Širdies nepakankamumo diagnostika ir gydymas: ar turime naujovių?

Širdies nepakankamumo (ŠN) paplitimo statistika priklauso nuo tyrėjų pasirinkto ŠN apibrėžimo ir vertinimo. Pažangios ekonomikos šalyse ŠN nustatomas 1–2 proc. suaugusių gyventojų. Senstant ŠN rizika didėja, tarp vyresnių nei 70 metų asmenų ŠN paplitimas pasiekia 10 proc. Vienam iš 6 vyresnių nei 65 m. pacientų, besikreipiančių į pirminės sveikatos priežiūros specialistus dėl dusulio fizinio krūvio metu, nustatomas iki tol nediagnozuotas ŠN, dažniausiai išlikusios išstūmio frakcijos (IF).

Nustatyta, kad ŠN atsiradimo iki gyvenimo pabaigos rizika tarp 55 metų vyrų sudaro 33 proc., tarp moterų – 28 proc. Pacientų, sergančių išlikusios IF ŠN, dalis, įvairių tyrimų duomenimis, atsižvelgiant į taikytus vertinimo kriterijus, medicinos įstaigos profilį ir paslaugų lygį, paciento amžių ir lytį, buvusį miokardo infarktą ir duomenų publikacijos metus, svyruoja nuo 22 iki 73 proc. Naujausi tyrimai, paremti hospitalizuotų pacientų stebėjimais, rodo, kad ŠN dažnumas populiacijoje turi tendenciją mažėti: sumažėjusios IF ŠN (sIFŠN) dažnumas mažėja labiau nei išlikusios IF ŠN (iIFŠN). Manoma, kad šios dvi ŠN formos turi skirtingus epidemiologinius ir etiologinius profilius. Lyginant su sIFŠN, sergantieji iIFŠN yra vyresnio amžiaus, dažniau moterys, dažniau – turi arterinę hipertenziją ir prieširdžių virpėjimą, rečiau – patyrę miokardo infarktą.

Priežastys

Širdies nepakankamumo etiologija esti įvairi. Vyraujanti priežastis gali būti skirtinga įvairiuose pasaulio regionuose. Vieningos ŠN priežasčių klasifikacijos nėra. Daugeliui sergančiųjų ŠN nustatoma įvairių širdies ir ne širdies ligų ir būklių, galinčių sukelti ŠN. Daugelis pacientų, sergančių išemine širdies liga ir ŠN, yra patyrę miokardo infarktą arba revaskulizaciją. Normali vainikinių arterijų angiograma nepaneigia esančio miokardo rando (randą galima aptikti atlikus, pavyzdžiui, širdies magnetinio rezonanso tomografiją) ar vainikinės mikrocirkuliacijos sutrikimo. Per pastaruosius 30 metų ŠN gydymo galimybės ir sergančiųjų ŠN išgyvenamumo rodikliai labai pagerėjo, sumažėjo hospitalizavimo dėl ŠN atvejų, tačiau galutinės klinikinės baigtys išlieka nepatenkinamos. Naujausi Europoje atlikti tyrimai (ESC-HF pilotinis tyrimas) parodė, kad mirčių per 12 mėnesių dažnumas hospitalizuotų ir stabilių ambulatoriškai gydytų ŠN sergančių pacientų grupėse buvo atitinkamai 17 ir 7 proc., o hospitalizavimo dažnumas per tą patį laiką – atitinkamai 44 ir 32 proc. Šio tyrimo duomenimis, dažniausios sergančiųjų ŠN mirties priežastys stacionare ir ambulatoriškai buvo dėl širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL): pirmiausia, staigioji mirtis ir mirtis nuo pasunkėjusio ŠN. Sergančiųjų sIFŠN mirčių nuo visų priežasčių dažnumas apskritai yra didesnis lyginant su sergančiaisiais iIFŠN. Sergantieji ŠN, ypač iIFŠN, vis dažniau hospitalizuojami dėl ne ŠKL priežasčių.

