+8
-5
+3

 

Visame pasaulyje auga skaičius žmonių, kurie skundžiasi muskuloskeletinių minkštųjų audinių skausmu (MMS). Dažniausiai nuo šio skausmo kenčia fiziškai aktyvūs, darbingi, jauno ir vidutinio amžiaus asmenys. MMS kategorijai priskiriamas skausmas, sukeltas skeleto skersaruožių raumenų, raiščių ir sausgyslių pažeidimų. MMS gali būti ūminis arba lėtinis.

Ūminio ir lėtinio MMS gydymo taktika gali skirtis, tačiau abiem atvejais gydymo pagrindą sudaro nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (sisteminiai ir topiniai) bei fizinės medicinos, kineziterapijos priemonės.

 

Paplitimas

 

Muskuloskeletinių minkštųjų audinių pažeidimai yra palyginus dažna priežastis, verčianti žmones kreiptis pagalbos į gydytojus. Įš minkštųjų audinių dažniausiai pažeidžiami raumenys. Įsidėmėtina, kad raumenų skausmas gali atsirasti net be aiškaus jų sužalojimo – vien dėl fizinės įtampos, pervargimo, pavyzdžiui, ilgai trunkančio darbo, treniruotės, sportavimo. Po fizinės įtampos raumenis dažniau įskausta netreniruotiems asmenims, bet MMS gali varginti ir profesionalius, reguliarų fizinį krūvį patiriančius sportininkus.

MMS dažniausiai patikimai diagnozuojamas ir įvertinamas vien kliniškai, remiantis ligonio nusiskundimais, skausmo anamneze ir pan.

 

Priežastys ir patogenezė

 

Vargu ar atsirastų žmogus, kuris nėra patyręs muskuloskeletinių minkštųjų audinių skausmo. MMS gali sukelti įvairus fizinis aktyvumas, pasitaikantis sportuojant, dirbant, pramogaujant, keliaujant ir pan.

Raumens trauma ar pertempimas sukelia mikroskopinius ar didesnius raumens skaidulų ir fascijų įplyšimus. Iš pažeistų miocitų atsipalaidavę fermentai patenka į kraujotaką, sukelia uždegimą ir lokaliai žaloja raumenį bei kitus minkštuosius audinius. Tai dar labiau sustiprina skausmą ir sutrikdo raumens bei galūnės funkciją.

Skaudėti raumenį dažniausiai pradeda praėjus 24 – 48 val. po traumingų judesių – aktyvaus fizinio darbo, sporto ir pan. Skausmingumas maksimumą pasiekia po 48 – 72 val., o per 5 – 7 dienas po fizinio krūvio visiškai praeina. Raumens uždegimas taip pat stiprėja keletą dienų po pažeidimo, paskui silpsta. Įsidėmėtina, kad pirmą kartą atsiradęs raumens skausmo epizodas būna stipriausias. Jei vėliau kada traumingi judesiai pasikartoja, skausmas būna mažiau intensyvus ir greičiau praeina.

 

Raumenų funkcija

 

Svarbiausia raumenų funkcija – užtikrinti judesį per sąnarį.  Dauguma raumenų valdo vieną sąnarį, bet nemaža dalis tęsiasi per du sąnarius. Dažniausiai pertempiami raumenys, jungiantys du sąnarius ir atliekantys ekscentrinius, o ne koncentrinius sąnario judesius.

Kai kurie judesiai labiau žaloja raumenis nei kiti. Bėgimas nuokalnėn, žygiavimas kalnuota vietove, leidimasis laiptais žemyn, sunkumų kilnojimas susiję daugiausia su ekscentriniais judesiais ir dažniau sukelia raumenų skausmingumą. Važiavimas dviračiu nėra susijęs su ekscentriniais judesiais, todėl rečiau suskelia raumenų ir kitų minkštųjų audinių skausmą.

Raumens pažeidžiamumas priklauso ir nuo jo sudėtyje esančių dviejų tipų skaidulų santykio, proporcijos. Dauguma raumenų susideda iš dviejų tipų skaidulų. 1 tipo skaidulos sulėtina raumens susitraukimą (kontrakciją), jos atsparesnės pervargimui, jos intensyviau dirba ilgalaikio raumens aktyvumo metu.

