Renalinė kolika: skausmo gydymo pasirinkimas

Sergamumas inkstų ir šlapimo takų akmenlige varijuoja nuo 0,1 proc. iki 18,5 proc. Didesnis paplitimas (>10 proc.) nustatomas aukšto pragyvenimo lygio šalyse – Švedijoje, Kanadoje, Jungtinėse Amerikos Valstijose. Po gydymo apie 50 proc. akmenligės atvejų pasikartoja per 5–10 metų [1, 2]. Daliai pacientų, sergančių inkstų akmenlige, akmuo pajuda į šlapimtakį, sukeldamas obstrukciją. Tai lemia ūminį, stiprų skausmą – renalinę koliką (RK)), todėl reikia skubiai skirti vaistų nuo skausmo [3]. Dėl šios būklės apie 1,2 mln. pasaulio pacientų kiekvienais metais kreipiasi į įvairias gydymo įstaigas. RK sudaro apie 1 proc. skubiosios pagalbos skyrių apsilankymų priežasčių [4, 5]. Pastebėta, kad RK dažniau pasireiškia 20–60 metų vyrams, o moterims, labai jauniems ar gerokai vyresniems pacientams – rečiau [6]. Stiprus skausmas pasireiškia beveik 60 proc. atvejų ir yra linkę kartotis [7, 8]. Vadinasi, svarbu pasirinkti tinkamą skausmo malšinimo būdą. Jau daugelį metų RK gydomas nesteroidiniais vaistai nuo uždegimo (NVNU) arba opioidiniais analgetikais, tačiau, remiantis naujausių klinikinių tyrimų duomenimis, vis labiau teikiama pirmenybė NVNU [9].

 

Apibrėžimas, patofiziologija ir diferencinė diagnostika

RK apibūdinama kaip staiga dėl šlapimtakio obstrukcijos akmeniu išsivystęs aštrus, kintančio intensyvumo juosmens skausmas, kuris gali plisti į kirkšnį, išorinius lytinius organus ir / ar tos pačios pusės šlaunį [10].

Daugumai pacientų, įstrigus akmeniui šlapimtakyje, juosmens skausmas yra pirmasis simptomas [3]. Paprastai suskausta staiga – per kelias minutes. Skausmo intensyvumas būna banguojantis, tačiau savaime skausmas visiškai atlėgsta retai [6]. Gali pasireikšti ir kiti simptomai – pykinimas, vėmimas, hematurija, sergant šlapimo takų infekcija – karščiavimas, šaltkrėtis [10].

Juosmens skausmas, pasireiškus obstrukcijai šlapimtakyje, pasireiškia dėl inksto kapsulės tempimo plečiantis inksto kolektorinei sistemai (geldelei ir taurelėms). Šis fenomenas laikomas antriniu. Pirminė skausmo priežastis yra staiga atsiradęs šlapimtakio sienelės tempimas, padidėjusi peristaltika ir šlapimtakio lygiųjų raumenų spazmas. Pasireiškus obstrukcijai, šlapimtakyje išsiskiria prostaglandinai (PG). PG suintensyvina inksto kraujotaką, padidina glomerulų filtracijos greitį (pakyla spaudimas šlapimo takuose) ir suaktyvina šlapimtakio peristaltiką. Tokiu būdu skatinamas akmens pasišalinimas, tačiau sustiprėja ir skausmas. Skausmo intensyvumas kinta. Skausmas sustiprėja dėl šlapimtakio peristaltikos. Kai, susitraukus šlapimtakiui, šlapimas pro akmeniu užblokuotą šlapimtakio spindį negali nutekėti žemyn, padidėja spaudimas inksto geldelėje [3, 11, 12].

Inkstų ligų sukeliamas skausmas dėl pilvinio nervinio rezginio reflekso stimuliavimo ir dėl artimo santykio su gretimais organais (kepenys, kasa, dvylikapirštė žarna, tulžies pūslė, storoji žarna) gali pasireikšti kartu su virškinimo sistemos simptomais. PG įjautrina nociceptorius, todėl sukeliamas skausmas ir vidaus organų atsakas – pykinimas, vėmimas [3].

