą būtina laiku diagnozuoti. Dažnai sergantieji tuberkulioze nesiskundžia bloga savijauta, bet juos gali kamuoti ligai būdingi požymiai: bendras organizmo silpnu­mas, sutrikęs miegas, svorio kritimas, ilgalaikė sub­febrili (ne aukšta) temperatūra (apie 37 °C), naktinis prakaitavimas, kosulys, kai skrepliuojama ilgiau nei 2 savaites, atkosima kraujo, jaučiamas dusulys, kar­tais –krūtinės skausmai. Kiti simptomai priklauso nuo pažeistos vietos. Kai pažeista kaulų ir sąnarių sistema, pasireiškia sąnarių pokyčiai ir skausmai. Esant gerklų pažeidimui, būdinga užkimęs balsas, gerklės skausmas ir t. t. Įtarus plaučių tuberkulio­zę, pacientams iš karto indikuotina atlikti skreplių mikroskopija dėl rūgščiai atsparių lazdelių,krūtinės ląstos radiologinį tyrimą, taip pat gydytojo pulmo­nolgo konsultacija, kuris papildomai gali paskirtikrūtinės ląstos kompiuterinę tomografiją, bronchos­kopiją ir kitus tyrimus.

Krūtinės ląstos radiologinis tyrimas

Krūtinės ląstos radiologinis tyrimas – vienas pir­mųjų tyrimų, siekiant įtarti ar atmesti tuberkuliozę. Atliktojekrūtinės ląstos rentgenogramoje galima stebėti 1 ar dauginius infiltratus, židinius periferi­niais dariniais, dažniausia su ertme viduje. Reikia atminti, kad normalikrūtinės ląstos rentgenograma nepaneigia plaučių tuberkuliozės. Kompiuterinės to­mografijos tyrimas atliekamas neaiškiais ar sudėtin­gais atvejais, kai tyrimas neparodo pakitimų, tačiau yra klinikinių ligos požymių.

Bakteriologinis tyrimas

Bakteriologinio tyrimo tikslas – tuberkuliozės diagnozės patvirtinimas ir gydymo kontrolė. Tuber­kuliozės mikobakterijas mėginama nustatyti atlikus tiriamosios medžiagos (bronchų išplovų, skreplių, plaučių biptato ir kt.) mikroskopiją ir pasėlį.

Tyrimas pradedamas nuo mikroskopijos. Ji gali būti atliekama tiesioginiai, t. y. neapdorotos tiria­mosios medžiagos mikroskopija ir specialiais me­todais – apdorotų koncentruotų klinikinių ėminių mikroskopija. Visais atvejais indikuotina atlikti 3 skreplių ėminius.

Šviesos mikroskpija atliekama greitai ir nesu­dėtingai. Tyrimas padeda nustatyti didžiausią epi­demiologinį pavojų keliančius tuberkulioze sergan­čius asmenis.

Fluorescencinė mikroskopija. Tai jautresnis ir greitesnis, tačiau pasižymintis mažesniu specifiš­kumu metodas. Patvirtinti diagnozę tik fluorescen­sinės mikroskopijos rezultatais nerekomenduojama.

Pasėlis patvirtina tuberkuliozės mikobakterijas ir leidžia ištirti jų jautrumą vaistams nuo tuberku­liozės. Tai gerokai jautresnis ir specifiškesnis meto­das. Pasėliams naudojamos standžios (Löwensteino ir Jenseno) ir skystos mitybinės terpės. Šiose terpė­se kolonijų augimas pastebimas tik po 4–8 savaičių, ypač jei tiriamojoje medžiagoje nedidelė tuberku­liozės mikobakterijų koncentracija.

Naudojant skystas mitybines terpes, miko­bakterijų išauginimo laikas gali sutrumpėti iki 1–2 savaičių. PSO ekspertai rekomenduoja anks­tyvajai tuberkuliozės diagnostikai ir tuberkulio­zės mikobakterijų jautrumui nustatyti naudoti neradioaktyvias BACTEC MGIT skystas terpes.

