Podagros gydymas šeimos gydytojo darbe

Podagra – tai lėtinė tam tikrų medžia­gų (šlapimo rūgšties) apykaitos sutriki­mo liga, kuria sergant kraujyje ir kituose organizmo skysčiuose padidėja šlapimo rūgšties kiekis. Dėl didelės šlapimo rūgš­ties ir jos druskų koncentracijos tepalų maišeliuose, sausgyslių makštyse ir sąna­riuose susidaro šlapimo rūgšties krista­lų. Jie sukelia podagros priepuolius, kurie tęsiasi maždaug 5–6 dienas ir palaipsniui aprimsta. Apie podagros diagnostiką am­bulatorinėje praktikoje ir gydymo naujo­ves klausiame prof. Virginijaus Šapokos.

Prof. V. Šapoka

Kaip dažnai sergama podagra? Ar šios ligos sergamumas turi tendencijų didėti?

Podagra yra gana paplitusi – ji sudaro 1,5– 5 proc. visų reumatologinių ligų. JAV atlikto ty­rimo duomenimis, podagros paplitimas tarp suau­gusių vyrų yra 13,6 iš 1 tūkst., tarp moterų – 6,4 iš 1 tūkst. gyventojų. Bendrai tarp suaugusiųjų jis va­rijuoja nuo 2,6 iki 8,4 iš 1 tūkst. gyventojų. Populia­cijai senstant, podagros paplitimas didėja ir, sulau­kus 65–74 metų, 1 tūkst. gyventojų siekia 24 atvejus vyrams ir 16 atvejų moterims. Tyrimų duomenimis, vidutinė šlapimo rūgšties koncentracija kraujo seru­me palaipsniui didėjo per 2 dešimtmečius, taip pat paraleliai dažnėjo ir podagros paplitimas, nes žmo­nija sensta, įtakos tam turi mitybos įpročiai, gretu­tinės ligos ir pan. Amerikiečio Wallaceʼo ir kolegų duomenimis, 1990–1999 metais podagros papliti­mas padidėjo net 60 proc. asmenims, kurie yra nuo 65 iki 75 metų. Jungtinėje Karalystėje podagros pa­plitimas suaugusiųjų populiacijoje siekė 1,4 proc., o per 75 metų vyrų paplitimo pikas buvo daugiau nei 7 proc.

Kodėl podagra buvo vadinama karališkąja liga ar aristokratų negalavimu?

Ir senovėje, ir mūsų laikais ši liga aplanko gerai gyvenančius, pasiturinčius žmones, ypač tuos, kurie gerai maitinasi. Ligą sukelia mėsos patiekalų, rūkytų gaminių, įvairių delikatesų, alkoholio (ypač raudo­nojo vyno ir alaus) perteklius, taip pat dažnas stre­sas. Pirmiausia, suprantama, visais laikais tai buvo pasiturintys ir kilmingi žmonės. Šiais laikais liga siejama ne su kilme, o su gyvenimo būdu. Ji įpras­tai aplanko aktyvius, mėgstančius malonumus vi­dutinio amžiaus vyrus, dažnai turinčius antsvorio. Išvertus iš graikų kalbos podagra reiškia koja spąs­tuose. Tai viena seniausių medikams žinomų ligų, tačiau, nepaisant amžiaus, ji vis dar išlieka ir viena paslaptingiausių.

Kas sukelia podagros išsivystymą?

Podagra, arba šlapimo rūgšties kristalų nusėdi­mo liga, kuria sergant imunitetas reaguoja į kristalus, nusėdančius ant minkštųjų audinių, kyla dėl užde­giminės reakcijos. Esama įrodymų, kad šiame pro­cese dalyvauja nemažai uždegimo ląstelių. Geriau­siai ištirtos ląstelės šiuo metu yra monocitai / ma­krofagai, neutrofilai ir mastocitai. Kontaktas tarp šių ląstelių ir šlapimo rūgšties kristalų aktyvina uždegimo kaskadą, kurios metu aktyvinama kom­plemento sistema, išlaisvinama gausybė uždegimo citokinų, prostaglandinų, interleukinas 1β (IL-1β), tumoro nekrozės faktorius ir, žinoma, įvyksta ląs­telių žūtis, susidaro detritas, dar labiau skatinan­tis aplinkinių audinių uždegimą. Šis procesas yra greitas. Uždegimas didžiausią intensyvumą pasie­kia per 1–2 dienas.

Vertinant ląstelių lygiu, esminis mechanizmas, kuris skatina uždegimo reakciją, yra įgimtas imuninis atsakas dėl TLRs (angl. toll-like receptors –TLR) 2 ir 4 receptorių, randamų ant mononuklearinių fago­citų membranos. Vykstant uratų kristalų fago­citozei, aktyvinama NLRP3 (kriptopirinas) inflama­soma, prasidėjus kaskadai sekretuojamas IL-1β. Slopinimo mechanizmas ir jo įtaka uždegimui nėra pakankamai ištirta. Manoma, kad IL-1β yra vienas svarbiausių uždegimo kaskados veiksnių, o kiti mediatoriai išskiriami kaip kaskados tęstinu­mo (antriniai) veiksniai.

