+0
-1
-1

Inga Štelemėkienė, Laura Ulberkytė, Margarita Pileckytė

LSMU MA Šeimos medicinos klinika, LSMU MA Reumatologijos klinika

 

53 metų ligoniui prieš aštuonerius metus diagnozuota podagra. Simptomai: skausmingi plaštakų, pėdų, čiurnų sąnariai, sąnarių patinimas, judesių ribotumas.

 

Ligos anamnezė. Prieš aštuonerius metus diagnozuota podagra. Gydytas reumatologijos skyriuje, skirta alopurinolio. Vaistų podagrai gydyti pacientas reguliariai nevartojo. Paūmėjimai kartojosi kelis kartus per metus. Nestiprūs paūmėjimai trukdavo 2–3 paras. Tiriant ambulatoriškai, nustatyta hiperurikemija.

Gyvenimo anamnezė. Serga arterine hipertenzija (vartoja 50 mg metoprololio vieną kartą per dieną, 20 mg lisinoprilio du kartus per dieną). 2009 m. diagnozuotas preterminalinis inkstų funkcijos nepakankamumas, sąlygotas podagrinio inkstų pažeidimo, akmenligės. Serga žvyneline.

 

Objektyvioji apžiūra. Paciento veidas hiperemiškas, kaktos, nosies srityje matomas žvynelinis

išbėrimas. Hipersteninė kūno sandara. Plaučiuose alsavimas vezikulinis, be karkalų. Širdies veikla ritmiška, ŠSD 68 k./min., AKS 138/86 mm Hg. Pilvas minkštas, neskausmingas. Džordano simptomas abipus neigiamas. Kojose edemų nėra. MKF, PIF sąnariai patinę, paraudę, skausmingi. Riboti pirštų, riešų sąnarių, pečių, kelių, čiurnų judesiai. Abiejose plaštakose – dauginiai uratiniai mazgeliai, kairės alkūnės sąnario bursitas, ties kaire čiurna –3 ir 4 cm tofusas, blauzdose užčiuopiama mažesnių nei 1 cm uratinių mazgelių.

 

ATLIKTI TYRIMAI

 

Bendrasis kraujo tyrimas: (2011 11 21): leuk. 8,23×109/l, eritr. 3.29x1012/l, Hb 104 g/l, tromb. 256×109/l; šlapimo tyrimas: balt. 0,1 g/l, pH 5,0, SG 1,014, eritr. 10/mcl, leuk. 274/mcl. Šlapimo rūgštis 513 μmol/l, CRB 108,29 mg/l, kreat. 203 μmol/l, urea 12,6 mmol/l, GFG 36 ml/min. (paros šlapimo kiekis – 1500 ml), kreat. 207 μmol/l, b. balt. 0,26 g/l, b. balt. 0,39 g/24 val.), K 4,5 mmol/l, glikemija 3,94 mmol/l.

Plaštakų, pėdų, kelių rentgenogramos: matomi podagrai būdingi pokyčiai PIF plaštakų sąnarių srityje kartu su minkštųjų audinių pažeidimais. Tofusai I, II, III pirštakaulių minkštuosiuose audiniuose. Pėdose: dešinėje V padikaulio podagriniai židiniai. Kairės pėdos I piršto MTF sąnaryje subchondrinė destrukcija. Keliuose negausūs podagriniai židiniai. Išvada: podagrinė artropatija su tofusais minkštuosiuose audiniuose. EKG: sinusinis ritmas, pavienės supraventrikulinės ekstrasistolės.

Ultragarsinis tyrimas: kepenys 14,5 cm dydžio, netolygiai dismetabolinės, židininių pokyčių nerasta. Tulžies pūslės sienos nesustorėjusios, konkrementų nėra. Ductus choledochus

nepraplatėjęs. Kasa regėjimo lauke homogeniška, ductus pancreaticus nepraplatėjęs.

Inkstai būdingoje padėtyje, normalaus dydžio, parenchima abipus 1,2–1,3 cm storio, taureliniai konkrementai abipus apie 0,4 cm dydžio. Kolektorikos neišsiplėtusios. Blužnis nepadidėjusi, homogeniškos struktūros. Šlapimo pūslės turinys skaidrus, sienos lygios. Padidėjusių limfmazgių nėra.