Mikobakterijų identifikacija. Būtina ištirti, ar visos laboratorijoje išaugusios mikobakterijų kul­tūros priklauso Mycobacterium tuberculosis kom­pleksui. Jei negydytam ligoniui nustatomas atspa­rumas pirmos eilės vaistams nuo tuberkuliozės, įta­riamos netuberkuliozinės mikobakterijos, kurias bū­tina ištirti ir gydyti.

Histologinės biopsinės medžiagos ištyrimas. Tu­berkuliozei būdinga imuninė granulioma su nekro­ze. Tačiau granulioma be nekrozės nepaneigia tu­berkuliozės. Visais atvejais, kai biopsinėje medžia­goje aptinkama granulioma, bet tuberkuliozės mi­kobakterijų nerandama, būtina paneigti kitas gra­nuliomų priežastis.

Molekulinės biologijos diagnostikos metodais galima greitai (per 1–2 dienas ištirti Mycobacterium tuberculosis kompleksą ir identifikuoti į jį įeinan­čias rūšis, atipines mikobakterijas, ištirti tuberkulio­zės mikobakterijų jautrumą izoniazidui ir rimfam­picinui. Molekulinė diagnostika grindžiama bakte­rijų DNR ar RNR ištyrimu iš tuberkuliozės miko­bakterijų kultūros ar tiriamosios medžiagos, taip pat geno, atsakingo už Mycobacterium tuberculo­sis kompleksą, aptikimu.

Šiais metodais galima nustatyti bekterijų genų mutacijų, nurodančių atsparumą vaistams. Pavyz­džiui, rpoB mutacija nurodo esant tuberkuliozės mikobakterijų atsparumą rifampicinui, katG muta­cija – didelį atsparumą izoniazidui, inhA mutacija – nedidelį atsparumą izoniazidui.

Serologiniai gama interferono testai

Tiriamojo kraujas specialiame mėgintuvėlyje sumaišomas su tuberkuliozės mikobakterijų an­tigenu. Asmens, užsikrėtusio tuberkuliozės mi­kobakterijomis, limfocitai pradeda išskirti gama interferoną. Mėginys laikomas teigiamu, kai iš­skirto gama interferono kiekis viršija tam tikrą lygį. Tyrimai rodo, kad šių metodų jautrumas ir specifiškumas didesnis negu tuberkulino. Tačiau duomenų apie jų vertę klinikinėje praktikoje dar nepakanka.

Plaučių tuberkuliozės gydymas

Svarbiausias tuberkuliozės gydymo tikslas yra kuo greičiau pasiekti skreplių kultūros konversi­ją (tuberkuliozės mikobakterijų neišskyrimą), iš­vengti greito tuberkuliozės mikobakterijų atspa­rumo vaistams nuo tuberkuliozės išsivystymo, iš­gydyti ligonį ar pasiekti, kad liktų tik nedideli lie­kamieji pokyčiai.

Greito plaučių tuberkuliozės gydymo sąlyga – veiksmingų preparatų derinių vartojimas. Vaistai nuo tuberkuliozės (VNT) skirstomi į pagrindinius ir rezervinius (1 lentelė). VNT pasižymi skirtingu poveikio tuberkuliozės mikobakterijoms stipru­mu. Būtina pažymėti, kad patys veiksmingiausi yra 2 vaistai – izoniazidas ir rifampicinas. Jie pa­prastai sudaro vaistų derinio branduolį.

Pacientai, kuriems diagnozuota tuberkuliozė, skirstomi į 4 gydymo kategorijas:

I gydymo kategorija – pirmą kartą diagnozuo­ta plaučių tuberkuliozė. Ligoniai, kurių skrepliuo­se randama tuberkuliozės mikobakterijų ir jie ser­ga bet kokios formos tuberkulioze, taip pat tie, ku­rių skrepliuose tuberkuliozės mikobakterijų neran­dama, tačiau jie serga įvairių formų išplitusia plau­čių tuberkulioze arba sunkios eigos ekstrapulmoni­ne tuberkulioze.