Išsivysčius RK, skausmas paprastai kyla vienoje pusėje kostovertebralinio kampo srityje, lateraliau sakrospinalinio raumens ir žemiau dvylikto šonkaulio. Skausmas gali plisti per juosmenį į priekį, viršutinę pilvo dalį, bambą ir leistis į kirkšnį, išorinius lytinius organus. Esant obstrukcijai, vidurinės šlapimtakio dalies skausmas pasireiškia dešiniame apatiniame pilvo kvadrante (McBurneyʼio taškas). Kairėje pusėje skausmas atsiranda aukščiau apatinio kvadranto – diferencijuojama su divertikulitu. Vyrams skausmas gali plisti į kapšelį, moterims – į lytines lūpas. Apatinės šlapimtakio dalies obstrukcija dažnai sukelia šlapimo pūslės dirginimo simptomus: dažnumą, skubumą šlapintis ir viršgaktinį diskomfortą, kuris vyrams gali plisti išilgai šlaplės iki varpos galo [3].

Šlapimo takų akmenys, kad ir nedideli, įstrigę šlapimtakyje dažniausiai sukelia intensyvų skausmą. Tuo tarpu inksto kolektorikoje esantys dideli, obstrukcijos nesukeliantys akmenys gali būti visai nejaučiami. Kai kurių tyrimų duomenimis, 50 proc. atvejų, kai stebėti tipiški RK simptomai, šlapimo takų akmenligė vaizdinimo tyrimais nėra patvirtinama [13, 14].

Išskyrus atvejus, kai nustatoma šlapimo takų infekcija (obstrukcinis pielonefritas), šlapimtakio obstrukcija akmeniu retai kada yra pavojinga gyvybei. Tačiau daug ligų, su kuriomis šis skausmas diferencijuojamas, gali būti pavojingos gyvybei (žr. Juosmens skausmo priežastys).

Pastebėta, kad pacientai RK priepuolio metu dažniau vaikščioja aplink lovą susiėmę už juosmens, o esant peritonitui stengiasi gulėti ramiai. Ūminiam pielonefritui taip pat būdingas juosmens skausmas (išsivysto dėl edemos ir inkstą supančios kapsulės tempimo), tačiau dėl uždegimo skausmas didėja palaipsniui ir dažniausiai būna pastovus.

Juosmens skausmo priežastys [6]:

Galimos ūminio juosmens skausmo (ne dėl akmenligės) urologinės priežastys

  • Kraujo krešulys iš inksto arba šlapimtakio naviko (renoceliulinė karcinoma arba pereinamųjų ląstelių navikas)
  • Pieloureterinės jungties obstrukcija
  • Infekcija (ūminis pielonefritas, pionefrozė, emfizeminis arba ksantogranulominis pielonefritas)
  • Sėklidės apsisukimas

Galimos ūminio juosmens skausmo ne urologinės priežastys

  • Plyšusi aortos pilvinės dalies aneurizma
  • Terapinės (plaučių uždegimas, miokardo infarktas, maliarija (abipusis skausmas, tamsus hemoraginis šlapimas))
  • Ginekologinės (kiaušidžių patologija (apsisukusi kiaušidės cista), negimdinis nėštumas)
  • Gastrointestinalinės (ūminis apendicitas, uždegiminė žarnos liga (Crohno liga, opinis kolitas), divertikulitas, peptinė opa, žarnų nepraeinamumas)
  • Stuburo patologija

Galimos lėtinio juosmens skausmo urologinės priežastys

  • Inksto arba šlapimtakio navikas (inksto šviesių ląstelių karcinoma, pereinamųjų ląstelių geldelės arba šlapimtakio karcinoma)
  • Inkstų (koraliniai ir nekoraliniai) akmenys
  • Infekcija (lėtinis pielonefritas, inkstų tuberkuliozė)
  • Pieloureterinės jungties obstrukcija
  • Sėklidės navikas (iradijuojantis skausmas)
  • Šlapimtakio patologija (refliuksas, ureterocelė)