 

Klinikinė diagnozė

 

Podagra. Arthritis urica act. III. IF III. Tofusi uratici multiplex. Insuff.renalis chronica

II–III propter nephropathia urica. Mb.reflux gastroesophagiale. Esophagitis peptica. A.Mb. ulcerosus. Hypertensio primaria II (R–4). Cardiomyopathia hypertensiva. Psoriasis vulgaris regionis capitis.

Gydymas:

• R–IV.

• D-baltymai .

Skirta:

• 300 mg alopurinolio vieną kartą per dieną;

• 20 mg omeprazolio vieną kartą per dieną;

• 20 mg lisinoprilio du kartus per dieną;

• 50 mg metoprololio vieną kartą per dieną.

Podagra – tai lėtinė purinų apykaitos sutrikimų sukelta liga, susijusi su hiperurikemija ir šlapimo rūgšties mononatrio uratų kristalų kaupimusi minkštuosiuose audiniuose, sąnariuose bei vidaus organuose [7].

 

EPIDEMIOLOGIJA

 

Besimptomė hiperurikemija nustatoma 5–8 proc. suaugusių žmonių. Podagra dažniausiai suserga 40–50 metų vyrai ir pomenopauzinio amžiaus moterys. Tarp suaugusiųjų šios ligos paplitimas yra apie 2,7 proc., bet tarp vyresnio amžiaus žmonių žymiai didesnis [1].

 

ETIOLOGIJA IR KLASIFIKACIJA

 

Kepenys sintetina šlapimo rūgštį. Apie trečdalis šlapimo rūgšties išskiriama į žarnyną, o du trečdaliai pašalinami iš organizmo su šlapimu [1]. Hiperurikemiją gali sukelti tiek suaktyvėjusi šlapimo rūgšties gamyba, tiek sumažėjusi ekskrecija arba abi priežastys [2]. Dauguma pacientų (apie 90 proc.) [7] serga pirmine podagra. Jos atsiradimo priežastys neaiškios. Daug retesnę, antrinę podagrą, kuria serga apie 10 proc. pacientų, gali sukelti aktyvesnė šlapimo rūgšties gamyba (5–10 proc. pacientų).

Aktyvesnei šlapimo rūgšties gamybai įtakos gali turėti genetiniai fermentų defektai, purinų turinčio maisto vartojimas, nutukimas, navikai, limfoproliferacinės ligos, nesaikingas alkoholinių gėrimų vartojimas, chemoterapija. 90–100 proc. pacientų antrinę podagrą sukelia sumažėjęs šlapimo rūgšties pašalinimas dėl genetinių priežasčių (Dauno sindromo, inkstų

policistozės), inkstų funkcijos nepakankamumo, nefropatijos, medikamentų (mažomis dozėmis vartojamo aspirino, etambutolio, niacino, tiazidinių diuretikų) [3, 7].

 

PATOGENEZĖ

 

Šlapimo rūgšties ikaupimasis audiniuose priklauso nuo jos koncentracijos, temperatūros, pH bei kitų veiksnių. Podagra susijusi su degeneracinėmis sąnarių ligomis, nes uratų kristalai nusėda pažeistose kremzlės vietose, o sergant lėtine podagra, chondrocitai, juos fagocituodami, išskiria kremzlę ardančias funkciją. Uratams slopinant osteoblastų funkciją, pažeidžiamas greta esantis kaulas.

Podagros priepuolis dažniausiai ištinka naktį, nes tada sąnario dehidratacija yra didesnė. Dehidratacijos metu vanduo du kartus greičiau nei uratai išsiskiria iš sąnarinio tarpo. Jei uratų koncentracija yra didesnė nei jų tirpumas, pradeda formuotis kristalai, sukeliantys podagros priepuolį. Uratų koncentracijai viršijus 380 μmol/l natrio uratų tirpumo kraujo plazmoje ribą, šlapimo rūgštis kristalizuojasi. Mažėjant temperatūrai, mažėja ir uratų tirpumas, todėl tofusai (podagriniai mazgai) linkę atsirasti vėsesnėse distalinėse kūno vietose, pvz., ausies kaušelyje, kojų pirštuose [1, 4].