2 tipo skaidulos susitraukia greičiau, jos intensyviau „naudojamos „ trumpalaikio raumens aktyvumo metu. 2 tipo skaidulų daugiausia raumenyse, einančiuose per du sąnarius. Raumenys, kuriuose gausu 2 tipo skaidulų, greičiau pažeidžiami.

Raumuo gali būti pertemptas ne tik dėl perdėm aktyvios kontrakcijos, bet ir dėl susitraukusio raumens tempimo.

Raumens pažeidimo priežasčių gali būti įvairių:

* nepakankamas raumenų ‚apšilimas‘ ir išmankštinimas prieš fizinį krūvį (sportą, darbą);

* skeleto lankstumo stoka;

* nepakankama raumenų jėga ir ištvermingumas;

* sutrikusi raumenų kontrakcija fizinio aktyvumo metu;

* nerangumas;

* per ankstyvas fizinio aktyvumo atnaujinimas po ankstesnės traumos.

Riziką patirti raumenų traumą didina:

* anksčiau buvę raumenų pažeidimai;

* vyresnis amžius;

*neadekvatus amžiui, pajėgumui ir treniruotumui fizinis krūvis.

 

Raumenų patempimas

 

Dažniausiai patempiami apatinių galūnių (kojų) raumenys: mm. rectus femoris, biceps femoris, semitendinosus, adductores, hamstrings, gastrocnemius vidinė galvutė, rečiau vastus medialis ir soleus.

 

Raumenų pažeidimai gali būti tiesioginiai ir netiesioginiai. Tiesioginė trauma sukelia: sumušimą (contusio), išplėšimą (laceratio) ir kraujosruvą, kraujo išsiliejimą (hematoma).

Netiesioginė trauma gali sukelti raumens patempimą ar įplyšą.

Klinikinėje praktikoje dažniausiai pasitaiko raumenų pertempimų. Jų priežastis – netiesioginis raumens traumavimas: greitai bėgiojant, šokinėjant, žaidžiant futbolą, krepšinį arba kitokius komandinius žaidimus, fiziškai aktyviai dirbant. Raumenų pertempimai dažniausiai labai skausmingi, sukelia didelių kančių, sutrikdo darbingumą, labai blogina gyvenimo kokybę.

Radiologiniu (MRT) požiūriu, raumenų pažeidimai skirstomi į keletą sunkumo laipsnių:

* 1 laipsnio: nustatomi mikroskopiniai raumens skaidulų įplyšimai be permanentinio, nuolatinio defekto.

* 2 laipsnio: nustatomas ne visiškas (dalinis) raumens skaidulos plyšimas.

Kliniškai 1 ir 2 laipsnio raumens pažeidimai neatskiriami. Jie sukelia dalinį raumens funkcijos praradimą.

* 3 laipsnio: visiškas raumens plyšimas, sukeliantis beveik visišką ar visišką raumens funkcijos praradimą. 3 laipsnio raumens sužalojimas pasireiškia raumens susitraukimu, spazmu ir sutrumpėjimu.

Klinikinėje praktikoje labai svarbu įvertinti raumens pažeidimo laipsnį, nes nuo jo priklauso gydymo taktikos ir priemonių – konservatyvių ar chirurginių – parinkimas.

Raumenys dažniausiai pažeidžiami ties raumens/sausgyslės jungtimi, nes toje vietoje raumuo silpniausias.

Dauguma raumens įplyšimų yra daliniai. Gali būti sunku vien kliniškai atskirti dalinį ir visišką raumens plyšimus, nes dėl stipraus skausmo sudėtinga įvertinti pažeisto raumens funkciją, jėgą ir judesius per sąnarį. Tokiais atvejais padeda vaizdo kompiuteriniai tyrimai: MRT galima labai tiksliai nustatyti ir įvertinti pažeidimo sunkumą, lokalizaciją, išplitimą, pobūdį ir pan.

Raumenų skausmą gali sukelti netgi nedidelis, tačiau neįprastas tam individui, ypač netreniruotam, fizinis krūvis. Raumenų skausmas, atsiradęs praėjus keletui valandų ar dienų po fizinio aktyvumo, vadinamas uždelstos pradžios raumenų skausmas (angl. delayed onset of muscle soreness, DOMS). DOMS eiga dažniausiai palanki, simptomai praeina per keletą dienų.

 

Raumenų sumušimai

 

Dažniausia raumens sumušimo priežastis – tiesioginė trauma. Nuo plyšimo sumušimas kliniškai skiriasi tuo, sumušto raumens jėga išlieka.

MRT sumušto raumens vaizdas gali būti panašus į patempto raumens. Sumušimo vietoje matoma raumens edema, hemoragija, laisvo methemoglobino sankaupų. Radiologinis sumušimo vaizdas gali būti panašus į 1 arba 2 laipsnio patempimo. Raumens sumušimo raida gali būti įvairi. Jei gyja blogai (arba pacientas nesilaiko gydymo režimo) galima pakartotinė hemoragija į raumenį.

 

 

Raumens hematoma

 

Hematoma – tai kraujo sankaupa uždaroje ribotoje ertmėje. Hematoma gali susiformuoti nuo tiesioginės arba netiesioginės raumens traumos. Raumens hematoma dažniausiai identifikuojama kaip aiškiai apibrėžta, skiltelinės struktūros masė vieno raumens ribose. Dėl hematomos raumuo išsipučia, padidėja, patinsta.

 Didelės hematomos stipriai skaudžia minkštuosius audinius ir sukelia intensyvų skausmą, todėl pacientui reikalinga skubi chirurginė pagalba – susitvenkusio kraujo drenavimas. Iki 48 val. trukmės hematoma vadinama ūmine, iki 30 dienų – poūme, ilgiau negu 30 d. trunkanti – lėtine. Visiškai rezorbuotos hematomos vietoje lieka seroma – ji patikimai nustatoma MRT pagal visiškai rezorbuotų kraujo produktų pėdsakus.

 

Raumens išvarža

 

Tai reta raumens pažeidimo pasekmė. Dažniau išvaržų atsiranda po kojų traumos, ypač musculus tibialis anterior. Herniaciją dažniausiai sukelia buka raumens trauma, nuo kurios įplyšta fascija ir pro įplyšą „išsprogsta“ raumuo. Herniacijai labiau linkę nuo sporto ar fizinio darbo hipertrofavę raumenys. Dėl hipertrofijos prasiplečia fascijos angutės, pro kurias įlenda raumenį maitinančios kraujagyslės. Jei angutės labai išsiplėtusios, jose gali susiformuoti raumens išvaržos.  Raumenų herniaciją galima nustatyti kliniškai, įvertinus simptomus, raumens formos ir kontūrų pakitimus. Kartais diagnozei patikslinti reikalinga MRT.

Esant raumens išvaržai, pacientas skundžiasi raumens deformacija („gumbu“) ir skausmu išvaržos vietoje. Skausmas, jei ligonis negydomas, prasidėjęs sužalojimo metu trunka keletą savaičių ar ilgiau. Jei išvarža nedidelė, pažeistą raumenį gali skaudėti tik didelio raumens aktyvumo metu.

 

 

Gydymo principai

 

MMS gydymas gali būti konservatyvus ir chirurginis. Taip pat indikuotinas ambulatorinis (sunkesniais atvejais, stacionarus)  reabilitacinis gydymas, kuris pradedamas jau ūminiu ligos periodu. Reabilitacinė terapija spartina gijimą ir padeda visiškai atgauti prarastą darbingumą ir raumens funkcionalumą.

Ūminiu traumos periodu ligoniui skiriama:

* ramybė (pažeistos galūnės, kūno dalies);

* šaltis (ledo aplikacijos);

* analgezinė terapija (Dolmen).

Kineziterapija pradedama išnykus aštriam skausmui. Gydymas nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo gali būti indikuotinas ir vėlesniu gydymo periodu, taip pat reabilitacijos metu.

 

Chirurginis MMS gydymas indikuotinas:

* jei sužeidimas sunkus;

* jei nustatoma ryškesnių anatominių struktūrinių raumenų ar kitų minkštųjų audinių defektų;

* jei nepadeda 3 mėn. taikomas konservatyvus gydymas.

 

Analgezinė terapija

 

Esant MMS pacientui skiriama vidinių (sisteminių) ir išorinių (vietinių) analgetikų.

 

Išorinė analgezija

 

Išorinei analgezijai vartojami vaistai skirstomi į dirginamąsias medžiagas, nesteroidinius vaistus nuo uždegimo ir neaiškios sudėties, dažniausiai kompleksinius, preparatus. Taip pat taikoma krio- ir termo- terapija.

 

Dirginamųjų vietinių preparatų poveikis dažniausiai nėra pakankamas, kai kurių netgi abejotinas.

 

 

Vietiniai nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo

 

Optimali alternatyva sisteminiams NVNU – lokaliai vartojamos šių preparatų formos. Vietiniai NVNU yra saugesni, psichologiškai priimtinesni pacientams, nes asocijuojasi su „liaudies“ ar „namų“ medicina. 2010 m. birželio 16 d. paskelbti Cochrane Database of Systematic Reviews duomenys įrodo, kad lokalaus poveikio NVNU yra saugūs ir efektyvūs vaistai ūminėms muskuloskeletinėms būklėms gydyti. Oksfordo universiteto (Jungtinė Karalystė) prof. Thomas Massey  teigia, kad vietiniai NVNU plačiai vartojami įvairiuose pasaulio kraštuose. Jų populiarumą lemia ryškus analgezinis, skausmą malšinamasis poveikis ir sisteminio šalutinio poveikio nebuvimas .

Skelbiama metaanalizė (MEDLINE, EMBASE, The Cochrane Library) apėmė įvairiose pasaulio šalyse atliktus 47 klinikinius tyrimus, kuriuose dalyvavo 3455 suaugę pacientai, patyrę įvairių buitinių, darbo ar sportinių traumų: raiščių ar sausgyslių patempimų, suspaudimų, sąnarių ir minkštųjų audinių sumušimų, raumenų pervargimo, dėl kurių atsirado ūminis skausmas.

Šių tyrimų metu ūminį skausmą kenčiantys pacientai naudojo įvairių farmacinių formų vietinių NVNU: gelio,  purškalo arba kremo, šių preparatų poveikis buvo palygintas su placebo.

 

Buvo vertinami šie gydymo vietiniais NVNU ir placebo vartojimo parametrai 6 – 14 d. terapinio kurso periodu:

* reliatyvi su gydymu susijusi rizika;

* aplikacijų skaičius, numalšinantis skausmą;

* aplikacijų skaičius, galintis pakenkti (sukeliantis šalutinių poveikių).

 

Gydomuojam efektui prilygintas buvusio skausmo intensyvumo sumažėjimas 50 proc. Vertinant pagal šį kriterijų, vietiniai NVNU buvo 4,5 kartus efektyvesni už placebą. Visi lyginti lokalaus poveikio NVNU (dikofenakas, ibuprofenas, ketoprofenas ir piroksikamas)  reikšmingai veiksmingiau mažino skausmą negu  placebas, tačiau indometacinas buvo mažiau veiksmingas, o benzidamino efektyvumas beveik  nesiskyrė nuo placebo.

Naujausi tyrimai rodo, kad vietiniai  NVNU gali būti veiksmingi ir esant neuropatiniam skausmui – po vėjaraupių, herpes zoster (poherpetinei) neuralgijai ir kt. Tokio pobūdžio tyrimai atliekami su topiniais adenozino receptorių agonistais, azoto oksido sintazės inhibitoriais ir NMDA receptorių antagonistais. Preliminarūs rezultatai duoda pagrindo tikėtis, kad netrukus šie vaistai įeis į kai kurių neuropatinio skausmo formų gydymo praktiką.

Vienas plačiausiai vartojamų vietinių NVNU preparatų yra Fastum gelis. Jo veiklioji medžiaga – ketoprofenas, pasižymintis vienų stipriausių priešuždegiminiu, antiflogistiniu ir analgeziniu poveikiu. Iš visų NVNU  ketoprofenas labiausiai tinka vietiniam naudojimui, nes:
* pasižymi dideliu priešuždegiminiu ir analgeziniu
aktyvumu;
* ketoprofeno molekulinė masė labai maža, o mažesnės molekulės lengviau prasiskverbia pro odą į uždegimo pažeistus gilesnius audinius;
* ketoprofenas yra lipofiliškas, šioji savybė padeda preparatui lengviau prasiskverbti pro viršutinius odos sluoksnius į gilesnius.