Kokie pagrindiniai diagnostikos ypatumai bendrosios praktikos gydytojo darbe?

Lėtine hiperurikemija (uratų lygis kraujo serume viršija 4,1 mmol/l) pasireiškia mikro- ar makroskopi­nių mononatrio uratų monohidrato kristalų sankaupų (tofusų) atsidėjimu minkštuosiuose audiniuose apie sąnarius ir sukelia ūmų sąnarių bei periartikulinių audinių uždegimą, kuris pasireiškia nepakeliamais skausmais. Bendrosios praktikos gydytojas turi žino­ti, kad podagroje išskiriamos 3 pagrindinės stadijos: besimptomė hiperurikemija, ūmus podagros priepuo­lis, lėtinė su tofusais podagra. Podagros išsivystymas ir pasireiškimas glaudžiai susijęs su šlapimo rūgšties koncentracija kraujo serume ir nuo amžiaus. Nusta­čius 4,2 mmol/l ir 4,8 mmol/l šlapimo rūgšties kon­centraciją serume, tikėtinas podagros pasireiškimas 3 proc. per 5 metus, esant apie 5,4 mmol/l ir daugiau – didesnis nei 22 proc., priklausomai nuo amžiaus.

Ūmus podagros priepuolis yra kaip ūmus užde­giminis monoartritas, tipiškai pasireiškiantis kojos nykščio sąnaryje. Kiti dažniausiai pažeidžiami sąna­riai – čiurnos, kelio, riešo, pirštų. Priepuolis praside­da staiga, dažniausiai paryčiui ir pažadina iš miego. Pirmasis priepuolis paprastai apima vieną sąnarį, ta­čiau vyresniems pacientams galimas oligoartritas ar poliartritas jau pirmojo priepuolio metu. Distaliniuo­se sąnariuose yra mažesnė temperatūra, o tai skati­na blogesnį lokalų uratų tirpumą, dėl to pirmiausia paveikiami būtent šie sąnariai.

Kokios galimos podagros komplikacijos?

Nustatyta, kad podagros priepuolių pasikartoji­mų dažnis didėja, o intervalai trumpėja, todėl blogė­ja pacientų gyvenimo kokybė. Galiausiai išsivysto lėtinis skausmas, susiformuoja tofusai, kurie pažei­džia ne tik sąnarius ir aplinkinius jų audinius, pvz., kai šlapimo rūgštis atsideda ir ant ausies kaušelio, ypač dažnai pažeidžia ir inkstus.

Kokios taikomos gydymo schemos, lengvinan­čios podagros priepuolius?

Prieš pradedant podagros gydymą vyresnio am­žiaus žmonėms, būtina išsiaiškinti jų vartojamus me­dikamentus. Diuretikai, niacinas, aspirinas gali būti susiję su podagros išsivystymu ar jos paūmėjimais, tad, esant galimybei, būtina nutraukti šių medika­mentų vartojimą ir skirti jų analogus. Kitas svar­bus veiksnys yra dieta. Rekomenduojama vengti maisto, kuriame yra daug purinų (įvairi mėsa, ypač paukštiena), alkoholio, nes jis skatina purinų susi­darymą ir mažina jų išskyrimą. Be sveikos gyven­senos, kitas svarbus veiksnys – šaltis, kuris maži­na sąnarių skausmą. Vertinamas skausmo sumažė­jimas, remiantis skausmo analogijų skale nuo 1 iki 10 cm, su sąnarių šaldymu ledu (7,75 cm) ir be jo (4,42 cm), kai p=0,021.

Šiuo metu vis dažniau kalbama ir apie ankstyvą hiperurikemijos diagnostiką ir gydymo profilaktiką. Keliuose epidemiologiniuose tyrimuose nurodoma, kad šlapimo rūgšties koncentracijos padidėjimas glau­džiai susijęs su hipertenzija, metaboliniu sindromu, širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis bei krauja­gyslinės kilmės demencija. 12 metų trukusiame ty­rime, kuriame dalyvavo 51 297 pacientai nuo 40 iki 75 metų, šlapimo rūgšties koncentracijos padidėjimas buvo susijęs su padidėjusia bendra mirštamumo rizi­ka (1,28 95 proc. PI 1,15–1,48), mirštamumo rizika nuo širdies ir kraujagyslių ligų (1,38 95 proc. PI 1,15– 1,66), mirštamumo rizika nuo vainikinių arterijų ligų (1,25 95 proc. PI 1,24–1,93). Šiuo metu vykdomi keli tyrimai, vertinantys profilaktinio gydymo naudą ma­žinant šlapimo rūgšties koncentraciją, kai nėra poda­gros priepuolio. Tiesa, dar nėra pateikta šių tyrimų iš­vadų, todėl tenka remtis ekspertų rekomendacijomis.