Galimos lėtinio juosmens skausmo ne urologinės priežastys

  • Gastrointestinalinės (žarnyno navikai, kepenų ligos)
  • Stuburo patologija (tarpslankstelinio disko išvarža, degeneracinės ligos, stuburo metastazės)

Įtarus RK, priėmimo skyriuje diagnozė yra greitai patikslinama papildomai atlikus: bendrąjį šlapimo tyrimą (mikrohematurija), echoskopiją (hidronefrozė, gali būti matomas proksimalinės arba distalinės šlapimtakio dalies akmuo), diagnozei patvirtinti atliekama pilvo ir dubens kompiuterinė tomografija (KT) be intraveninio kontrastavimo (auksinis standartas) [3, 9].

 

Gydymas

Vienas pagrindinių gydymo tikslų yra skausmo kontrolė pasireiškus priepuoliui ir jam kartojantis, kol akmuo spontaniškai pasišalina arba pašalinamas chirurginės manipuliacijos būdu. Pasireiškus pirmiesiems RK simptomams ir nustačius nedidelį (<6 mm) šlapimtakio akmenį, gali būti skiriami geriamieji vaistai [3, 15]. Konservatyviajam gydymui rekomenduojama skirti vaistus nuo skausmo, alfa blokatorius (esant ≥5 mm akmeniui distalinėje šlapimtakio dalyje), terpenų turinčius fitopreparatus [3, 9]. Duomenų apie savaiminį akmenų pagal dydį pasišalinimą yra nedaug [16]. Nustatyta, kad apie 95 proc. akmenų iki 4 mm diametro pasišalina per 40 dienų [15].

Simptomų intensyvumas ir akmens dydis nėra inkstų funkcijos praradimo prognostinis požymis. Be to, nėra žinoma aiški obstrukcijos trukmė, kuri gali nulemti negrįžtamus inkstų funkcijos pakitimus [3]. Tad konservatyvusis gydymas tinka ne visiems pacientams. Gydant konservatyviuoju metodu, būtinos pakartotinės urologo konsultacijos – įvertinama inkstų funkcija (kreatinino tyrimas), uždegiminiai rodikliai, kartojama inkstų echoskopija. Akmeniui nepasišalinus per kelias savaites, nereikėtų delsti pradėti operacinį gydymą (šlapimtakio obstrukcija šalinama stentuojant, atliekant perkutaninę nefrostomiją arba šlapimtakio akmuo pašalinamas ureteroskopijos būdu).

Konservatyvusis gydymas ir stebėjimo, laukimo taktika netaikoma [3, 6, 15–17]:

  • atsiradus febriliam karščiavimui, jei stebimi šlapimo takų infekcijos požymiai, septinis šokas (hipotenzija);
  • nustačius inkstų funkcijos sutrikimą (anksčiau buvusi arba naujai išsivysčiusi ir dėl išliekančios obstrukcijos blogėjanti inkstų funkcija; vienintelis inkstas arba nustatyti akmenys abiejuose šlapimtakiuose);
  • nėštumo metu;
  • nustačius didelį (≥10 mm) akmenį, kuris vargu ar pats pasišalins;
  • pacientams, kuriems simptomai tęsiasi ir nepakanka skausmo malšinimo vaistais nuo skausmo;
  • socialinės priežastys (pvz., lakūnams (negali pilotuoti, kol nepašalintas akmuo) ar kitų profesijų specialistams bei jauniems aktyviems pacientams, kurie negali ilgesnį laiką būti nedarbingi).

Esant RK pirmojo pasirinkimo vaistai yra NVNU. Taip pat gali būti skiriamas paracetamolis arba diklofenakas, priklausomai nuo kardiovaskulinės sistemos rizikos veiksnių. Indometaciną ir ibuprofeną rekomenduojama skirti po RK priepuolio pasikartojančiam skausmui malšinti [9].