Klinika

Širdies nepakankamumo simptomai dažniausiai nespecifiniai, jie gali būti panašūs į kitų ligų. Skysčių retencijos sukeliami simptomai dažniausiai greitai pašalinami arba sumažėja paskyrus ligoniui diuretikų. Tokie požymiai, kaip padidėjęs jungo venų spaudimas ar apikalinio (širdies viršūnės) tvinksnio poslinkis, gali būti labiau būdingi ŠN požymiai, bet juos sunkiau aptikti ir atkurti. ŠN simptomus sunkiau nustatyti ir įvertinti: nutukusiems, vyresnio amžiaus ir lėtinėmis plaučių ligomis sergantiems asmenims. Jaunesnio amžiaus žmonių ŠN etiologija, klinikiniais požymiais ir baigtimis dažnai skiriasi nuo vyresnio amžiaus žmonių ŠN.

Diagnostika

Plazmos natriurezinių peptidų

Testas

Natriurezinių peptidų (NP) koncentracijos plazmoje nustatymas gali būti informatyvus ŠN pradinės diagnostikos testas, ypač neskubiais atvejais, kai nėra galimybių atlikti echokardiografijos. NP testas naudingas pradinei ŠN diagnostikai, padeda atrinkti pacientus, reikalingus tolesnio išsamaus tyrimo, taip pat tuos, kuriems nereikalinga echokardiografija, nes nėra kliniškai reikšmingo ŠN. Jei NP koncentracija plazmoje normali, ŠN mažai tikėtinas. Viršutinės NP normos ribos:

„. Ne ūminiais atvejais: B tipo NP (BNP) – 35 pg/ml; N-galinio pro-BNP (NT-proBNP) – 125 pg/ml.

„. Ūminiais atvejais normos viršutinės ribos aukštesnės: BNP – 100 pg/ml; NT-proBNP – 300 pg/ml; A tipo vidurinio – regioninio NP (MR-proANP) – 120 pmol/l. sIFŠN ir iIFŠN diagnostinės NP reikšmės yra panašios.

Natriurezinių peptidų testai padeda paneigti ŠN diagnozę, bet negali būti pagrindas ŠN diagnozuoti. NP kiekis gali padidėti dėl įvairių kitų priežasčių: prieširdžių virpėjimo, inkstų nepakankamumo, vyresnio amžiaus. NP koncentracija gali neproporcingai sumažėti nutukusiems asmenims (plačiau apie biologinių žymenų diagnostiką skaitykite p. 27).

Elektrokardiografija

Nenormali EKG didina ŠN tikimybę, bet šis tyrimas yra mažo specifiškumo. EKG pakitimai gali suteikti informacijos apie ŠN etiologiją (persirgtas miokardo infarktas ar kt.) ar padėti parinkti gydymą (esant prieširdžių virpėjimui – skirti antikoaguliantų, esant bradikardijai – elektrinį širdies ritmo vedlį). Jei EKG normali, ŠN diagnozė mažai tikėtina (jautrumas 89 proc.). Rutininėje klinikinėje praktikoje EKG naudotina pirmiausia ŠN diagnozei paneigti.

Echokardiografija

Tai informatyviausias testas, padedantis diagnozuoti ŠN. Jis operatyviai suteikia informacijos apie širdies kamerų tūrius, sistolinę ir diastolinę skilvelių funkciją, sienelių storį, vožtuvų veiklą, plautinę hipertenziją. Ši klinikinė informacija labai svarbi diagnozuojant ŠN ir parenkant tinkamą gydymą.

Prevencija

Tyrimai rodo, kad ŠN pradžia gali būti atitolinta ar netgi užkirstas kelias ŠN išsivystyti, veikiant keičiamuosius ŠN rizikos veiksnius ar gydant besimptomę kairiojo skilvelio sistolinę disfunkciją. Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad veiksmingai kontroliuojant hipertenziją galima reikšmingai atitolinti ŠN pradžią ir netgi prailginti paciento gyvenimą. Tuo požiūriu efektyvūs, ypač vyresnio amžiaus pacientams, daugelis antihipertenzinių vaistų, kaip antai: diuretikai, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI), angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB), beta adrenoblokatoriai (BAB). Įrodytas jų prevencinis veiksmingumas nepriklausomai nuo to, sirgęs pacientas miokardo infarktu ar ne.

