Reumatoidinis artritas: bendroji apžvalga

Prof. Algirdas Venalis

VU VMTI Inovatyvios medicinos centras

Netolimoje praeityje reumatoidinis artritas (RA) buvo apibrėžiamas kaip autoimuninės kilmės erozinis destrukcinis nuolat progresuojantis sąnarių ir rečiau – kitų organų pažeidimas. Dabar, atsiradus labai efektyvių gydymo būdų, ligos destrukcinis pobūdis, kartu ir prognozė iš esmės pasikeitę. Vis dėlto RA lieka sunki liga, smarkiai pabloginanti paciento gyvenimo kokybę, nemažai daliai jų sukelianti neįgalumą ar didinanti laikiną nedarbingumą, o dėl to itin daug kainuojanti visuomenei. Reumatoidinis artritas – gana paplitusi liga, dažniausiai nurodomais duomenimis, sergamumas ja yra 0,5–1 proc. Pagal Lietuvoje atliktus epidemiologinius tyrimus (J. Dadonienė ir kt.) manytina, kad Lietuvoje yra 10–12 tūkstančių RA sergančių ligonių. Šia liga sergančių asmenų vidutinė gyvenimo trukmė nuo kelių iki keliolikos metų trumpesnė dėl dažnesnių širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL), navikų bei infekcijų.

 

Priežastys

Nemenką įtaką ligai atsirasti turi genetinė predispozicija. Įvardyti genai (HLA-DR4, PTPN22, PAD14), kurie, prisidėjus keletui ligą provokuojančių išorinių veiksnių, sudaro prielaidas autoreaktyvumui išsivystyti.

Dažniausiai minimi šie išoriniai autoimunines reakcijas skatinantys veiksniai: rūkymas, kai kurie bakterijų komponentai ir virusinė infekcija (Epšteino-Baro, Parvo virusai ir kt.). Genotipo svarbą RA prasidėti rodo ir tas faktas, jog susirgus vienam iš homozigotinių dvynių tikimybė, jog susirgs ir antrasis, yra apie 12–15 proc. Minėtieji genai gali veikti fosforilinimo procesus ir per juos T ląstelių aktyvumą, taip pat aktyvinti ar slopinanti citokinų (TNF, IL-1 inhibitorių, IL-1 receptorių antagonistų ir kt.) aktyvumą ir taip stimuliuoti autoimunitetą.

Kai kurie autoimuniniai procesai gali būti nustatyti organizme net keletą metų prieš klinikinės ligos pradžią, pvz., antikūnai prieš ciklinį citrulinintą peptidą (antiCCP). Anksti diagnozuoti RA – labai svarbus medicinos uždavinys, nes tada laiku galima pradėti patogenezinį gydymą ir pataikyti į vadinamąjį galimybių langą, kai ligos eigą pavyksta iš esmės pristabdyti ir lengviau pasiekti klinikinę remisiją.

 

Diagnostika

Ankstyva diferencinė diagnostika sudėtinga, nes specifiškiausi RA požymiai (sąnarių erozija, būdingos deformacijos, reumatoidiniai mazgeliai, reumatoidinis faktorius (RF)) paprastai išryškėja vėlesnėse ligos stadijose. Reumatoidinį artritą tenka įtarti visiems, susirgusiems poliartritu. Ankstyvo artrito diferencinė diagnostika turėtų būti reumatologo kompetencija. Ankstyvose stadijose RA nelengva atskirti nuo reaktyviojo artrito, psoriazinės artropatijos, artrito, susijusio su žarnyno uždegimo ar sisteminėmis jungiamojo audinio ligomis, nuo kai kurių mikrokristalinių artropatijų, nuo osteoartrito su antriniu sinoviitu, nuo paraneoplazinių, metabolinių, virusinių artritų, palindrominio reumato, Laimo ligos, reumatinės polimialgijos, judėjimo- atramos sistemos sarkoidozės ir netgi fibromialgijos bei daugelio kitų artropatijų. Anksti diagnozuoti RA lengviau, jei artritas pasireiškia tipinėse vietose (simetriškas plaštakų proksimalinių interfalanginių, metakarpofalanginių sąnarių, pėdų metatarzofalanginių sąnarių, riešų, čiurnų, alkūnių, kelių artritas), jeigu artritas trunka ilgiau negu 6 sav., jeigu yra lydimas ilgai trunkančio (bent 0,5 val.) rytinio sąnarių sąstingio, jeigu pavyksta nustatyti antiCCP (rečiau – RF), jeigu padidėję CRB ir ENG rodikliai. Daug sunkiau patikimai nustatyti RA, kai ligonis karščiuoja, randama ANA (jie pasitaiko apie trečdaliui sergančių RA). Tada tenka tirti anti-dsDNR ir antikūnus prieš kitus branduolio antigenus, kruopščiai ieškoti sisteminių ligos apraiškų. Psoriazinis artritas, kuris ligos pradžioje kartas būna labai panašus į RA, gali prasidėti ir nesant odos psoriazės (15 proc. atvejų). Vyresnio amžiaus žmonių RA sunku atskirti nuo mikrokristalinės pirofosfatinės artropatijos, ypač kai sąnarių chondrokalcinozė derinasi su kaulų destrukcijos požymiais. Šį sunkumų aprašą galima tęsti labai ilgai. Todėl RA ankstyvai diagnostikai būtina pasitelkti reumatologą, turintį prieigą prie šiuolaikinių diagnostikos priemonių (imunologinė laboratorija, sinovinio skysčio analizės sistema, sąnarių sonoskopija, kapiliaroskopija, artroskopija, magnetinio rezonanso, kompiuterinės tomografijos tyrimai). Diagnozuoti RA galėtų padėti 2010 metų Amerikos reumatologų kolegijos ir Europos lygos prieš reumatą aprobuoti RA klasifikaciniai kriterijai (žr. 12 p.).

