+1
-0
+1
Prenatalinės diagnostikos naujovės irinformuoto paciento sutikimas

Doc. Danielius Serapinas

LSMU MA Pulmonologijos ir imunologijos klinika

 

Pastaruosius 40 metų vaisiaus chromosomų trisomijai (Dauno, Edvardso, Patau sindromų) diagnozuoti buvo būtini invaziniai tyrimai – amniocentezė arba choriono gaurelių biopsija – toms nėščiosioms, kurioms neinvaziniai biocheminiai tyrimai rodydavo esant didesnę chromosominės ligos tikimybę. Tačiau invaziniai tyrimai rizikingi – komplikacijų grėsmė apie 1 proc. Iki šiol plačiai taikytų biocheminių nėščiosios tyrimų efektyvumas nustatant vaisiaus chromosomines ligas yra apie 80 proc., o klaidingai teigiamų rezultatų procentas – apie 10 proc. Naujausi moksliniai tyrimai rodo, kad efektyvūs yra nauji neinvaziniai tyrimai – laisvosios vaisiaus DNR nustatymas iš motinos kraujo. Remiantis jų rezultatais, vaisiaus chromosomų trisomiją diagnozuojama 99 proc. tikslumu. Tyrimų efektyvumas ir saugumas jau patvirtintas Europos žmogaus genetikų žurnale paskelbtose prenatalinės diagnostikos gairėse. Iššifravus žmogaus genomą, atsivėrė plačios medicininės galimybės nustatyti žmogaus sveikatos būklę, polinkį į ligas, numatyti būsimo kūdikio ligų paveldimumo riziką, taip pat stebėti jau besivystantį vaisių [1]. Būtent prenatalinė diagnostika yra labai svarbi akušerinės priežiūros dalis, kai stebima vaisiaus raida. Biomedicinos mokslai ir naujos technologijos padeda tėvams iš anksto sužinoti, ar jų būsimas vaikas nesirgs tam tikromis paveldimomis ligomis, ar neturės kitų sveikatos sutrikimų. Tokius tyrimus tėvai gali atlikti dar prieš planuodami susilaukti vaiko, jei turi įtarimų, kad jie gali būti genetinių paveldimų ligų nešiotojai ir perduoti jas savo palikuonims [2].

Prenatalinės diagnostikos metodai

Prenataliniai tyrimai tampa vis aktualesni pastaraisiais metais. Dauguma prenatalinės priežiūros tyrimų pacientams yra ir aiškūs, ir suprantami. Tačiau diagnostiniai galimų chromosomų anomalijų tyrimai vertinami nevienareikšmiškai – dalis jų susiję su tam tikra rizika, pvz., savaiminio persileidimo rizika atliekant amniocentezę (tiriant vaisiaus vandenis) yra apie 1 iš 100 procedūrų. Prenatalinės diagnostikos metodai skiriami į neinvazinius ir invazinius [1]. Neinvaziniams tyrimams priklauso ultragarsinis vaisiaus tyrimas ir biocheminių nėščiosios kraujo žymenų analizė. Tyrimas ultragarsu reikšmingas ne vien galimoms sklaidos ydoms pastebėti, juo nustatomas ir vaisių skaičius, placentos įsitvirtinimo vieta [3]. Kai kurie vaisiaus raidos defektai ultragarsu gali būti nustatomi jau 10–12 nėštumo savaitę; kiti – 16–18 nėštumo savaitę arba dar vėliau. Labai svarbu įvertinti vaisiaus sprando vaiskumą (SV) (angl. nuchal translucency), kuri matuojama 11–13 nėštumo savaitę + 6 d. [4]. Šiuolaikinės serumo analitės padeda nustatyti nėščiąsias, kurių vaisiams gresia nervinio vamzdelio defektų, 21 ir 18 chromosomų trisomijos (Dauno ir Edvardso sindromams) pavojus. Dauno sindromo dažnumas bendrojoje populiacijoje yra 1 iš 900, Edvardso sindromo – 1 iš 7000, nervinio vamzdelio defektų – 1 iš 1200, o bendras chromosomų defektų dažnumas – 0,65–0,84 proc. visų gimdymų. Pirmo trimestro žymenys (dvigubas tyrimas): plazmos baltymas A (PAPP-A) ir laisvasis beta chorionis gonadotropinas (β-hCG) analizuojamas nuo 11 iki 13 sav. + 6 d. hCG – tai glikoproteinas, susidedantis iš 2 subvienetų: α ir β, kurie egzistuoja nepriklausomai vienas nuo kito. Šis hormonas išmatuojamas jau 8–10 parą po apvaisinimo [5,6]. Straipsnių analizė rodo, kad jautrumas priklauso nuo