Širdies nepakankamumo prevencija veiksmingesnė, jei gydant hipertenziją siekiama mažesnių už gairėse nurodomas tikslinių sistolinio kraujospūdžio reikšmių: 120 vs 140 mm Hg didelės ŠKL rizikos ar vyresnio amžiaus (>75 m.) asmenims (SPRINT tyrimas). Sumažinus kraujospūdį labiau sumažėja ŠKL rizika, mirčių ir hospitalizavimo dažnumas.

Sergantiesiems lėtinėmis ŠKL (ypač hipertenzija) dažnai nustatomas gretutinis cukrinis diabetas. Kol kas neįrodyta, kad efektyvus 2 tipo cukrinio diabeto gydymas sumažintų ŠN riziką (išskyrus gydymą empaglifozinu – nauju vaistu, natrio/gliukozės kotransporterio inhibitoriumi, kuris pagerina sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu ŠKL baigtis: sumažina mirštamumą ir hospitalizavimo dėl ŠN dažnumą. Tyrimų duomenimis, kiti antidiabetiniai vaistai, net jei efektyviai sumažina HbA1C kiekį, nesumažina ŠKL komplikacijų rizikos ir netgi gali padidinti ŠN riziką.

Neįrodyta, kad metus rūkyti ŠN rizika sumažėtų, tačiau rūkymo ryšys su ŠKL pažeidimais nekelia abejonių, todėl sergantiesiems ŠN visada pravartu nerūkyti. Koreliacinė kreivė tarp alkoholio vartojimo ir ŠN primena U raidę, t. y. Mažiausią ŠN riziką turi vidutiniškai alkoholio vartojantys asmenys (iki 7 vienetų gryno etanolio per savaitę). Didesni suvartojamo alkoholio kiekiai gali skatinti toksinės kardiomiopatijos atsiradimą. Fizinis aktyvumas mažina ŠN riziką, bet manoma, kad jis turėtų būti didesnis nei dabar rekomenduojami normatyvai.

Įrodyta, kad statinai mažina ŠKL komplikacijų dažnumą ir mirtingumą dėl jų, taip pat gali atitolinti ŠN išsivystymą ar sumažinti ŠN riziką. Acetilsalicilo rūgštis, kiti antitrombocitiniai vaistai ar revaskulizacija nesumažina ŠN ir mirties rizikos stabilia išemine širdies liga sergantiems asmenims. Nutukimas yra vienas ŠN rizikos veiksnių, tačiau nėra žinoma, ar nutukimo gydymas stabdo ŠN formavimąsi. Esant išeminei širdies ligai be sistolinės kairiojo skilvelio disfunkcijos AKFI gali atitolinti ŠN atsiradimą ar sumažinti ŠN riziką ir mirčių nuo visų priežasčių dažnumą, tačiau ši AKFI nauda nėra didelė.

Pirminė perkutaninė vainikinių kraujagyslių intervencija, atlikta ankstyvos miokardo infarkto su ST segmento pakilimu fazės metu, sumažina infarkto dydį ir kairiojo skilvelio disfunkcijos, t. y. ŠN atsiradimo riziką. Ankstyvas AKFI ir BAB paskyrimas iškart po miokardo infarkto, ypač komplikuoto kairiojo skilvelio disfunkcijos, sumažina hospitalizavimo dėl ŠN ir mirčių dažnumą. AKFI sumažina ŠN, reikalingo stacionarinio gydymo, dažnumą pacientams, sergantiems lėtiniu besimptomiu bet kokios etiologijos kairiojo skilvelio nepakankamumu.