 

Gydymas

Svarbiausias RA gydymo tikslas – nuslopinti ligos aktyvumą ir taip užkirsti kelią sąnarių destrukcijai, deformacijoms, ankilozėms.

 

Bendrosios priemonės

Fizinis aktyvumas, mankšta. Tik artritui paūmėjus, ligonis gali sau leisti keletą dienų fizinės ramybės. Paūmėjimui atslūgus, vėl būtina atnaujinti kineziterapiją. Mityba. Jokios specifinės dietos nėra. Būtina valgyti sveiką visavertį maistą. Tai svarbu kaulų ir raumenų sistemos tonusui palaikyti, anemijos profilaktikai. Būtina mesti rūkyti ir imtis kitų ŠKL rizikos mažinimo veiksmų (kraujospūdžio ir kūno masės reguliavimas, kraujo lipidų, glikemijos ir kt.). Reikia pabrėžti, kad žmonės, sergantys autoimuninėmis reumatinėmis ligomis, daug anksčiau ir dažniau patiria širdies ir kraujagyslių sistemos problemas negu jų bendraamžiai, nesergantys reumatine liga. Tikslinga kreiptis į specialistą, galintį patarti dėl skiepijimo taktikos. Tai sudėtingas ir svarbus klausimas. Sergantiems RA imunizacija reikalinga

labiau negu kitiems žmonėms, nes jie imlesni infekcijoms ir dėl prastos imuninės sistemos, ir dėl imunosupresinio gydymo. Kita vertus, imunizacijos efektyvumas taip pat priklauso nuo taikomo RA gydymo. Pacientams, vartojantiems imunosupresantų, imunizacija gali būti neefektyvi, o gyvos vakcinos – pavojingos.

 

Medikamentinis gydymas Nespecifinis gydymas

Universaliausia grupė vaistų, reikalingų beveik visiems, susirgusiems artritu, net jeigu neaišku, kokia jo kilmė, – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU). Parenkant konkretų preparatą, būtina atsižvelgti į ligonio amžių (vyresniems nei 60 m. žmonėms NVNU pavojingi), jo virškinimo trakto bei širdies ir kraujagyslių sistemos būklę. Esant virškinimo trakto opaligės rizikai, skirtini COX-2 inhibitoriai arba NVNU derinami su protonų pompos inhibitoriais. Esant ŠKL rizikai, tikslinga skirti naprokseną arba į jį panašius preparatus. Nesvarbu, kuris vaistas bus pasirinktas, išliks arterinės hipertenzijos, nefropatijos, kepenų pažaidos rizika.

Pačioje ligos pradžioje arba sunkaus RA paūmėjimo atveju trumpam galima skirti nedidelę gliukokortikoidų (GK) dozę (7,5–15 mg/d. prednizolono arba analogišką metilprednizolono dozę). Kai vyrauja vieno sąnario uždegimas, atmetus infekcinio artrito arba kaulo asepsinės nekrozės tikimybę, į sąnario ertmę galima švirkšti ilgai veikiančio GK preparato (20–40 mg kenalogo). Vyresnio amžiaus žmonėms nereikėtų derinti GK ir NVNU, nes labai padidėja opaligės rizika. Apsisprendus dėl RA diagnozės, būtina pradėti patogenezinį gydymą.