kompiuterinės programos, kuria skaičiuojama rizika, tipo. Life Cycle programa yra jautresnė nei PRISCA (1 lentelė) ar T21 programos, tai galimai lemia, kad Life Cycle programa įvertina daug daugiau klinikinių ir anamnezės rodiklių nei kitos programos [7]. Life Cycle programa vertinant chromosomų trisomijos riziką efektyvumas yra 85–90 proc., klaidingai teigiamų rezultatų – 5 proc. [1]. Šia programa rizika gali būti įvertinama apimant pirmo ir antro trimestro biocheminių žymenų rezultatus, kad būtų įsitikinta jų patikimumu ir užtikrintas didesnis tikslumas. Netgi galima programą tiesiogiai sujungti su analizatoriumi [8]. Šie biocheminiai tyrimai nėra skirti diagnozei nustatyti ar paneigti, o įvertinti vaisiaus ligos tikimybę. Ji vertinama kompleksiškai kartu su ultragarsiniu vaisiaus tyrimu. Jei atliktas tyrimas rodo didesnę vaisiaus chromosominės ligos tikimybę (pvz., 1 iš 150), pacientė gali rinktis tolesnį tyrimą diagnozei patikslinti, pvz., amniocentezę ar kordocentezę (virkštelės punkciją). Antro trimestro žymenys (trigubas tyrimas): alfa fetoproteinas (AFP), chorioninis gonadotropinas (hCG), nekonjuguotas estriolis (uE3) analizuojami 14–20 nėštumo savaitę. Nekonjuguotas estriolis (uE3) gaminamas placentoje iš prekursorių pagamintų vaisiaus antinksčiuose ir kepenyse. AFP sintetinamas trynio maiše, vaisiaus virškinimo trakte ir kepenyse. AFP naudojamas nustatant nervinio vamzdelio defektus – spina bifida ir anencephalia (AFP kiekis būna smarkiai padidėjęs), o kartu su hCG ir uE3 nustatant 18 ir 21 chromosomų trisomiją [5, 8]. Pavojingi biocheminių tyrimų rezultatai yra indikacija taikyti invazinės diagnostikos metodus: choriono biopsiją, amniocentezę ar kordocentezę [9]. Viena vertus, šie diagnostikos metodai gali tiksliai nustatyti vaisiaus genomo ypatumus bei įvertinti chromosomų rinkinį, kita vertus, jie kelia komplikacijų grėsmę, įskaitant persileidimo (apie 1 proc. atvejų). Dabar jau ir Lietuvoje prieinami invaziniams alternatyvūs neinvaziniai tyrimai, t. y. tiriama laisvoji vaisiaus DNR (Alfa Natera) iš motinos kraujo vaisiaus genetinei medžiagai įvertinti. Šis tyrimas iš motinos kraujo yra saugus, nes nedidina persileidimo rizikos, o jo tikslumas numatant chromosomines ligas siekia 99 proc. Tyrimas gali būti atliekamas labai anksti: nuo 10-os nėštumo savaitės. Laisvosios vaisiaus DNR motinos kraujotakoje atsiranda iš atsilupusių placentos, vaisiaus ar vandenmaišio ląstelių. Tyrimų efektyvumas ir esmė aprašyti Europos žmogaus genetikų prenatalinės diagnostikos gairėse [1]. Tyrimo jautrumas ir klaidingai teigiamų rezultatų santykis priklauso nuo chromosominės ligos, kuriai nustatyti atliekamas tyrimas (2 lentelė). Šie neinvaziniai vaisiaus DNR tyrimai padeda išvengti apie 80 proc. amniocentezės procedūrų [2]. Taigi suteikti reikiamą informaciją, ypač prenatalinės diagnostikos klausimais, itin svarbu, nes tai atsiliepia ne tik pacientei, bet ir naujai gyvybei. Prenatalinėje diagnostikoje labai svarbų vaidmenį atlieka gydytojas, nes nuo jo tyrimų rezultatų interpretavimo, kompetencijos, etinių, moralinių vertybių nemažai priklauso moters apsisprendimas rinktis pavojingą ar nepavojingą vaisiui tyrimą [3].

Informuoto paciento sutikimas prenatalinei diagnostikai taikyti

Prenatalinė diagnostika yra sudedamoji genetinio konsultavimo dalis. Prenatalinio genetinio konsultavimo tikslas – dar prieš gimimą nustatyti paveldimas ligas arba įgimtas raidos anomalijas. Prenataliniai genetiniai tyrimai yra pateisinami tuo atveju, kai norima vaiką pagydyti arba apsaugoti jį nuo ydingų genų sukeliamų pasekmių. Prenatalinė diagnostika visuomet turi būti palanki vaikui ir jo motinai, todėl labai svarbus informuotos moters sutikimas [2].