 

LIGOS EIGA

 

Maždaug 10 proc. suaugusiųjų bent kartą gyvenime nustatoma hiperurikemija [2]. Tik 10–15 proc. hiperurikemijos atvejų tiesiogiai susiję su podagra [8]. Besimptomė hiperurikemija pati savaime liga nelaikoma, todėl daugumai pacientų gydymas nereikalingas (išskyrus inkstų akmenlige sirgusius pacientus arba taikant chemoterapiją). Kita vertus, hiperurikemija laikoma podagros rizikos veiksniu [1, 2].

Daugeliui pacientų podagra prasideda ūminiu podagriniu artritu. Ankstyvose šios lėtinės ligos stadijose remisiją keičia ypač skausmingi artrito paūmėjimai. Ilgainiui negydoma arba nepakankamai gydoma podagra gali progresuoti, dažnėti ligos paūmėjimai, ilgėti jų trukmė, formuotis uratų kristalų sankaupos (tofusai) ir vystytis podagrinė artropatija, šlapimo takų akmenligė, intersticinė uratinė nefropatija [5, 6].

 

KOMORBIDIŠKUMAS SERGANT PODAGRA

 

Podagrai būdingos gretutinės ligos, arba komorbidiškumas. Diagnozavus podagrą, svarbu nustatyti širdies ir kraujagyslių, inkstų ligas, cukrinį diabetą, dislipidemiją, metabolinį sindromą ir atsižvelgti į šias būkles gydant podagrą [9, 14]. Nustatytas stiprus ryšys tarp hiperurikemijos, podagros ir metabolinio sindromo dėl to, kad metabolinis sindromas didina širdies ir kraujagyslių ligų, 2 tipo cukrinio diabeto riziką, mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų ir kitų priežasčių [14]. JAV atlikto tyrimo duomenimis, metabolinis

sindromas nustatytas apie 60 proc. sergančiųjų podagra. Metabolinis sindromas pasireiškė beveik tris kartus dažniau sergantiesiems podagra lyginant su nesergančiais šia liga [10].

Hiperurikemija yra nepriklausomas širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnys, tarp jų ir miokardo infarkto [11, 13] bei arterinės hipertenzijos [13]. Stiprus ryšys tarp hiperurikemijos ir hipertenzijos žinomas daugiau nei 100 metų. Tyrimais įrodyta, kad hiperurikemija nustatoma 20–40 proc. hipertenzija sergančių pacientų, o tarp sergančiųjų podagra hipertenzija nustatoma 25–50 proc. pacientų [13]. Framingamo tyrimo duomenimis, podagra susijusi su 60 proc. didesne rizika vyrams susirgti išemine širdies liga [10]. Vyrai, turintys didelę širdies ir kraujagyslių ligų riziką ir sergantys podagra, turi didesnę riziką susirgti ir antrojo tipo cukriniu diabetu nepriklausomai nuo kitų rizikos veiksnių, pvz., kūno masės indekso, cukrinio diabeto, šeimos anamnezės, rūkymo, alkoholinių gėrimų vartojimo, mitybos arba individualių veiksnių [14]. JAV atlikto tyrimo duomenimis, atsparumas insulinui, lyginant podagra sergančius ir nesergančius pacientus, buvo atitinkamai – 33,1 ir 10,8 proc. [10]. Didesnis insulino kiekis mažina uratų išskyrimą inkstuose [14]. Hiperurikemija yra nepriklausomas ir inkstų funkcijos sutrikimo rizikos veiksnys. Kol nebuvo uratų kiekį mažinančių vaistų, žymus inkstų funkcijos

sutrikimas buvo nustatomas daugiau kaip 40 proc. sergančiųjų podagra, o inkstų funkcijos nepakankamumas – 18–25 proc. pacientų buvo pagrindinė mirties priežastis [12, 13].

Sergant podagra, galimos trys komplikacijos – tai inkstų akmenligė, ūminė ir lėtinė nefropatija [15]. Inkstų akmenys susiformuoja apie 20 proc. pacientų, kuriems nustatyta hiperurikemija [2].