Gydymas

Naujosiose gairėse pateikiamas aiškus paciento, sergančio ŠN su sumažėjusia IF, gydymo algoritmas, apibrėžiantis medikamentinio, intervencinio ir chirurginio gydymo pasirinkimus. Gydant ŠN siekiama šių svarbiausių tikslų:

„. pagerinti klinikinę paciento būklę, savijautą, gyvenimo kokybę;

„. padidinti funkcinį pajėgumą;

„. sumažinti stacionarinio gydymo poreikį (dažnumą) ir mirštamumą. Kai kurie ŠN gydyti vartojami vaistai sukelia trumpalaikį paciento būklės, savijautos pagerėjimą, tačiau nepagerina atokesnių klinikinių baigčių ar netgi gali jas pabloginti. Naujausiose gairėse nurodoma, kad gydant ŠN labai svarbu sumažinti hospitalizavimo dėl ŠN dažnumą ir pagerinti funkcinę paciento būklę, net jei nepavyksta sumažinti mirštamumo. Širdies nepakankamumui gydyti vartojami įvairių farmakologinių klasių vaistai.

Neurohormoniniai antagonistai

Neurohormoniniai antagonistai – AKFI, mineralkortikoidų blokatoriai, BAB – gerina pacientų, sergančių sIFŠN, išgyvenamumą, todėl rekomenduojami visiems pacientams, kurių sumažėjusi IF. Naujas sudėtinis vaistas (valsartanas ir neprilizino inhibitorius sakubitrilis), kaip parodė tyrimai, efektyviau nei AKFI enalaprilis sumažino sergančiųjų sIFŠN mirties riziką ir hospita lizavimo dažnumą. Sakubitrilio/valsartano derinys rekomenduojamas ambulatoriniam ŠNSIF gydymui, jei optimalus standartinis ŠN gydymas nepakankamai kontroliuoja simptomus.

Kol kas nėra įrodyta, kad ARB sumažintų mirštamumą pacientų, turinčių sIFŠN,todėl ARB vartojimas apsiriboja pacientais, kurie netoleruoja AKFI, arba vartoja AKFI, bet netoleruoja mineralkortikoidų receptorių blokatorių. AKFI rekomenduojama skirti papildomai su BAB sergantiesiems simptominiu sIFŠN, nes toks derinys sumažina hospitalizavimo dėl ŠN dažnumą ir mirties riziką. ARB sergantiesiems ŠN skiriami tik kaip alternatyva AKFI, jei pacientas netoleruoja AKFI. Tyrimai rodo, kad kandesartanas sumažina mirtingumą dėl ŠKL, valsartanas sumažina sergančiųjų sIFŠN, vartojančių AKFI, hospitalizavimo dėl ŠN dažnumą, bet nesumažina hospitalizavimo dėl visų priežasčių dažnumo. AKFI ir ARB deriniai rekomenduojami nedidelei daliai pacientų, sergančių simptominiu sIFŠN, kurie yra gydomi BAB ir netoleruoja mineralkortikoidų receptorių blokatorių.

Mineralkortikoidų receptorių blokatorių (spironolaktono) rekomenduojama skirti sergantiesiems sIFŠN, jei, nepaisant gydymo AKFI ir BAB, išlieka ŠN simptomų. Papildomas mineralkortikoidų receptorių blokatorių paskyrimas sumažina hospitalizavimo dėl ŠN dažnumą ir mirties riziką.

Beta adrenoblokatoriai

Beta adrenoblokatoriai sumažina sergamumą ir mirtingumą esant ŠN ir sumažėjusiai IF, nepaisant gydymo AKFI, o daugeliu atvejų ir diuretikais. Vis dėlto BAB veiksmingumas ir saugumas dekompensuotiems pacientams ar sergantiesiems staziniu širdies nepakankamumu nėra pakankamai ištyrinėtas. 2016 m. ŠN gairėse nurodoma, kad BAB ir AKFI yra vieni kitus papildantys vaistai. Jų abiejų rekomenduojama skirti iš karto, kai tik nustatoma sIFŠN diagnozė. Mokslinių klinikinių įrodymų, kad ŠN gydymą BAB reikėtų pradėti anksčiau nei AKFI, nėra. Gairėse nurodoma, kad esant ŠN BAB reikėtų skirti kliniškai stabiliems pacientams iš pradžių mažomis dozėmis, vėliau, titruojant, didinti iki maksimalių toleruojamų dozių. Esant ūminiam ŠN stacionaro sąlygomis BAB pradedama skirti atsargiai, tik stabilizavus paciento būklę. Nurodoma, kad BAB yra tinkamas pasirinkimas širdies susitraukimų dažniui kontroliuoti esant ŠN ir sumažėjusiai IF, ypač jei susitraukimų dažnis yra didelis. BAB rekomenduojami mirties rizikai sumažinti pacientams, persirgusiems miokardo infarktą ir turintiems besimptomę kairiojo skilvelio disfunkciją.

Širdies nepakankamumo gydymo nuorodos rekomenduoja šiuos BAB: nebivololį, karvedilolį, metoprololį ir bisoprololį. Nebivololis yra ypatingas kardioselektyvus beta 1 adrenoreceptorių blokatorius, kuriam būdingos ir vazodilatacinės savybės, lemiamos azoto oksido (NO) išsiskyrimo iš kraujagyslių endotelio. Nebivololio nauda gydant ŠN buvo įrodyta klinikiniame SENIORS tyrime, kuriame dalyvavo 2128 70 m. amžiaus ir vyresni ŠN sergantys pacientai. Vidutinis pacientų amžius buvo 76 metai, 37 proc. tiriamųjų buvo moterys, vidutinė IF – 36 proc., 35 proc. pacientų IF nesiekė 35 proc., 68 proc. pacientų buvo dokumentuota išeminė širdies liga. Pagrindine vertinamąja baigtimi pasirinktas bendrasis mirštamumas arba hospitalizavimas dėl širdies ir kraujagyslių sistemos patologijos. Pradinė nebivololio dozė buvo 1,25 mg 1 kartą per dieną, laipsniškai ji didinta iki 10 mg 1 kartą per dieną; vidutinė palaikomoji nebivololio paros dozė buvo 7,7 mg (placebo – 8,5 mg). Vidutinė gydymo trukmė – 21 mėnuo. SENIORS – pirmasis klinikinis tyrimas, kuriame dalyvavo didžiausios rizikos grupės pacientai – vyresni nei 70 m. amžiaus. SENIORS tyrimas buvo pirmasis, kuriame dalyvavo tiek daug moterų – net 37 proc. Prognozuojama, kad, ilgėjant būsimo gyvenimo trukmei, ateityje didžiąją dalį didžiausios ŠN rizikos pacientų sudarys moterys, kurioms nuo tam tikro amžiaus (dėl menopauzės ir susilpnėjusio apsauginio estrogenų veikimo) širdies ir kraujagyslių ligų rizika tampa tokia pati kaip vyrams. Be to, SENIORS yra pirmasis mirštamumo ir sergamumo tyrimas, kuriame dalyvavusių ŠN sergančių pacientų grupė tiksliai reprezentuoja vidutinį šia patologija sergančiųjų amžių.

Net 68 proc. SENIORS tyrime dalyvavusių pacientų nebivololio dozė buvo padidinta iki maksimalios ir tik 6 proc. pacientų netoleravo net minimalios vaisto dozės. Tokį gerą toleravimą gali lemti vazodilatacinės nebivololio savybės, taigi SENIORS tyrimo rezultatai negali būti taikomi kitiems BAB. Vėlesne SENIORS tyrimo rezultatų analize siekta įvertinti nebivololio poveikį sistolinei kairiojo skilvelio disfunkcijai. Nustatyta, kad mažos kairiojo skilvelio IF pacientų grupėje kairiojo skilvelio galinis sistolinis tūris nebivololį vartojusių pacientų grupėje sumažėjo nuo 160 iki 141 ml, placebo – padidėjo nuo 159 iki 166 ml, šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas. Taip pat nustatyta, kad mažos kairiojo skilvelio IF grupėje nebivololis IF reikšmingai padidino nuo 27,0 iki 31,6 proc., o placebas IF pokyčiui įtakos neturėjo.

Apibendrinimas

SENIORS tyrimas įrodė, kad vazodilatacinėmis savybėmis pasižymintis kardioselektyvus beta 1 adrenoblokatorius nebivololis veiksmingai mažina širdies nepakankamumu sergančiųjų mirštamumą ir hospitalizavimą dėl širdies ir kraujagyslių sistemos patologijos nepriklausomai nuo pacientų kairiojo skilvelio išstūmio frakcijos, yra gerai toleruojamas. Vėlesnė analizė įrodė, kad nebivololis reikšmingai pagerina pacientų, kurių kairiojo skilvelio IF yra ženkliai sumažėjusi, sistolinę funkciją.