Tinkamai suteikti informaciją apie prenatalinę diagnostiką itin svarbu, nes tai atsiliepia ne tik pacientei, bet ir naujai gyvybei. Yra du svarbūs informavimo etapai, kai gydytojo profesiniai gebėjimai gali turėti įtakos pacientės sprendimui. Pirmasis – tinkamas pacientės informavimas prieš atliekant tyrimus apie tai, kokie yra procedūros pavojai, pav., persileidimo rizika, nauda ir žala jai bei kūdikiui, kokie galimi diagnozės variantai bei pasirinkimo alternatyvos. Antrasis etapas vyksta jau po tyrimų, kai gydytojas informuoja pacientę apie rezultatus ir tolesnes pasirinkimo galimybes. Tai labai svarbus etapas, nes gydytojas, interpretuodamas gautus rezultatus, gali padaryti įtaką pacientės apsisprendimui. Jei ligos diagnozė tinkamai nepaaiškinama, gali būti priimti neapgalvoti sprendimai, nes nemaža klaidingų tyrimo rezultatų tikimybė, taip pat ne visos diagnozuotos ligos ar sutrikimai vienodai paveikia gimusio vaiko gyvenimo kokybę. Labai svarbu, kad pacientės nuo pat pirmosios gydytojo konsultacijos būtų tinkamai informuotos apie galimų ligų tikimybę, raidos anomalijas, indikacijas tyrimams atlikti bei šių tyrimų galimas alternatyvas. Tik turint išsamią informaciją bus išvengiama netiesioginio gydytojų spaudimo atlikti visus įmanomus tyrimus, dažnai pamirštant arba neinformuojant apie galimą riziką. Pavyzdžiui, Kanadoje atliktas tyrimas (n = 38) rodo, kad dauguma moterų, kurioms taikyti invaziniai prenatalinės diagnostikos metodai manė, kad visi jie yra įprastiniai ir privalomi (t. y. jos nebuvo gerai informuotos apie šių tyrimų tikslą ir potencialią riziką vaisiui bei jai pačiai) [8, 9]. Pirmoji informavimo prenatalinės diagnostikos klausimais problema – moterų informavimas apie gresiantį pavojų atliekant tam tikras procedūras ar tyrimus. Neinvaziniai prenataliniai tyrimai, kaip antai: ultragarsinis tyrimas, moters kraujo serumo tyrimas, yra beveik nerizikingi nei moteriai, nei vaisiui. Tačiau, jeigu pasirenkamos invazinės procedūros, kaip antai: amniocentezė, choriono gaurelių biopsija ir kitos, kurios kelia komplikacijų grėsmę, tinkamai ir išsamiai informuoti moterį labai svarbu [11, 12]. Turėtų būti įvertinta šių procedūrų galima nauda ir rizika tiek moteriai, tiek vaisiui. Australijoje atlikto tyrimo (n = 108) duomenimis, net 31 proc. moterų, kurioms buvo atliekama amniocentezė, maniusių, jog yra gerai informuotos apie atliekamas procedūras, nesuprato, kad tyrimas gali lemti išankstinį persileidimą, nes dėmesį telkė į galutinę diagnozę ir pasirinkimą gimdyti ar ne [9]. Įvairiose šalyse atlikti ir apibendrinti tyrimai rodo, jog nuo 11 proc. iki net 53 proc. moterų nežinojo apie persileidimo tikimybę atliekant invazinius prenatalinius tyrimus [10, 11]. Todėl labai svarbu informuoti pacientes apie alternatyvius naujus neinvazinius laisvosios vaisiaus DNR tyrimus, padedančius išvengti amniocentezės [2]. Kalbant apie tėvų informavimą apie prenatalinius tyrimus ir jų rezultatus, labai svarbu suprasti, kad dažnai tėvų pasirinkimą lemia ne tik informacija, kurią jie gauna iš gydytojo, bet ir jos pateikimo aplinkybės, vieta, laikas ir pasiruošimas priimti informaciją. Gydytojams svarbu turėti reikiamą psichologinį ir medicininį pasirengimą, kad kiekvienu atveju informacija apie prenatalinius tyrimus būtų pateikiama tinkamai ir suprantamai atsižvelgiant į tėvų amžių, religinius įsitikinimus ar socialinę padėtį.

Šaltinis "Lietuvos gydytojo žurnalas"