 

Sistemiškai vartojamas ketoprofenas gali sukelti šalutinių gastrointestinių reakcijų, kurios riboja šio veiklaus preparato skyrimą tam tikrų kategorijų pacientams. Vietinis ketoprofenas  neturi sisteminio poveikio, tačiau išsaugo visas farmakologinio aktyvumo (analgezines, priešuždegimines) ketoprofeno savybes.

Fastum gelis gaminamas taikant modernią dermalinės mikrodializės technologiją, kuri užtikrina labai gerą veikliosios medžiagos penetraciją pro odą į gilesnius audinius ir todėl – ryškų lokalų ir regioninį analgezinį ir priešuždegiminį poveikį. 

Patepus odą Fastum geliu didžiausia ketoprofeno koncentracija susidaro pažeidimo (patepimo) vietoje, o  koncentracija plazmoje - minimali, kliniškai nereikšminga, todėl sisteminių šalutinių poveikių gydant šiuo vaistu beveik nebūna. Daugiau kaip 95 proc. Fastum gelį vartojusių pacientų bei 100 proc. jį skyrusių gydytojų nurodė, kad šis preparatas toleruojamas gerai arba puikiai..

Įprastiniai riebaliniai tepalai beveik nepraeina pro odą, todėl jų efektyvumas gydant nepaviršinį uždegimą ar skausmą abejotinas. Hidroalkoholinis Fastum gelis gerai prasiskverbia pro visus odos sluoksnius ir patenka į uždegimo židinį. Tyrimai rodo, kad patepus Fastum geliu pažeisto (skaudamo) sąnario  odą, ketoprofeno koncentracija sąnaryje tampa panaši į tą, kuri susidaro po injekcijos, o koncentracija kraujo plazmoje išlieka labai maža (pavyzdžiui, sąnarių skystyje veikliosios medžiagos būna 70 kartų daugiau nei kraujo plazmoje). Nustatyta, kad Fastum gelis prasiskverbia pro odą 40 kartų geriau nei piroksikamo gelis, 5 kartus geriau negu  niflumino rūgšties gelis ir 2 kartus geriau - nei diklofenako gelis.

Fastum gelio gydomasis poveikis pasireiškia greitai. Tyrimų duomenimis, per 60 proc. blauzdos raumenis patempusių pacientų po 3 dienų gydymo Fastum geliu  vėl galėjo treniruotis.
Po 3 gydymo Fastum geliu dienų beveik 70 proc. pacientų, varginamų lėtinio paūmėjusio nugaros skausmo, nurodė, kad šis vaistas labai veiksmingas, o po 7 gydymo dienų tokių pacientų buvo beveik 85 proc. 

Hidroalkoholinis Fastum gelis pasižymi puikiomis kosmetinėmis savybės – turi malonų gaivų kvapą, netepa drabužių, nedirgina ir nealergizuoja odos.

 

Lietuvoje Fastum gelis 15 metų buvo parduodamas vaistinėse be recepto ir visus tuos metus yra populiariausias vietinis NVNU. Šio vaisto populiarumą lėmė greitas ir ryškus terapinis efektas bei patikimas saugumas.

Nuo 2011 m. balandžio Fastum gelis Lietuvoje parduodamas pagal gydytojo išrašytą receptą. Tačiau pats preparatas – jo veiklioji medžiaga ir pagalbiniai komponentai – nesikeičia, išlieka tas pats aktyvumas ir saugumo profilis. Identiška buvusiam ir receptinio Fastum gelio sudėtis, farmacinė forma ir gamybos technologija bei naudojimo indikacijos: lengvas ar vidutinio intensyvumo lokalus arba regioninis reumatinis, uždegiminis ar trauminis skausmas. 

 

  

Sisteminė analgezija

 

Sisteminei analgezijai dažniausiai taikomi nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU). Paprastųjų analgetikų poveikis dažnai būna nepakankamas, nes jie neveikia svarbaus MMS komponento – minkštųjų audinių uždegimo, kuris beveik visada lygi ir trauminį skausmą.