Ivabradinas

Esant sIFŠN, ivabradinas mažina padidėjusį širdies susitraukimų dažnį ir gerina klinikines baigtis, todėl turėtų būti skiriamas tinkamais atvejais.

Diuretikai

Kartu su neurohormoninės sistemos antagonistais pacientams, turintiems stazės (skysčių sąstovio, kaupimosi) simptomų ar požymių, skiriama diuretikų. Diuretikų skyrimo periodiškumas ir dozės parenkami atsižvelgiant į ligonio klinikinę būklę. Diuretikai efektyviai ir greitai sumažina stazės simptomus, pagerina ligonio savijautą esant sIFŠN, tačiau diuretikų nauda mažinant sergančiųjų ŠN sergamumą ir mirštamumą neįrodyta patikimais atsitiktinių imčių tyrimais. Kochrano metaanalizių duomenimis, palyginti su placebu, kilpiniai ir tiazidiniai diuretikai, esant lėtiniam ŠN, mažina mirties ir ŠN pasunkėjimo riziką, o palyginti su aktyvia kontrole, didina krūvio toleravimą.

Gydant širdies nepakankamumą diuretikai svarbūs, nes:

„. sumažina Na+ ir vandens readsorbciją inkstuose;

„. sumažina hipervolemiją (cirkuliuojančios plazmos tūrį);

„. pagerina kairiojo skilvelio inotropiją (kontrakcinę funkciją);

„. sumažina kairiojo skilvelio sienelės įtampą ir prisipildymo slėgį, todėl

„. pagerina subendokardinių sluoksnių kraujotaką diastolės metu;

„. sumažina plaučių kapiliarų hidrostatinį slėgį;

„. pagerina periferinę kraujotaką ir audinių oksigenaciją.

Diuretikai pagal cheminę struktūrą, veikimo mechanizmą ir aktyvumą skiriami į:

„. tiazidinius (chlortiazidas, hidrochlortiazidas):

jų diurezinis aktyvumas vidutinis, vartojami į vidų gerai toleruojami, mažina kraujospūdį, veikia metaboliškai (uratų, gliukozės apykaitą), gali skatinti hipokalemiją;

„. tiazidams giminingi diuretikai (indapamidas, metolazonas): vidutinio arba didelio diurezinio aktyvumo, vartojami į vidų gerai toleruojami;

„. kilpiniai diuretikai (furozemidas, torazemidas): pasižymi dideliu diureziniu aktyvumu, veikia greitai, poveikis nepriklauso nuo šarmų ir rūgščių balanso; vartojami į vidų, kai kurie turi parenterines formas;

„. kalį sulaikantys diuretikai (spironolaktonas, eplerenonas): diurezinis aktyvumas nedidelis arba vidutinis, ilgalaikis vartojimas gali skatinti hiperkalemiją. Diureziškai aktyviausiai veikia kilpiniai diuretikai (furozemidas, torazemidas). Jie slopina Na+, K+ ir Cl- jonų readsorbciją storojoje kylančiosios Henlės kilpos dalyje. Kilpiniai diuretikai aktyviausi per pirmąsias 20–30 min. po vartojimo, vėliau būna trumpas Na+ sulaikymo periodas.

Torazemidas

Torazemidas pranoksta furozemidą saugumu ir daugeliu kitų farmakodinaminių ir klinikinių parametrų. Torazemidas veikia ilgiau nei furozemidas: po vienkartinės dozės ryškus diurezinis furozemido poveikis trunka apie 4 valandas, o torazemido (10 mg) – ilgiau nei 12 val., tačiau ir po 24 val. išlieka didesnis nei iki torazemido vartojimo. Torazemido pradinis diurezinis poveikis silpnesnis nei furozemido, tačiau torazemidas veikia daug ilgiau. Torazemidas sukelia mažesnę K+ jonų ekskreciją nei furozemidas. Klinikiniai tyrimai įrodė, kad torazemidas, lyginant su furozemidu, turi kliniškai svarbių pranašumų gydant lėtinį ŠN. Torazemidas efektyviau nei furozemidas sumažina:

„. periferines edemas;

„. kardiomegaliją;

„. plaučių sąstovį.