 

Patogenezinis gydymas

Patogenezinio (ligą modifikuojančio) gydymo auksinis standartas – metotreksatas (MTX), folio rūgšties antimetabolitas. Platus MTX įdiegimas į klinikinę praktiką apie 1980 m. labai pagerino RA eigą ir sumažino neįgalumo ir laikino nedarbingumo rodiklius. MTX skiriama 7,5–25 mg per savaitę kartu su folio rūgštimi. Vaisto efektyvumas pasireiškia iki 60–70 proc. pacientų maždaug po 1 mėn. nuo gydymo pradžios. Prieš pradedant gydymą ir gydant, pacientą būtina atidžiai stebėti dėl lėtinių infekcijų paūmėjimo, hepatotoksinio poveikio, kraujodaros slopinimo ir garantuoti patikimą kontracepciją. Po oda leidžiamas vaistas paprastai

geriau toleruojamas ir tolygiau pasisavinamas negu geriamasis. Esant švelnesnei ligos eigai arba kai yra kontraindikacijų vartoti MTX ar pasireiškia jo šalutinis poveikis (pvz., aminotransferazių aktyvumas du ir daugiau kartų viršija normą), pasirenkamas gydymas sulfasalazinu (SSL) (1,5–2 g/d). SSL efektyvumas menkesnis, išryškėja vėliau, jo reikėtų vengti tais atvejais, kai poliartritas turi sisteminės jungiamojo audinio ligos (pvz., vilkligės) požymių. Pirmumas jam teiktinas, kai ligos pradžioje negalima tvirtai atmesti poliartrito infekcinės kilmės (pvz., reaktyvaus artrito). Retais atvejais, esant labai lengvai ligos eigai, galima išbandyti monoterapiją hidroksichlorochinu (HCH) 400 mg/d. Tačiau daug dažniau šis preparatas derinamas su MTX arba kartu skiriami visi trys vaistai (MTX, SSL ir HCH). Lietuvos sąlygomis alternatyva monoterapijai MTX arba minėtiems dviejų, trijų vaistų deriniams yra patogenezinis gydymas leflunomidu (dihidroorotato dehidrogenazės ir imuninių ląstelių proliferacijos inhibitoriumi). Vaistas dažniausiai skiriamas po 20 mg/d. RA gydymas pradedamas minėtais sintetiniais ligą modifikuojančiais vaistais ir tik nesant efekto svarstoma skirti biologinę terapiją. Biologiniai vaistai, gyvų ląstelių gaminami citokinai, anticitokinai, citokinų receptoriai, receptorių blokatoriai, imuninių ląstelių kostimuliacijos blokatoriai, atliko revoliucinį vaidmenį gydant RA. Jie iš esmės pagerino šios ligos prognozę, daugeliu atvejų visiškai sustabdydami destrukcinius procesus, leisdami ligoniui gyventi visavertį gyvenimą. Maždaug prieš 15–18 m. į reumatologiją atėjus biologiniams vaistams, ligos eiga tapo daug lengviau valdoma ir klinikinės remisijos tikimybė kardinaliai padidėjo. Kadangi šiame žurnale biologinės terapijos temai skirtas atskiras straipsnis, čia išvardijami tik svarbiausi biologiniai preparatai, įdiegti į klinikinę praktiką:

„. Tumoro nekrozės faktoriaus-α inhibitoriai: infliksimabas, adalimumabas, etanerceptas, golimumabas, certolizumabas;

„. Interleukino-l receptorių antagonistas anakinra;

„. Interleukino-6 receptorių antagonistas tocilizumabas;

„. T ląstelių kostimuliacijos blokatorius abataceptas;

„. s ląstelių CD-20 receptorių blokatorius

rituksimabas.

Deja, net ir labai pagerėjus ankstyvai ligos diagnostikai, įdiegus inovatyvius gydymo metodus, RA lieka sudėtinga medicinos problema. Sėkmingai ją spręsti bus galima tik tuo atveju, jei pačioje ligos pradžioje pacientas pateks į specializuotą reumatologijos centrą, kuriame įdiegtos šiuolaikinės medicinos technologijos, o vėliau jį stebės ir konsultuos specialistų komanda, kurią sudarys reumatologas, šeimos gydytojas, ortopedas, reabilitologas, o pasireiškus ekstraartikulinei patologijai – ir kitų specialybių medikai.

 

Šaltinis: „Lietuvos gydytojo žurnalas“