Dispepsija – tai skausmas ar diskomfortas viršutinėje ir vidurinėje pilvo dalyje (epigastriume). Diskomfortas apima tokius simptomus kaip ankstyvas sotumo jausmas, pilnumas viršutinėje pilvo dalyje, pykinimas, pilvo pūtimas. Šie simptomai atsiranda maždaug 25 proc. asmenų per metus, tačiau dauguma jų į gydytojus nesikreipia. Ambulatorinėje praktikoje gastroenterologai
Funkcinės dispepsijos diagnostika
Funkcinės dispepsijos sindromą galime drąsiai diagnozuoti, jei nenustatome virškinamosios sistemos ligos ar kitos, galinčios sukelti dispepsijos sindromui būdingus negalavimus. Funkcinių virškinamojo trakto sutrikimų problemas jau antras dešimtmetis intensyviai nagrinėja tarptautinės ekspertų grupės, suburtos į vadinamuosius Romos komitetus, kurie, įvertinę turimą mokslinę informaciją ir sutarę, pasiūlė funkcinių virškinamojo trakto ligų klasifikaciją ir diagnostikos kriterijus.
Šiuo metu tarptautinė ekspertų darbo grupė naudoja Romos III sutarimu priimtus kriterijus, kuriais remiantis, funkcinė dispepsija yra diagnozuojama tuomet, kai nustatomi vienas ar daugiau šių simptomų:
· Varginantis pilnumo jausmas pavalgius.
· Ankstyvas sotumo jausmas (šiuo terminu apibūdinamas negalėjimas suvalgyti įprastinės maisto porcijos).
· Skausmas ar deginimas epigastriume.
· Nėra organinės patologijos, galinčios lemti minėtus simptomus.
Šie simptomai turėtų būti mažiausiai tris mėnesius per pastaruosius dvylika mėnesių, jie turi būti prasidėję prieš šešis mėnesius iki diagnozės nustatymo. Diagnozuojant funkcinę dispepsiją svarbu tiksliai laikytis priimtų diagnostikos kriterijų. Simptomai gali lokalizuotis tik epigastriume. Skausmas po dešiniuoju šonkaulių lanku ar kitų pilvo dalių skausmas negali
Funkcinė dispepsija yra skirstoma į du pagrindinius tipus :
· Epigastriumo diskomfortą (pacientai dažniau skundžiasi skrandžio motorikos sutrikimui būdingais simptomais; ši ligos forma vadinama dismotorine dispepsija).
· Epigastriumo skausmą (ligos simptomai labiau primena opaligę, todėl vadinama neopine dispepsija).
Dispepsijos tipai yra nustatomi ne analizuojant esamų simptomų grupes, o išsiaiškinant vyraujantį, labiausiai pacientą varginantį simptomą. Tačiau toks skirstymas nesusijęs su patogeneziniais funkcinės dispepsijos mechanizmais (1).
Patofiziologija
Funkcinės dispepsijos patofiziologija nėra aiški. Įvairių tyrimų duomenimis, dispepsijai įtakos gali turėti šie veiksniai:
· Sutrikusi skrandžio motorika.
· Sutrikęs visceralinis jautrumas.
· Helicobacter pyloti (H. Pylori) infekcija.
· Psichosocialiniai faktoriai.
Skrandžio motorinės funkcijos sutrikimas
Normaliai virškinimo trakto veiklai užtikrinti reikalinga koordinuota simpatinės ir parasimpatinės nervų sistemos neuronų veikla, jų ryšys su skrandžio, žarnyno lygiaisiais raumenimis. Sutrikus nervinio impulso sklidimui tarp šių dviejų grandžių, sutrikdoma maisto evakuacija iš skrandžio (gastroparezė) bei sukeliami tokie simptomai kaip pykinimas, vėmimas, ankstyvas sotumo jausmas, pilvo pūtimas bei svorio netekimas. Sutrikusi skrandžio evakuacija yra nustatoma 30 proc. pacientų, kuriems diagnozuota dispepsija (3–5). Tačiau stiprios sąsajos tarp šių dviejų veiksnių nėra. Daugiau nei 10 proc. pacientų, kuriems pasireiškia dispepsijai būdingi simptomai, yra pagreitėjęs skrandžio išsituštinimas. Buvo atliktas tyrimas, kuriuo vertintas skrandžio išsituštinimas po valgio 40 pacientų, kuriems diagnozuota funkcinė dispepsija, ir 35 sveikiems kontrolinės grupės asmenims (6). 40 proc. pacientų su funkcine dispepsija buvo nustatyta sutrikusi skrandžio evakuacija, kuri galimai siejama su ankstyvu sotumo jausmu bei svorio kritimu. Taikant gydymą sumatriptanu (5-hidroksitriptamino agonistu, sukeliančiu skrandžio dugno relaksaciją) skrandžio motorika
buvo normalizuota ir ankstyvas sotumo jausmas sumažintas.