 

GRETUTINIŲ LIGŲ GYDYMAS ESANT HIPERURIKEMIJAI

 

Nemedikamentinio gydymo būdai (mitybos ir gyvenimo būdo keitimas), pvz., nutukimo, kalorijų kiekio, alkoholinių gėrimų, daug fruktozės turinčių saldumynų vartojimo mažinimas ir fizinio krūvio didinimas yra naudingi sergant podagra ir esant gretutinių būklių. Sergant podagra, patartina nevartoti tiazidinių diuretikų, kurie didina uratų kiekį serume [16]. Vietoje jų reikėtų rinktis AKFI, pvz., kaptoprilį arba enalaprilį, kurie didina uratų pasišalinimą iš inkstų [17]. Angiotenzino receptorių antagonistas losartanas, bet ne ibersartanas, pasižymi panašiu uratų kiekį mažinančiu poveikiu [18].

Sergant podagra ir esant hiperlipidemijai, lipidų kiekiui mažinti galėtų būti vartojamas fenofibratas, kuris mažina ir urikemiją [19]. Lentelėje pateikiamas Europos lygos prieš reumatą (EULAR) podagros ir gretutinių ligų gydymo rekomendacijos (1 lentelė) [9].

 

Lietuvoje podagrai gydyti registruotas alopurinolis ir febuksostatas.

 

Uždegimo slopinimas , jei kartojasi priepuoliai

 

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, gliukokortikoidai vartojami, nes mažina uždegimo mediatorių sintezę pažeistuose sąnariuose. Indometacinas veiksmingas uždegimui, ūmiam artritui slopinti, prostaglandinų sintezei mažinti ir uratų fagocitozei makrofaguose inhibuoti.

Jei artritas yra ūminis, indometacinas arba gliukokortikoidai vartojami didelėmis dozėmis, todėl dažnai atsiranda ryškių gastrointestinalinių sutrikimų. Indometacinas yra toksiškas, slopina kraujo gamybą, todėl pažeidžiami kaulų čiulpai, inkstai, atsiranda virškinamojo trakto veiklos sutrikimų. Net trumpai vartojami gliukokortikoidai gali sukelti osteoporozę, neurofiziologinių komplikacijų, metabolizmo sutrikimų, pažeisti žarnyną. Dėl šių priežasčių itin yra svarbu vartoti vaistus, kurie mažina šlapimo rūgšties kiekį kraujyje, ir stabdyti podagros progresavimą [22].

 

Alopurinolis

 

Alopurinolis – ksantinoksidazės inhibitorius, kuris slopina šlapimo rūgšties sintezę, užtikrina podagros kontrolę. Alopurinolis vartojamas kasdien po valgio tuo pačiu metu. Dozės nustatomos individualiai įvertinus šlapimo rūgšties kiekį kraujyje. Alopurinolis gali didinti podagros priepuolių skaičių per pirmuosius gydymo mėnesius. Jei ištinka priepuolis, vaisto vartojimą reikia nutraukti. Priepuolio metu skirti NVNU, gliukokortikoidus, po to – alopurinolį. Vartojant ksantinoksidazės inhibitorių, rekomenduojama nuolat stebėti kepenų fermentų kiekį kraujyje [20, 21].

 

Febuksostatas

 

Febuksostatas – šlapimo rūgšties sintezę slopinamasis vaistas, kuris mažina podagros priepuolių dažnį ir intensyvumą. Tai naujausias urikostatikas Lietuvoje registruotas Adenuric pavadinimu. Pirmaisiais gydymo mėnesiais gali sukelti podagros priepuolių padažnėjimą. Vaisto vartojimo priepuolio metu nutraukti nereikia. Pradėjus vartoti febuksostatą, patariama kartu skirti NVNU. Nerekomenduojama gydyti pacientų, sergančių išemine širdies liga arba staziniu širdies nepakankamumu, bet galima skirti, kai yra lengvas inkstų funkcijos nepakankamumas. Febuksostatas – tai perspektyvus vaistas hiperurikemijai ir podagrai gydyti. Jis greitai mažina uratų kiekį kraujyje, efektyviai, gerai toleruojamas. Vaisto negalima vartoti kartu su azatiorpinu, mekaptopurinu arba teofilinu. Rekomenduota pradinė dozė – 80 mg per dieną, prireikus galima didinti iki 120 mg per dieną, vartojamas kasdien tuo

pačiu metu. Jei uratų kiekis kraujyje nesumažėja iki 6 mg/dL po dviejų savaičių terapijos. Gydymą Adenuric reikėtų tęsti pusę metų. Šalutinis poveikis: kepenų laboratorinių tyrimų pokyčiai, pykinimas, išbėrimas, sąnarių skausmai.

 

Žurnalas „Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas“