Pramistar – efektyvus preparatas pažintinėms funkcijoms pagerinti

 

Pramistar – efektyvus preparatas pažintinėms funkcijoms pagerinti

Įvadas

Ilgėjant žmonių gyvenimo trukmei, aktualūs tampa ir dažnai pastebimi senatviniai psichikos, pažintinių (kogni­tyvinių) funkcijų sutrikimai. Daugėjant pagyvenusių žmo­nių ir senstant populiacijai, didėja ir sergančiųjų demenci­ja skaičius.

Demencija – tai progresuojantis pažintinių funkcijų blo­gėjimas, sutrikdantis asmens gebėjimą gyventi savarankiš­kai. Šiuo metu Europoje sergančiųjų demencija yra daugiau nei 9 mln. [1]. Lietuvoje demencija serga apie 47 tūkst. gy­ventojų, tai sudaro apie 1,44 proc. visos populiacijos. Matyt, tokie skaičiai – tik ledkalnio viršūnė. Pasaulio sveikatos or­ganizacijos tyrimų duomenimis, dideles pajamas gaunančio­se šalyse demencijos diagnozė nustatoma 40–50 proc. žmo­nių. Manoma, kad vidutinio ir mažo dydžio pajamas gau­nančiose šalyse diagnozuojama tik apie 10 proc. visų de­mencijos atvejų [2, 3]. Prognozuojama, kad iki 2050 metų pasaulyje bus daugiau nei 115 mln. sergančiųjų demenci­ja. Kol kas nėra tikrai veiksmingų vaistų prarastoms pažin­tinėms funkcijoms grąžinti, todėl vienas svarbiausių svei­katos apsaugos priežiūros uždavinių yra senyvo amžiaus žmonių kognityvinių funkcijų išsaugojimas ir demencijos pradžios atitolinimas.

 

Demencijos apibrėžimas

Demencija – dažniausia lėtinė ir progresuojanti smegenų liga, kuria sergant pažeidžiama daug aukštesniųjų smegenų žievės funkcijų, pavyzdžiui, atmintis, mąstymas, orientaci­ja, suvokimas, skaičiavimo įgūdžiai, sugebėjimas mokytis, kalba, protavimas, sukeltas sindromas. Be pažinimo proceso sutrikimų, išryškėja emocijų kontrolės, socialinio elgesio ir motyvacijos pablogėjimas. Penktajame Psichikos sutrikimų diagnostikos ir statistikos vadovo leidime (DSM-5), išleis­tame 2013 metais, demencija apibrėžiama šiais kriterijais:

  • pastebimas kognityvinių funkcijų pablogėjimas, paly­ginti su ankstesniu lygmeniu vienoje ar daugiau sričių (dėmesio, vykdomųjų funkcijų, mokymosi ir atminties, kalbos, pažinimo);
  • kognityvinis deficitas pasireiškia vykdant kasdienę veiklą;
  • simptomai pasireiškia ne delyro metu;
  • kognityvinis deficitas nėra paaiškinamas kitu psichikos sutrikimu;
  • neurodegeneracinių demencijų atveju, pavyzdžiui, Alzheimerio ligos, nėra aiškios demencijos pradžios, stebimas nuolatinis ligos progresavimas, kuris fiksuo­jamas diagnostiniais testais.

 

Klinikinis pasireiškimas

Dauguma sergančiųjų demencija nesiskundžia atmin­ties sutrikimais. Pacientai nepastebi sumažėjusių gebėji­mų įsisavinti naują informaciją, dažnai nekreipia dėmesio į padidėjusį užmaršumą, priskirdami atsiradusius simpto­mus normaliam žmogaus senėjimo procesui ar išsiblašky­mui. Neretai apie suprastėjusią paciento atmintį šeimos gydytojui praneša paciento artimieji, sutuoktinis ar vaikai. Moksliniai tyrimai rodo, kad būtent artimųjų pastabos yra geriausias pirmasis beprasidedančios ar esamos demenci­jos požymis [4]. Svarbu tiksliai diagnozuoti sutrikimą, nes ligonio pasveikimą / būklės pagerėjimą lemia tinkamas gy­dymo būdas, laiku skirtas prevencinis gydymas. Klinikiniai požymiai, rodantys demencijos pradžią:

  • suprastėjęs naujos informacijos įsiminimas;
  • nesugebėjimas atlikti sudėtingesnių užduočių, kurios iki šiol nekėlė sunkumų (pvz., mokesčių už butą skaičiavi­mas);
  • padidėjęs samprotavimas, įvykių analizavimas, priežas­čių ieškojimas;
  • suprastėjusi orientacija erdvėje (dažnai pasiklysta);
  • sutrikusi kalba (pvz., neranda tinkamo žodžio);
  • pasikeitęs elgesys.

Demencija serga apie 5 proc. vyresnių nei 65 metai ir 35–50 proc. – vyresnių nei 85 metai asmenų. Kuo vyresnis pacientas, tuo didesnė tikimybė, kad jam būdinga demenci­ja su išvardytais simptomais. Apskaičiuota, kad vyresniems nei 75 metų pacientams, kuriems sutrikusi atmintis, tikimy­bė sirgti demencija yra 60 proc. [5].

 

Lengvas kognityvinis sutrikimas

Mūsų visuomenėje dar gajus požiūris, kad pažinimo funkcijų blogėjimas yra neišvengiamas senatvės palydovas. Normaliam kognityvinių funkcijų mažėjimui su amžiumi būdingi nedideli atminties sutrikimai, neturintys įtakos kas­dienei paciento veiklai. Svarbu atkreipti dėmesį, kad didė­jant pacientų amžiui, blogėja naujos informacijos išmo­kimas, bet ne senų prisiminimų atgaminimas [6]. Būklė, kai atminties pablogėjimas sunkesnis, nei turėtų būti pagal amžių, o kitų demencijos kriterijų dar nėra, vadinama len­gvu kognityviniu sutrikimu (LKS). LKS yra tarpinė stadi­ja tarp normalaus senėjimo ir demencijos. Šis sutrikimas diagnozuojamas žmonėms, kurių kasdienis funkcionavi­mas yra nesutrikęs, tačiau būdingi skundai pablogėjusia at­mintimi, darbo sparta. LKS diagnostikai dažniausiai nau­dojami Europos Alzheimerio ligos konsorciumo kriterijai:

  • kognityvinių funkcijų sutrikimų skundai, kuriuos išsa­ko pacientas ar artimieji;
  • prastėjanti kognityvinė funkcija per pastaruosius metus;
  • kognityviniai sutrikimai patvirtinami atlikus klinikinį tyrimą;
  • sutrikimai neturi įtakos kasdienei veiklai, tačiau gali kel­ti sunkumų atliekant sudėtingesnes kasdienes užduotis;
  • nėra demencijos.

LKS nebūtinai rodo prasidedančią demenciją, nes gali būti susijęs su depresija ar kitomis ligomis. Vis dėlto, esant LKS, kelis kartus dažniau susergama Alzheimerio liga, to­dėl LKS simptomus patiriančius pacientus rekomenduoja­ma ištirti. Laiku diagnozuotas ir pradėtas gydyti LKS, ko­reguoti kraujagysliniai rizikos veiksniai, tinkamos insulto profilaktikos priemonės atitolina demencijos pradžią, pade­da išsaugoti kognityvines funkcijas.

 

Demencijos rūšys

Susitarta demencijas skirstyti į ankstyvąją (iki 65 metų) ir vėlyvąją (sudaro daugiau nei 97 proc. visų atvejų). Dažniau­sios demencijos priežastys yra Alzheimerio liga (50–75 proc.), kraujagyslinė demencija (20 proc.), Lewy kūnelių demencija (5 proc.), frontotemporalinė demencija (5 proc.). Retesnė de­mencija sergant Parkinsono, Huntingtono, Creutzfeldto-Jako­bo liga, išsėtine skleroze, ŽIV sukelta demencija.