Lietuvoje podagrai gydyti registruotas alo­purinolis ir febuksostatas. Kuris medikamentas efektyvesnis?

Febuksostatas yra selektyvus ksantinų oksidazės inhibitorius, ne visiškai panašus į alopurinolį. Alopu­rinolis slopina ne tik ksantinų oksidazę, bet ir kitus fermentus, kurie veikia purinų ir pirimidinų apykai­tą. Viename tyrimų nurodoma, kad alopurinolio tok­siškumas susijęs su papildomu aktyvumu slopinant kitus fermentus, dalyvaujančius apykaitos procese.

4 placebu kontroliuojami tyrimai, į kuriuos įtrauk­ta daugiau nei 500 pacientų, patvirtino febuksostato

saugumą, kartu leido parinkti tinkamiausią gydymui dozę. Daugeliui kitų medikamentų, nurodomų po­dagrai gydyti, trūksta klinikinių tyrimų pagrindimo.

3 tyrimuose alopurinolis lygintas su febuksostatu. Tyrimuose 40–80–120–240 mg febuksostato dozės veiksmingumas buvo lyginamas su 100 mg – 300 mg dozės alopurinolio veiksmingumu. Tyrimų tikslas – pasiekti, kad šlapimo rūgšties koncentracija serume būtų ne didesnė nei 3,6 mmol/l. Visose grupėse fe­buksostatas buvo pranašesnis nei alopurinolis. Verta pastebėti, kad alopurinolio dozės buvo fiksuotos, o febuksostato kai kuriais atvejais titruojamos.

Dvigubai slaptame tyrime CONFIRMS vertin­tas febuksostato veiksmingumas ir saugumas, pa­lyginti su alopurinoliu. Tyrime dalyvavo 2 269 pa­cientai nuo 18 iki 85 metų, iš kurių 982 diagno­zuotas įvairaus laipsnio inkstų nepakankamumas. Tikslas – pasiekti 3,6 mmol/l šlapimo rūgšties kon­centraciją serume. Tyrimas patvirtino, kad febuk­sostatas yra efektyvus ir gerai toleruojamas medi­kamentas. Širdies ir kraujagyslių nepageidaujamų poveikių pasireiškė 5 proc. ir 5 proc. febuksostato grupėse (40 mg ir 80 mg dozė), o alopurinolio gru­pėje – 6 proc. Tyrimas taip pat atskleidė, kad febuk­sostatas yra reikšmingai veiksmingesnis pacientams, kuriems yra inkstų funkcijos nepakankamumas: at­sakas pasiektas 71,6 proc. pacientų, kuriems skir­ta 80 mg febuksostato, 49,7 proc., kuriems skirta 40 mg febuksotato, ir tik 42,3 proc., kuriems skirta alopurinolio nuo 200 iki 300 mg. Visi tyrimų duo­menys statistiškai reikšmingi. Rekomenduotina fe­buksostato dozė – 80 mg.

Tyrimai pagrindė, kad amžius neturi įtakos fe­buksostato metabolizmui, todėl jo veiksmingumas nemažėja vyresnio amžiaus pacientams. Vienas svarbiausių skirtumų tarp febuksostato ir alopuri­nolio yra tai, kad febuksostatas yra veiksmingesnis bei saugesnis pacientams, kuriems reikšmingai su­trikusi inkstų funkcija.

Kaip vartoti febuksostatą?

Febuksostatas – šlapimo rūgšties sintezę slopinan­tis vaistas, kuris mažina podagros priepuolių dažnį ir intensyvumą. Tai naujausias urikostatikas, Lietuvoje registruotas Adenuric® pavadinimu. Pirmaisiais gy­dymo mėnesiais jis gali sukelti podagros priepuolių padažnėjimą, kaip ir gydant alopurinoliu. Vaisto var­tojimo, esant gydymo fone atsiradusiam priepuoliui, nutraukti nereikia, štai kodėl pradėjus vartoti febuk­sostatą, patariama kartu skirti nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU). Nerekomenduojama gydy­ti pacientų, sergančių išemine širdies liga arba stazi­niu širdies nepakankamumu, bet galima skirti, kai yra lengvas ir vidutinis inkstų funkcijos nepakankamu­mas. Febuksostatas yra perspektyvus vaistas hiperu­rikemijai ir podagrai gydyti. Jis greitai mažina uratų kiekį kraujyje ir yra gerai toleruojamas. Vaisto nega­lima vartoti su azatioprinu, merkaptopurinu arba te­ofilinu. Rekomenduota pradinė dozė – 80 mg/d., pri­reikus galima didinti iki 120 mg/d., vartojamas kas­dien tuo pačiu metu. Šis gydymas yra ilgalaikis, tęs­tinis ir kiekvienam individualus.

LT/Ade/2013/05

Žurnalas "Internistas"