Padidėjęs visceralinis jautrumas ar visceralinė hiperalgezija
Tai yra sumažėjęs skausmo jutimo slenkstis esant skrandžio sienelės tempimui, kai skrandžio prisipildymas įprastinis. Visceralinis hiperjautrumas ypač dažnai nustatomas pacientams su funkcine dispepsija. Manoma, kad padidėjusio visceralinio jautrumo patogenezėje įtaką daro mechanoreceptorių disfunkcija (periferinis mechanizmas) bei pakitimai nugaros smegenų aferentinėse nervinėse skaidulose ar smegenų žievės pokyčiai (centrinis mechanizmas). H. pylori infekcija
Manyta, kad H. Pylori sukelta infekcija gali lemti dispepsijai būdingus simptomus. Tačiau įvairių klinikinių tyrimų rezultatai nesiskyrė nuo H. Pylori neužkrėstų kontrolinės grupės asmenų duomenų.
· H. Pylori yra gerai žinomas lėtinio aktyvaus gastrito sukėlėjas. Tačiau funkcinės dispepsijos metu nustatomi simptomai nėra nulemti gastrito. Taip pat nėra nustatyto patikimo ryšio tarp endoskopinio tyrimo metu randamų pakitimų bei dispepsijos (7).
· H. Pylori gali sukelti lygiųjų raumenų disfunkciją, sukeldama uždegiminį atsaką ar skatindama antikūnų gamybą (17). Vieno klinikinio tyrimo metu
· Buvo manoma, kad H. Pylori infekcijos sukeltas uždegiminis atsakas gali sumažinti visceralinio jautrumo slenkstį, tačiau jautrumas mechaniniam skrandžio sienelės tempimui buvo vienodas tiek H. Pylori užkrėstiems, tiek neužkrėstiems pacientams (6). Remiantis šiais duomenimis, būtų galima teigti, kad nėra jokio patikimo ryšio tarp H. Pylori infekcijos ir dispepsijos požymių. Tačiau atlikus kelis klinikinius tyrimus, kurių metu buvo tiriamas dispepsijos simptomų intensyvumas bei dažnumas eradikuojant H. Pylori, gauti gana prieštaringi duomenys:
· Vieno klinikinio tyrimo metu, kuriame dalyvavo 318 H. Pylori užkrėstų pacientų, atsitiktinės atrankos būdu pusei jų vienodą laiką buvo skiriamas antibakterinis gydymas bei protonų siurblio inhibitoriai, likusiems – tik protonų siurblio inhibitoriai (19). Po metų stebėjimo dispepsijos simptomai labiau sumažėjo gavusiems kombinuotą antisekrecinį ir antibakterinį gydymą. Efektyviausiai simptomai sumažėjo pacientams, kuriuos dispepsija vargino mažiau nei penkerius metus.
· Dar dviejuose tokio pat pobūdžio klinikiniuose tyrimuose atitinkamai dalyvavo 328 ir 170 pacientų. Rezultatai buvo priešingi (20, 21). Po vienerių metų stebėjimo abiejose tiriamųjų grupėse statistiškai reikšmingo skirtumo vertinant gyvenimo kokybę ir simptomų sumažėjimą nenustatyta.
Psichosocialiniai faktoriai
Bendri asmenybės bruožai sergantiems funkcine dispepsija nebuvo nustatyti. Tačiau šiems pacientams nerimas, dirglumas, depresija, hipochondrija pasireikšdavo dažniau, palyginti su sveikų asmenų kontroline grupe. Taip pat nustatytas ryšys tarp vaikystėje patirtos prievartos bei funkcinių virškinimo sutrikimų (9,10).
Taigi, funkcinė dispepsija yra patologija, atsirandanti veikiant keletui psichosocialinių bei fiziologinių veiksnių (11).
Gydymas
Funkcinės dispepsijos gydymas yra sunkus ir dažnai kontroversiškas (12). Gydymo tikslas – bent laikinai nuslopinti simptomus ir neleisti jiems pasikartoti. Kaip ir sergantiems dirgliosios žarnos sindromu pacientams, kuriems diagnozuota funkcinė dispepsija, svarbu paaiškinti, kad simptomai, kuriuos jie jaučia, yra tikri, o ne įsivaizduojami, ir norint juos sumažinti svarbu
Protonų siurblio inhibitoriai
Protonų siurblio inhibitoriai yra vieni stipriausių druskos rūgšties sekreciją slopinančių vaistų. Buvo atliktas klinikinis tyrimas, kuriame dalyvavo 1262 pacientai, suskirstyti į tris grupes. Jiems keturias savaites atitinkamai buvo skiriama 20 ir 10 mg omeprazolio dozės bei placebas (15). Šio tyrimo metu nustatytas žymus simptomų sumažėjimas abiejose omeprazolį vartojančių pacientų grupėse, palyginti su placebu (atitinkamai 38 proc.; 36 proc.; 28 proc.).
Prokinetikai
Klinikinėje praktikoje paprastai vartojami dopamino receptorių antagonistai (metoklopramidas ir domperidonas) ir 5-HT4 receptorių agonistas cisapridas. Dvylikos atliktų klinikinių tyrimų metaanalizės duomenimis, prokinetikai funkcinės dispepsijos simptomus sumažina efektyviau nei placebas (13). Racionaliausia šiuos vaistus būtų vartoti dismotorinei funcinei dispepsijai gydyti.