  • Alzheimerio liga yra nežinomos etiologijos ir patogene­zės neurodegeneracinė liga. Tai dažniausia vyresnių nei 65 metų žmonių demencijos priežastis [7]. Pagrindinis ir svarbiausias ankstyvosios ligos stadijos požymis yra silpnėjanti atmintis (pacientai pamiršta neseniai vyku­sius įvykius), kartojimasis (ligoniai linkę kartoti tas pa­čias istorijas). Pacientai lėčiau suvokia kai kuriuos daly­kus, ne taip greitai priima sprendimus, vengia naujovių, nesistengia prisitaikyti prie pokyčių, būna pikti ar liguis­tai jautrūs dėl nesugebėjimo ką nors atlikti ar prisiminti. Alzheimerio liga sergantys žmonės yra labiau linkę kreip­ti dėmesį į save, mažiau domisi aplinkiniais, laisvalaikio pomėgiais ar veikla. Specifinio ligos gydymo nėra, todėl pacientams, sergantiems šia liga, svarbu išsaugoti kogni­tyvines funkcijas, sulėtinti ligos progresavimą. Tam tiks­lui rekomenduojamas gydymas acetilcholinesterazės inhi­bitoriais, memantinu, nootropiniais vaistais (pvz., prami­racetamu). Nootropai nuo kitų nervų sistemos funkcijas veikiančių vaistų skiriasi mažu nepageidaujamų reakcijų dažniu, jie nesukelia sedacijos, motorikos sutrikimų.
  • Kraujagyslinė demencija – galvos smegenų krauja­gyslių ligų sukeltas pažinimo funkcijų sutrikimas, trik­dantis kasdienę veiklą. Demencijos pradžia – vienas ar keli pacientui įvykę išeminiai insultai dėl galvos sme­genų kraujagyslių užsikimšimo, rečiau – dėl kraujo iš­siliejimo į smegenis. Neretai demenciją sukelia dėl ate­rosklerozės arba lipohialinozės įvykę dauginiai smulkūs galvos smegenų infarktai. Retkarčiais kraujagyslinė de­mencija gali vystytis nepatyrus insulto, o dėl difuzinio ar daugiažidininio galvos smegenų baltosios medžiagos pažeidimo [8]. Ankstyvaisiais kraujagyslinės demenci­jos požymiais laikomi šlapinimosi ir eisenos sutrikimai, somatiniai negalavimai (galvos skausmas, svaigimas, su­trikusi pusiausvyra), labilios emocijos, pakitusi asme­nybė (savikritikos stoka, agresyvumas, įkyrumas, sek­sualiniai sutrikimai). Pacientas praranda laiko ir vietos orientaciją, ypač vakarais ar naktimis. Atminties sutri­kimai kraujagyslinės demencijos pradžioje nebūna ryš­kūs, jie sustiprėja vėlesnėmis ligos stadijomis. Svarbu anksti pradėti demencijos prevenciją, nes pavojingiau­sias laikotarpis vystytis kraujagysliniam pažinimo su­trikimui yra pirmieji 3 mėnesiai po insulto [9].
  • Demencija su Lewy kūneliais (DLK), dar vadinama di­fuzine Lewy kūneliųliga. Tai antra pagal dažnį neuro­degeneracinė demencija. Būdingi klinikiniai požymiai: kintantis kognityviniųsutrikimųgylis (neretai susijęsu dėmesio ir budrumo kitimais), dažnos regos haliucinaci­jos ir parkinsonizmo sindromas. Nors ekstrapiramidiniųsutrikimųgali išsivystyti ir vėlyvosiose Alzheimerio li­gos stadijose, tačiau, esant DLK, jie pasireiškia labai anksti. DLK taip pat būdingos ir ne regos haliucinacijos, kliedesiai, apalpimai, REM miego sutrikimai, padidėjęs jautrumas neuroleptikams, galimi eisenos sutrikimai, mioklonijos [10, 11].
  • Frontotemporalinė demencija (FTD) – heterogeninis neurodegeneracinis sutrikimas, pasireiškiantis asme­ninės ir socialinės savimonės sutrikimais, dėmesio ne­kreipimu į higienos ir išsiauklėjimo normas, disinhibi­cija (seksualiai provokuojantis elgesys, netinkami juo­kai), impulsyvumu, nedėmesingumu, nesaikingu valgy­mu, rūkymu, alkoholio vartojimu, socialinių kontaktų nutraukimu, apatija [12]. Demencija dažniausiai prasi­deda vyresniems nei 60 metų žmonėms [13]. Sergant FTD, neretai pirmiausia pažeidžiama dešinioji kaktinė skiltis. Pacientams nustatoma frontotemporalinės žie­vės, hipokampo, dryžuotojo kūno, kamieno branduolių ir nugaros smegenų neuronų degeneracija.

Demencija sergantiems pacientams dauguma gretutinių ligų lemia greitesnį kognityvinių funkcijų blogėjimą. Šis fe­nomenas ypač gerai pastebimas tarp senyvo amžiaus žmo­nių. Neretai, atlikus visus tyrimus, lieka neaiški pagrindinė demenciją sukėlusi priežastis, todėl specialistai išskiria miš­rios kilmės demenciją. Viena mišrios demencijos priežasčių – sergančiųjų Alzheimerio liga galvos smegenų kraujotakos pablogėjimas ir išsivysčiusi kraujagyslinė demencija [14].

 

Demencijos prevencija ir gydymas nootropais

Demencijos riziką galima sumažinti koreguojant rizi­kos veiksnius (keičiant gyvenseną, gydant somatines li­gas). Deja, dalis jų yra nemodifikuojami. Nustatyta, kad pažintines funkcijas padeda išsaugoti kai kurios nefarma­kologinės priemonės – fiziniai pratimai, intelektinė stimu­liacija ir socialinis bendravimas. Fiziniai pratimai gali būti tiek vaikščiojimas, važiavimas dviračiu, tiek ir jėgos prati­mai ar lankstumo, pusiausvyros lavinimas. Intelektinė sti­muliacija – tai laikas, skirtas pomėgiams (skaitymui, kry­žiažodžių sprendimui, kortų žaidimams), kognityvinės tre­niruotės (kompiuterinės programos, lavinančios tam tikras pažintines funkcijas, pvz., atmintį ar dėmesį). Socialinis la­vinimas apima savigalbos, meno terapijos, diskusijų ir ki­tas grupėse atliekamas veiklas [15].

Kol kas nėra nė vieno vaisto, patikimai stabdančio pa­žintinių funkcijų blogėjimą. Farmakologinio gydymo pa­grindas yra acetilcholinesterazės inhibitoriai ir N-metil- D-aspartato (NMDA) antagonistas memantinas. Studija, atlikta su vidutinio sunkumo ir sunkia demencija sergan­čiais pacientais, kurie vartojo abu medikamentus, parodė, kad juos vartojusių asmenų grupėje kognityvinių funkci­jų ir kasdienio gyvenimo testų rezultatai buvo geresni nei placebo grupėje. Tiesa, suabejota potencialia vaistų nauda, nes teigiami rezultatai pastebėti po metų nuo vaisto varto­jimo pradžios. O ilga vartojimo trukmė nemažai daliai pa­cientų sukėlė nepageidaujamų reiškinių [16]. Viena alter­natyvų, gerinančių kognityvines funkcijas ir turinčių mažą nepageidaujamą poveikį, yra nootropų grupės preparatai.

Nootropiniai vaistai – tai heterogeninė grupė preparatų, gerinančių pažinimo funkcijas sergant demencija ir kitomis ligomis. Nootropų pavadinimas kilo iš graikiškų žodžių noos (protas) ir tropein (kryptis link) junginio. Jie naudojami at­minčiai ir kitoms pažintinėms funkcijoms pagerinti, kai yra įvairios kilmės encefalopatijų po galvos traumų, uždegimi­nių ligų, kraujotakos sutrikimų, degeneracinių procesų. No­otropai pagerina mokymąsi ir atmintį, palengvina informa­cijos perdavimą tarp smegenų pusrutulių, padidina nervinio audinio atsparumą žalojantiems veiksniams. Nootropai re­guliuoja sudirginimo ir slopinimo procesus centrinėje ner­vų sistemoje, skatina aerobinę glikolizę, pagerina deguonies įsisavinimą neuronuose, padidina ląstelių ir mitochondrijų membranų pralaidumą energijos apykaitos procesuose da­lyvaujančioms medžiagoms, suaktyvina citochromų sintezę, gerina reologines kraujo savybes, pasižymi trombocitų agre­gaciją slopinančiu poveikiu [17, 18]. Nootropų grupės pirm­tako piracetamo molekulė primena gama aminosviesto rūgš­ties (GASR) struktūrą, todėl manoma, kad jis turi GASR sis­temą aktyvinančių savybių [19]. Nurodoma, kad piracetamo grupės vaistai turi antioksidacinių savybių, jų vartojant pa­didėja acetilcholino receptorių tankis [20, 21]. Nootropiniai vaistai nuo kitų pažinimo funkcijas veikiančių preparatų ski­riasi tuo, kad pirmieji aktyviai veikia corpus callosum sritį.

Pramiracetamas (Pramistar®) – piracetamo derivatas, pasižymintis iki 30 kartų stipresniu poveikiu nei jo pirmta­kas. Pramiracetamui būdingas geras biologinis pasisavini­mas (apie 100 proc.) ir 4–6 val. pusinės eliminacijos trukmė. Jo veikimas yra stipresnis už piracetamo, todėl pramirace­tamas vartojamas mažesnėmis dozėmis [22]. Selektyviai veikdamas cholino apykaitą hipokampe, pramiracetamas gerina trumpalaikę atmintį, dėmesį ir koncentraciją, o ska­tindamas neuromoduliacinius procesus ir ilgalaikę poten­ciaciją, gerina ilgalaikę atmintį. Vaistas neturi slopinamojo poveikio, neveikia vegetacinės nervų sistemos.

Pramiracetamo veiksmingumas gerinant atmintį ir pažin­tines funkcijas tirtas klinikiniame tyrime, kuriame dalyvavo 40–80 metų stacionare gydomi ligoniai. Pacientai, sergan­tys discirkuliacine encefalopatija, vidinės miego arterijos ir vertebrobazilinio baseino išeminiais insultais, buvo gydomi 12 savaičių. Tyrimo pabaigoje atlikti neuropsichologiniai at­minties (operatyviosios, regimosios, girdimosios, verbalinės, motorinės ir emocinės) tyrimai parodė, kad, skiriant prami­racetamo, statistiškai reikšmingai pagerėjo galvos smegenų kraujotakos sutrikimais sergančių pacientų atmintis. Tyrime nebuvo stebėta nepageidaujamų vaisto vartojimo reiškinių, pacientai gydymą pramiracetamu toleravo gerai [23]. Dėl se­lektyvaus cholino apykaitos veikimo hipokampe pramiraceta­mas gerina trumpalaikę atmintį Alzheimerio liga sergantiems pacientams. 2013 metais paskelbtame tyrime tirtas pramira­cetamo skyrimas vyresnio amžiaus asmenims, sergantiems LKS ir pirmine arterine hipertenzija. Autoriai jau po vieno gydymo mėnesio stebėjo teigiamą vaisto poveikį įvairioms tiriamųjų kognityvinėms funkcijoms [24].

 

Apibendrinimas

Demencija paprastai prasideda ir progresuoja iš lėto, sutrikdo pažinimo funkcijas, paciento funkcinį savarankiš­kumą, pasireiškia įvairiais neuropsichiatriniais simptomais. Gydant demenciją, svarbų vaidmenį atlieka nootropų gru­pės vaistai. Klinikiniais tyrimais įrodytas piracetamo ir jo pagrindu sukurto pramiracetamo (Pramistar®) veiksmingu­mas. Su rizikos veiksnių korekcija ir nefarmakologinėmis gydymo priemonėmis nootropai gali padėti išsaugoti pažin­tines funkcijas ir atitolinti demencijos pradžią ar sulėtinti jos progresavimą. Geriausias demencija sergančių ligonių psichikos ir elgesio sutrikimų gydymo būdas – slaugos, psi­chosocialinių priemonių ir vaistų derinimas.

 

Parengė endokrinologijos rezidentė Greta Jagučianskaitė

Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos

Konsultavo gyd. Berta Zaleckienė

Naujosios Vilnios poliklinika