II gydymo kategorija – atkryčiai, gydymo ne­veiksmingumas, ligoniai, nutraukę gydymą 2 ar daugiau mėnesių.

III gydymo kategorija – pirmą kartą diagnozuo­ta kvėpavimo sistemos tuberkuliozė, tačiau ligoniai neišskiria tuberkuliozės mikobakterijų ir nebuvo pri­skiriami I kategorijai. Ar nesunkūs ekstrapulmoni­nės tuberkuliozės atvejai, kai ligoniai nebuvo pri­skiriami I gydymo kategorijai.

IV gydymo kategorija – sergantieji lėtine tuber­kulioze ir nuolat išskiriantys tuberkuliozės mikobak­terijas, nors jau 2 kartus gydyti tiesiogiai kontroliuo­jamais standartiniais kursais. Šiais atvejais dažniau­siai randama vaistams atsparių tuberkuliozės miko­bakterijų padermių.

Kiekvienos gydymo kategorijos gydymo trukmė ir kontrolės intervalai skirtingi. Gydymo kontrolė pagrįsta bakterioskopiniu (pasėliu terpėje) skreplių tyrimu. Gydymas laikomas efektyviu, jei intensyviai gydant įvyko bakteriologinė konversija, t. y. išnyko tuberkuliozės mikobakterijos skrepliuose (nėra mi­kobakterijų augimo terpėje).

Tuberkuliozės gydymo režimai skirstomi į inten­syvią (trunka 2–3 mėnesius) ir tęsimo fazes (trun­ka apie 4 mėnesius). Gydymo kategorijos pateik­tos 2 lentelėje.

VNT nepageidaujamas poveikis

Kaip intensyvaus gydymo fazėje, palaikomojo gydymo laikotarpiu galimas nepageidaujamas VNT poveikis. Dažniausiai VNT nepageidaujamas povei­kis pasireiškia gydymo pradžioje.

Nepageidaujamas pagrindinių vaistų nuo tuber­kuliozės poveikis pateiktas 3 lentelėje.

Gydant galima nepageidautina VNT tarpusa­vio sąveika, taip pat VNT sąveika su kitais me­dikamentais. Gydant pagrindiniais vaistais nuo tuberkuliozės, reikia atminti, kad kartu skiriami izoniazidas ir rifampicinas didina šių vaistų tok­sinį poveikį

Prieš pradedant skirti vaistų nuo tuberkuliozės, rekomenduojama ištirti kepenų funkcinį aktyvumą atspindinčius fermentus (AST, ALT, ŠF, bilirubi­no kiekį plazmoje), nors kai kurie autoriai nuro­do, kad, nesant aiškių klinikinių kepenų pažeidimo simptomų, tirti kepenų fermentų nebūtina. Esant hiperfermentemijai, daugiau kaip 5 kartus dides­nei nei viršutinė normos riba, gydymas potencia­liai hepatotoksiškais preparatais (H, R, Z) nereko­menduotinas, o, jei pradėtas, nutraukiamas poten­cialiai hepatotoksinių vaistų vartojimas, kol kepe­nų fermentų aktyvumas sumažės. Tokios pat tak­tikos laikomasi, jei gydant išryškėjo gelta ir hiper­bilirubinemija. Kepenų fermentų aktyvumui grįžus į normą, gydymas VNT tęsiamas įprastinėmis do­zėmis. Jei hiperfermentemija ar gelta ir hiperbili­rubinemija išryškėjo pakartotinai, gydymas poten­cialiai hepatotoksiniais vaistais nutraukiamas ir jie keičiami nehepatotoksiniais VNT (S, E) ar antros eilės (rezerviniais) vaistais.