NVNU veikia blokuodami prostaglandinų sintezę, todėl sumažėja šlapimo išskyrimas, šlapimtakio peristaltika, edema apie akmenį, mažėja spaudimas virš obstrukcijos [18]. Šie vaistai efektyvūs malšinant skausmą, pykinimą, nesukelia sedacijos ir pasižymi geresniu skausmą malšinančiu poveikiu nei opioidai [19–21].

Opioidai skausmą malšina veikdami per centrinę nervų sistemą. Tai yra antrojo pasirinkimo vaistai, nes juos vartojant dažniau (palyginti su NVNU) pasitaiko pykinimas, vėmimas (ypač vartojant petidiną), didesnė tikimybė, kad reikės papildomai malšinti skausmą, sukelia sedaciją, galvos svaigimą, dezorientaciją, priklausomybę, hipotenziją, susilpnina kvėpavimą [21–24]. Vartojantiems opioidus pacientams nerekomenduojama skirti petidino – geriau rinktis morfiną, pentazociną arba tramadolį [9].

Papildomas spazmolitikų skyrimas nepadeda geriau kontroliuoti skausmo, o duomenys apie kitokio tipo (neopioidinius ir ne NVNU) vaistus nuo skausmo kol kas yra per menki [25]. Skubiosios pagalbos skyriuje pirmenybė teikiama į veną leidžiamiems NVNU. Skiriant intraveninius preparatus, stebimas greitesnis jų poveikis, juos lengviau dozuoti, palyginti su peroraline forma, žvakutėmis ar injekcijomis į raumenis [26]. Pacientams, turintiems šlapimtakio akmenų, kurie, tikėtina, pasišalins patys, pastovus NVNU vartojimas tabletėmis arba žvakutėmis (pvz., diklofenakas po 100–150 mg/d. 3–10 dienų) gali padėti sumažinti uždegimą ir pasikartojančio skausmo riziką [27, 28]. Tačiau turi būti atsižvelgiama ir į NVNU (ypač pastoviai ir ilgesnį laiką skiriant) galimus nepageidaujamus reiškinius. Vienas jų yra žala viršutinio virškinimo trakto gleivinei. NVNU, ypač mažiau selektyvūs, slopindami PG sintezę, sumažina skrandžio gleivinės apsaugą, todėl padidėja kraujavimo rizika. Taip pat PG inhibitorius reikėtų vengti skirti pacientams, kuriems pažeista inkstų funkcija [3, 10]. Nustatyta, kad diklofenakas gali pabloginti inkstų funkciją lėtine inkstų liga sergantiems pacientams, tačiau turi mažai įtakos normaliai funkcionuojant inkstams [29]. Gydant skausmą pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu arba abipuse obstrukcija, reikėtų rinktis opioidinius analgetikus [10]. Nereikėtų pamiršti, kad diklofenako ir ibuprofeno vartojimas didina reikšmingų koronarinių įvykių tikimybę. Diklofenako negalima skirti pacientams, sergantiems staziniu širdies nepakankamumu (NŠA klasė II–IV), išemine širdies liga, periferinių arterijų ir smegenų kraujagyslių liga. Reikšmingų kardiovaskulinės sistemos rizikos veiksnių turintiems pacientams diklofenaką reikėtų skirti atsargiai. Kadangi rizika didėja priklausomai nuo dozės ir gydymo trukmės, rekomenduojama skirti mažiausią efektyvią dozę ir kuo trumpesnį laiką [30, 31].

Atlikta nemažai tyrimų ir su kitais NVNU. Sanchez-Carpena ir bendraautoriai [32] palygino intraraumeninių deksketoprofeno (25 mg ir 50 mg) ir metamizolo 2 g (analginu) injekcijų poveikį sergant RK: tiek deksketoprofenas, tiek metamizolas buvo efektyvūs gydant RK. Nustatyta, kad deksketoprofenas pradeda veikti greičiau nei metamizolas. Abu vaistai buvo gerai toleruojami. Kitame tyrime Sanchez-Carpena su bendraautoriais [33] palygino intraveninės deksketoprofeno ir metamizolo formų skausmo malšinimo poveikį. Tyrėjai nustatė, kad deksketoprofenas po 10 min. ir 30 min. geriau sumažina skausmą nei metamizolas. Cevik su bendraautoriais [34] atskleidė, kad tenoksikamo, lornoksikamo ir deksketoprofeno intraveninė forma yra efektyvi ir gerai toleruojama gydant RK. Dar viename tyrime, kuriame palygintos intraveninės deksketoprofeno, fentanilio ir paracetamolio formos, pastebėta, kad po 30 min. deksketoprofenas iš šių vaistų efektyviausiai malšina skausmą bei sumažina papildomų vaistų nuo skausmo poreikį [35]. Svarbu paminėti ir Hollingsworth tyrimą [36]. Jame pastebėta, kad skiriant alfa adrenoreceptorių blokatorius skausmo priepuolių epizodai pasireiškia rečiau.

 

Apibendrinimas

Gydant RK, pirmenybė turėtų būti teikiama NVNU. Skiriant šiuos vaistus, palyginti su opioidiniais analgetikais, rečiau prireikia papildomų priemonių nuo skausmo, rečiau pasireiškia nepageidaujami reiškiniai. Spazmolitikų efektyvumas gydant RK nėra patvirtintas. Alfa adrenoreceptorių blokatoriai gali sumažinti skausmo priepuolių dažnį.

Gyd. Karolis Čekas

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Urologijos centras 

LITERATŪRA:

1. Romero V, Akpinar H, Assimos DG. Kidney stones: a global picture of prevalence, incidence, and associated risk factors. Rev Urol 2010; 12:e86–96.
2. Trinchieri A CG, et al. Epidemiology, in Stone Disease, K.S. C.P. Segura JW, Pak CY, Preminger GM, Tolley D., Eds. 2003, Health Publications: Paris.
3. Gerber GS, Brendler CB. Evaluation of the urologic patient: history, physical examination, and urinalysis. Matlaga BR, Lingeman JE. Surgical Management of Upper Urinary Tract Calculi. In: Kavoussi LR, Partin AW, Novick CA, Peters CA, editors. Campbell-Walsh Urology Tenth edition; p. 74, 1377-1378 psl.
4. Golzari SE, Soleimanpour H, Rahmani F, et al. Therapeutic approaches for renal colic in the emergency department: a review article. Anesth Pain Med 2014 Feb 13;4(1):e16222.
5. Talati J, Tiselius H-G, Albala DM, YE Z. Urolithiasis: basic science and clinical practice. Springer Science & Business Media; Dec 22, 2012.
6. Significance and preliminary investigation of urological symptoms and signs. Stone disease. Upper tract obstruction, loin pain, hydronephrosis. In: Reynard J, Brewster S, Biers S, editors. Oxford handbook of urology, 1st edition; 2006. p.20-22, 382-390, 402-414.
7. Larkin GL, Peacock WF, Pearl SM, et al. Efficacy of ketorolac tromethamine versus meperidine in the ED treatment of acute renal colic. Am J Emerg Med 1999; 17: 6-19.
8. Bergus GR. Pain relief for renal colic. J Fam Pract 1996; 43: 438-40.
9. Turk C, Neisius A, Petrik A, et al. EAU guidelines on urolithiasis; 2018. http://uroweb.org/guideline/urolithiasis/.
10. Gettman MT, Segura JW. Failure of Urinary Drainage: Upper Urinary. In: Hohenfellner M, Santucci RA. Emergencies in Urology; 2007. p. 104-112.
11. Van Laecke E, Oosterlinck W. Physiopathology of renal colic and therapeutic consequences. Acta Urol Belg 1994; 62:15-8.
12. Zwergel U, Felgner J, Rombach H, et al. Current conservative treatment of renal colic: value of prostaglandin synthesis inhibitors. Schmerz 1998; 12:112-7.
13. Smith RC. Diagnosis of acute flank pain: value of unenhanced helical CT. Am J Roentgen 1996; 166:97-100.
14. Thomson JM. Computed tomography versus intravenous urography in diagnosis of acute flank pain from urolithiasis: a randomized study comparing imaging costs and radiation dose. Australas Radiol 2001; 45:291-97.
15. Preminger GM et al. 2007 Guideline for the management of ureteral calculi. Eur Urol 2007; 52: 1610.
16. Skolarikos A, et al. The role for active monitoring in urinary stones: a systematic review. J Endourol, 2010; 24:923.
17. Skolarikos A, et al. Indications, prediction of success and methods to improve outcome of shock wave lithotripsy of renal and upper ureteral calculi. Arch Ital Urol Androl 2010; 82:56.
18. Manthey DE, Nicks BA. Urologic stone disease. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD, editors. Tintinalli's emergency medicine: a comprehensive study guide; 2010. p. 651-6.
19. Engeler DS, et al. The ideal analgesic treatment for acute renal colic--theory and practice. Scand J Urol Nephrol 2008; 42:137. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17899475.
20. Shokeir AA, et al. Resistive index in renal colic: the effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. BJU Int 1999; 84:249. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10468715.
21. Pathan SA, et al. Delivering safe and effective analgesia for management of renal colic in the emergency department: a double-blind, multigroup, randomised controlled trial. Lancet 2016; 387:1999.
22. Holdgate A, Pollock T. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) versus opioids for acute renal colic. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2):CD004137. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15846699
23. Phillips E, Hinck B, Pedro R, et al. Celecoxib in the management of acute renal colic: a randomized controlled clinical trial. Urology 2009; 74(5):994-9.
24. Safdar B, Degutis LC, Landry K, et al. Intravenous morphine plus ketorolac is superior to either drug alone for treatment of acute renal colic. Ann Emerg Med 2006; 48(2):173-81.
25. Afshar K, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and non-opioids for acute renal colic. Cochrane Database Syst Rev 2015; (6):CD006027. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26120804
26. Tramer MR, Williams JE, Carroll D, et al. Comparing analgesic efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs given by different routes in acute and chronic pain: a qualitative systematic review. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42(1):71-9.
27. Holdgate A, Pollock T. Systematic review of the relative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids in the treatment of acute renal colic. BMJ 2004; 328:1401. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15178585
28. Seitz C et al. Medical therapy to facilitate the passage of stones: what is the evidence? Eur Urol 2009; 56:455.
29. Lee A, et al. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on postoperative renal function in adults with normal renal function. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD002765. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17443518
30. Krum H et al. Blood pressure and cardiovascular outcomes in patients taking nonsteroidal antiinflammatory drugs. Cardiovasc Ther 2012; 30:342. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21884017.
31. Bhala N, et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013; 382:769. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23726390
32. Sanchez-Carpena J, et al. Comparison of Dexketoprofen trometamol and Dipyrone in the treatment of renal colic. Clin Drug invest 2003; 23(3):139-152.
33. Sanchez-Carpena J, Dominguez-Hervella F, et al. Comparison of intravenous dexketoprofen and dipyrone in acute renal colic. Eur J Clin Pharmacol 2007; 63(8):751-60.
34. Cevik E, Cinar O, Salman N, et al. Comparing the efficacy of intravenous tenoxicam, lornoxicam, and dexketoprofen trometamol for the treatment of renal colic. Am J Emerg Med. 2012; 30(8):1486-90.
35. Al B, Sunar MM, Zengin S, et al. Comparison of IV dexketoprofen trometamol, fentanyl, and paracetamol in the treatment of renal colic in the ED: A randomized controlled trial. Am J Emerg Med. 2018; 36(4):571-576.
36. Hollingsworth JM, et al. Alpha blockers for treatment of ureteric stones: systematic review and meta-analysis. BMJ 2016; 355:i6112. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27908918.