Torazemidas efektyviai pagerina būklę netgi tų pacientų, kurie iki tol nesėkmingai buvo gydyti furozemidu. Lyginant su furozemidu ar kitais diuretikais, torazemidas 51,5 proc. sumažino bendrą sergančiųjų ŠN mirtingumą. Nustatyta, jog gydant torazemidu, mažėja miokardo fibrozė. Klinikiniais tyrimais nustatyta, kad torazemidas veiksmingas esant bet kokio sunkumo širdies nepakankamumui. Po 7 savaičių gydymo torazemidu (10 mg/d.):

„. iš 483 NŠA II funkcinės klasės pacientų 59 proc. „perėjo“ į lengvesnę NŠA I klasę;

„. iš 350 NŠA III funkcinės klasės pacientų 80 proc. „perėjo“ į NŠA II, o 12 proc. – į NŠA I klasę;

„. iš 43 NŠA IV klasės pacientų 32 proc. – į NŠA III klasę, o 65 proc. – į NŠA II funkcinę klasę.

Palyginti su tiazidais, kilpiniai diuretikai sukelia intensyvesnį, tačiau mažesnės trukmės diurezės padidėjimą. Kilpiniai diuretikai ir tiazidai veikia diureziškai sinergiškai, todėl jų deriniais gydomos atsparios edemos. Vis dėlto kilpinių ir tiazidinių diuretikų deriniai dažniau sukelia nepageidaujamų šalutinių poveikių, todėl jais gydant reikia didesnio budrumo ir atsargumo. Gydymo diuretikais tikslas – pasiekti ir išlaikyti euvolemiją mažiausiomis veiksmingomis diuretikų dozėmis. Diuretikų dozė parenkama individualiai, atsižvelgiant į poveikį, diurezės aktyvumą, toleravimą, šalutinius poveikius. Pasiekus besimptomę euvolemiją/hipovolemiją, gydymą diuretikais galima laikinai nutraukti. Pacientai mokomi įvertinti sąstovio simptomus (pagal edemų intensyvumą ir kūno masės pokyčius) ir atitinkamai koreguoti diuretikų dozes.

Rusmenių preparatai

Digoksino skiriama simptominiu sIFŠN sergantiems pacientams, turintiems sinusinį ritmą. Tyrimai rodo, kad gydymas digoksinu sumažina šių pacientų hospitalizavimo dėl ŠN ir visų priežasčių dažnumą. Digoksino poveikis sergantiesiems sIFŠN ir prieširdžių virpėjimu nėra analizuotas patikimais atsitiktinių imčių tyrimais. Naujausi tyrimai rodo, kad pacientams, turintiems prieširdžių virpėjimą, gydymas digoksinu gali būti potencialiai rizikingas: gali padidinti mirštamumą ir hospitalizavimo dėl ŠN riziką. Esant simptominiam ŠN ir prieširdžių virpėjimui, gydymas digoksinu gali būtinaudingas, nes sumažina skilvelių susitraukimų dažnį, bet rekomenduojamas tik pacientams, sergantiems sIFŠN ir tachisistoline prieširdžių virpėjimo forma, kai kitos gydymo priemonės neveiksmingos. Siektinas skilvelių susitraukimų dažnis esant ramybės būsenai – 70–90 k./min. (kai kurių autorių duomenimis, leistinas – iki 110 k./min.).

Renino inhibitoriai

Tiesioginis renino inhibitorius aliskirenas dabar nėra rekomenduojamas kaip alternatyva AKFI arba ARB gydant ŠN. Tyrimai parodė, kad aliskirenas nepagerino klinikinių baigčių pacientams, kurie 6-ą arba 12-ą mėnesį buvo hospitalizuoti dėl pasunkėjusio ŠN.

Pagal 2016 m. ESC Acute and chronic heart failure guidelines, www.esacrdio.org parengė gyd. J. Kastys