Gera plaučių tuberkuliozės gydymo kontrolė

1994 metais PSO patvirtino tiesiogiai kon­troliuojamo standartizuoto gydymo strategiją (DOTS) kaip efektyviausią tuberkuliozės kon­trolės priemonę. Strategiją sudaro 5 pagrindi­niai elementai: 1. Vyriausybės parama ir įsipareigojimai įgyven­dinant tuberkuliozės kontrolės priemones. 2. Ankstyvas atvirąja plaučių tuberkulioze sergančių asmenų nustatymas. Diagnostikos pagrindas – tiesioginė skreplių tepinėlio mi­kroskopija. 3. Standartizuotas gydymas pirmos eilės prepara­tais stebint medicinos personalui. 4. Centralizuotas, reguliarus vaistų nuo tuberku­liozės tiekimas, ne mažiau kaip 6 mėnesiams sukauptos vaistų atsargos. 5. Naujai nustatytų ligonių registravimas ir gydymo veiksmingumo kohortinė analizė.

Norint pasiekti gerų gydymo rezultatų, būtina kontroliuoti gydymą visuose etapuose tiek sta­cionare, tiek ambulatoriškai. Iki šiol ambulato­rinį kontroliuojamąjį gydymą vykdo antrinio ly­gio specialistai (ftiziatras ar pulmonologas) su komanda (bendrosios praktikos slaugytoja ir so­cialine darbuotoja): · Vaistai išduodami 1 kartą per savaitę, esant transporto išlaidų kompensacijai – 2 kartus per savaitę. · Pacientui nutraukus gydymą, pranešama jo šei­mos gydytojui. · Pacientus be nuolatinės gyvenamosios vietos – ieškoma informuojant seniūnijas. · Savivaldybės gydytojas yra informuotas (GKK sprendimas) apie asmenims, kuriems būtinas priverstinis gydymas dėl tuberkuliozės.

Norint užtikrinti kokybišką kontroliuojamą­jį gydymą, būtina plėtoti ligonių ir šeimos narių mokymus, nepertraukiamai ir nemokamai aprū­pinti vaistais nuo tuberkuliozės, kontroliuoti jų išgėrimą artimiausiose pagal gyvenamąją vietą gydymo įstaigose, užtikrinti nuolatinę socialinę paramą tvarkingai besigydantiems ligoniams. Da­bartiniu metu socialinė parama, vaistų priemokos kompensavimas priklauso nuo programų finansa­vimo. Nustatomas nedarbingumo lygis, gydantis tuberkuliozę (invalidumo grupė), dažnam ligoniui nėra paskata gydytis, o kartais net atvirkščiai – ti­kintis, kad nutraukus gydymą ir vėl laikinai atsi­gulus į ligoninę, grupė bus pratęsta.

Užtikrinti kokybišką kontroliuojamąjį gydymą padėtų: 1. Centralizuotas visų vaistų nuo tuberkuliozės pirkimas. 2. Kontroliuojamas vaistų išgėrimas artimiausioje gydymo įstaigoje:

· antrinio lygio specialistas – paciento stebė­sena visą gydymosi laikotarpį (subjektyvios ir objektyvios būklės stebėjimas, tyrimų atlikimas, gydymo rezultatų vertinimas);

· tiesiogiai kontroliuojamas gydymas gydymo įstaigoje. Kontroliuoja bendrosios praktikos ar bendruomenės slaugytojas (ne šeimos gydytojas);

· kontingentas – po intensyvios gydymo fazės, kai neišskiria tuberkuliozės mikobakterijų. DAV-TB pacientai po 6 mėnesių gydymo, kai 3 mėnesius paeiliui pasėliuose neauga tuberkuliozės mikobakterijos. 3. Socialinė parama – valstybės patvirtintos socialinės išmokos pacientams, kurie nepa­žeidžia gydymo režimo. Išmokos mokamos kas mėnesį, pateikus GKK pažymą socialinės rūpybos skyriui.

Parengė gyd. pulmonologė Rūta Nutautienė

Žurnalas "Internistas"