Antidepresantai
Jie yra retai vartojami funkcinei dispepsijai gydyti. Klinikinių tyrimų duomenimis, lyginant venlafaksino (serotonino reabsorbcijos inhibitoriaus) ir placebo poveikį simptomams malšinti, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (16). Skiriant mažas triciklių antidepresantų dozes yra sumažinami tik funkcinę dispepsiją sunkinantys simptomai, tokie kaip nemiga, fibromialgija (14, 18). Jei vartojant slektyvius serotonino reabsorbcijos inhibitorius kelias savaites yra pasiekiamas efektas, jų vartojimas pratęsiamas iki kelių mėnesių.
H2 receptoriai gydant funkcinę dispepsiją
Nurodoma, kad daugeliu klinikinių atvejų sergantiems GERL, ezofagitu, pepsine opalige, funkcine dispepsija opų profilaktikai kaip saugi ir efektyvi alternatyva turėtų būti parenkami H2 receptorių blokatoriai.
Daugelis klinikinių tyrimų rodo, kad H2 receptorių blokatoriai yra optimalus pasirinkimas funkcinei dispepsijai gydyti, nes skiriant šiuos medikamentus:
· Viduriavimo, respiracinių ir kitokių infekcinių komplikacijų rizika nereikšminga.
· Nepastebėta simptominės skrandžio gleivinės atrofijos.
· Neskatinama osteoporozė, nedidėja kaulų lūžių rizika.
· Naujausiais duomenimis, skiriant H2 receptorių blokatorius kartu su klopidogreliu nėra neigiamos sąveikos, taip pat nenustatyta sąveikos su kitais trombocitų funkcijos inhibitoriais ar vitamino K antagonistais.
· Vaistai efektyviai slopina padidėjusią skrandžio sulčių (HCl) gamybą.
· Yra saugūs, netgi ilgai vartojami, ligonių toleruojami
gerai.
Yra atlikta daugybė klinikinių tyrimų dėl H2 receptorių antagonistų efektyvumo gydant neopinę funkcinę dispepsiją. Klinikinių tyrimų metaanalizės duomenimis, H2 receptorių antagonistai funkcinės dispepsijos simptomus sumažina 30 proc. efektyviau nei placebas (13).
Vienas iš plačiausiai klinikinėje praktikoje vartojamų šios grupės preparatų – ranitidinas. Tai H2 receptorius blokuojantis antagonistas. Jis slopina skrandžio bazinę ir sulčių sekreciją, kurią stimuliuoja histaminas, pentagastrinas ir maistas. Veikiant ranitidinui, skrandyje sumažėja rūgštingumas, ne taip intensyviai – pepsino kiekis ir skrandžio sulčių tūris.
Dviejų tyrimų metu, kai ranitidino buvo skiriama po 150 mg 2 kartus per parą, skrandžio sulčių sekrecija sumažėjo ilgiau nei 24 valandoms vidutiniškai nuo 63 iki 69 proc.; skrandžio sulčių sekrecija naktį sumažėjo 73 ir 90 proc. Geriamas po 150 mg vakare, prieš miegą, ranitidinas dviejų tyrimų metu skrandžio sulčių sekreciją 24 valandoms sumažino atitinkamai 42 ir 69 proc. (2).
Skiriant terapinę 300 mg ranitidino dozę prieš miegą, skrandžio sulčių sekrecija 24 valandoms sumažėjo 50–60 proc., o sekrecija naktį – beveik 90 proc. Vaistų rinkoje yra keletas ranitidino preparatų, tačiau iš jų visų pagal efektyvumo ir kainos santykį optimalus pasirinkimas būtų „Berlin Chemie“ gaminamas Raniberl. Gerą vaisto efektyvumą, matyt, lemia aukštos (vokiško) gamybos technologijos, kai kurie kiti preparato sintezės niuansai.
Sergantys funkcine dispepsija ranitidinu turėtų būti gydomi ne trumpiau kaip 1 mėnesį ir pakankamomis dozėmis (po 150–300 mg 1–2 kartus per dieną) 20– 30 min. prieš valgį.
Apibendrinimas
· Funkcinė dispepsija yra gerybinis nelygios eigos sindromas.
· Gydymas negali būti sunkesnis bei pavojingesnis už pačią ligą. Visuotinai pripažinto efektyvaus sindromo gydymo nėra, todėl galima pasirinkti daugybę vaistų.
· Dismotorinio tipo funkcinės dispepsijos simptomus efektyviau mažina prokinetikai, o neopinės funkcijos dispepsijos – rūgšties sekreciją slopinantys vaistai.
· Ilgametis ranitidino vartojimas parodė, kad tai saugus, efektyvus, gerai toleruojamas ir greitai veikiantis vaistas, retai sukeliantis šalutinį poveikį.
Parengė: Gyd. D. Kasperavičiūtė
LSMU MA gastroenterologijos klinika
Žurnalas "Internistas"