Sisteminei analgezijai gali būti vartojami neselektyvūs NVNU (diklofenakas, deksketoprofenas) arba selektyvesni NVNU (nimesulidas). Didelio selektyvumo NVNU, vadinamieji COX2 inhibitoriai (celekoksibas, etorikoksibas) pastaruoju metu trauminiam ir chirurginiam skausmui slopinti pradėti rečiau vartoti dėl dviejų priežasčių:

* ilgesnis šių vaistų vartojimas, ypač vyresniame amžiuje, susijęs padidėjusia aterotrombozinių komplikacijų (miokardo infarkto ir kt.) rizika;

* šie vaistai, kaip rodo naujausi tyrimai, gali slopinti pažeistų audinių, ypač lūžusių kaulų, gijimo procesus.

Kaip alternatyva COX2 inhibitoriams pastaruoju metu pradėti vartoti visiškai naujos klasės vaistai: nervų augimo faktoriaus inhibitoriai. Moksliniai tyrimai rodo, kad nervų augimo faktorius yra labai svarbus trauminį uždegimą ir skausmą palaikantis mediatorius.

 

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo

 

Svarbiausi klinikiniai efektai, dėl kurių skiriama NVNU, yra: analgezinis, antiflogistinis (uždegimo slopinimas), pakilusios temperatūros mažinimas.

 NVNU veikia greitai, yra efektyvūs ir palyginus saugūs, todėl daugeliu atvejų  pirmiausiai pasirenkami gydant skausmu ir uždegimu pasireiškiančias ligas ir būkles:

  • lėtinio apatinio nugaros skausmo sindromą,
  • artritą,
  • miozitą,
  • galvos, dantų ar ginekologinį skausmą,
  • trauminį ir pooperacinį skausmą.

NVNU analgezinis ir priešuždegiminis poveikis susijęs su prostaglandinų, dalyvaujančių uždegimo reakcijose, sintezės slopinimu blokuojant specifinius fermentus -  ciklooksigenazes 1 ir 2 (COX-1 ir COX-2).

COX-1 vadinamas konstituciniu, nes jo organizme sintezuojama fiziologinėmis sąlygomis: COX-1 reikalingas prostaglandinų, dalyvaujančių homeostazės sistemos balanso (vandens ir druskų apykaitos) palaikymo, virškinimo trakto gleivinės atsparumo, krešėjimo ir kituose procesuose.

COX-2 fiziologinėmis sąlygomis būna nedaug, jo aktyvumas didėja prasidėjus uždegimui.

 

Geriamieji NVNU

 

Dabartiniu metu klinikinėje praktikoje skausmui ir uždegimui malšinti vartojama įvairių NVNU, diklofenaskas išlieka daugeliu atvejų pasirinktis NVNU. Klinikinių studijų metu diklofenakas naudojamas kai etaloninis NVNU, su kuriuo lyginami kitų analizuojamų NVNU aktyvumas, saugumas ir kitos charakteristikos.

Pirmą kartą diklofenakas vaistų rinkoje pasirodė 1974 metais Japonijoje. Cheminiu požiūriu, tai yra fenilacto rūgšties darinys.

Vidutinio ir ilgesnio poveikio tablečių gamybai naudojama diklofenako natrio druska, o greitai veikiančių tablečių – kalio druska.

Diklofenakas yra geriausiai ir plačiausiai ištyrinėtas NVNU. Jis, kaip etaloninis ir pasirinktinis NVNU, skiriamas gydant: apatinį nugaros skausmą (51 klinikinio tyrimo duomenys), kelio sąnario osteoartritinį skausmą, kaklo ir pačių juostos skausmą, įvairios lokalizacijos trauminį muskuloskeletinį skausmą. Šias atvejais diklofenakas yra standartinis terapinis pasirinkimas.

Klinikiniai tyrimai rodo, kad optimali skausminio sindromo gydymo diklofenaku trukmė – 7 – 14 dienų.

Ūminį muskuloskeletinį skausmą galima pradėti gydyti diklofenako injekcijomis (75 mg/3 ml), gydymo trukmė – 2 dienos. Paskui rekomenduojama pereiti prie geriamųjų diklofenako formų (Dicloberl retard   po 100 mg/d.).

 

 Judėjimo sistema

 

Testas apie skausmą

 

Testas apie kelio skausmą