+1
-1
0

Dažnėjanti patologija

 

Širdies nepakankamumu vadinamas toks širdies veiklos sutrikimas, kada širdies raumuo nebepajėgia atlikti savo svarbiausios funkcijos – pumpuoti kraują kūno kraujagyslėmis ir  užtikrinti visavertę hemodinamiką. Dėl širdies nepakankamumo blogėja organų ir audinių mikrocirkuliacija, aprūpinimas deguonimi ir maisto medžiagomis, nebenaudingų ar net žalingų metabolizmo substratų šalinimas, sutrinka visų organizmo sistemų integrali veikla.

Tiesioginė širdies nepakankamumo priežastis dažniausiai yra širdies raumens pažeidimas, kuris gali būti įvairios kilmės: išeminis, uždegiminis, metabolinis, mechaninis, toksinis ir kt. Klinikinėje praktikoje dažniausiai pasitaiko širdies nepakankamumas sukeltas:

·         koronarinės širdies ligos (dėl lėtinės ar pasikartojančios išemijos, miokardo nekrozės, jos vietoje susiformavusio rando ir kt.);

·         arterinės hipertenzijos (negydomos arba blogai kontroliuojamos);

·         vožtuvinės širdies ligos (įgimtų arba įgytų vožtuvų pažeidimų);

·         kardiomiopatijų (alkoholinės, toksinės, medikamentinės, poinfekcinės ir kt.).

Širdies nepakankamumas yra dažnėjanti patologija, pažangios ekonomikos kraštuose jis nustatomas 1–2 proc. gyventojų. Vien Jungtinėse Amerikos Valstijose širdies nepakankamumas diagnozuotas 5,7 mln. žmonių, kasmet čia užregistruojama beveik 700 tūkst. naujų šios patologijos atvejų.

 

Širdies nepakankamumo dažnėjimas siejamas su dviem svarbiausiomis priežastimis:

·         visuomenės senėjimu (daugėja vyresnio amžiaus žmonių, o vyresniems asmenims širdies pažeidimai dažnesni) ir

·         medicinos pažanga (daugelis sunkių, anksčiau mirtinų, širdies ligų dabar sėkmingai gydomos – ligonių būklė pagerėja, bet tam tikro laipsnio širdies veiklos sutrikimas išlieka).

Vyresniame negu 75 metų amžiuje širdies nepakankamumas diagnozuojamas 5 proc. žmonių, o vyresniame negu 85 metų amžiuje – net 25 proc. žmonių.

 

Širdies nepakankamumas skirstomas į sistolinį ir diastolinį.

Sistolinis: sutrikus miokardo kontrakcijai, sumažėja miokardo susitraukimo jėga, kairiojo skilvelio išmetimo frakcija (KS IF <50%).

   Diastolinis: miokardo susitrukimų jega ryškiau nepakitusi, tačiau širdies raumuo sustandėjęs, nebegali reikiamai atsipalaiduoti diastolės metu, todėl širdies ertmėse ima kauptis neišpumpuoto kraujo. Paskui  kraujo  „perteklius“ tvenkiasi plaučiuose (mažajame kraujotakos rate), vėliau -  ir didžiajame rate. Išmetimo frakcija būna normali arba artima normai.

   Diastolinės funkcijos sutrikimas dažniau atsiranda vyresniems negu 75 metų žmonėms, ypač sergantiems blogai kontroliuojama arterine hipertenzija (ypač moterims). 

 

Širdies nepakankamumas ir beta- adrenoblokatoriai

 

 Širdies nepakankamumo gydymas yra sudėtingas ir atsakingas gydytojo uždavinys. Visada įvertinama ta aplinkybė, kad esant širdies nepakankamumui labai padidėja kardiovaskulinio sergamumo ir mirštamumo rizika. Sergančiųjų širdies nepakankamumu metinis mirštamumo rodiklis siekia 10 proc. Kas antras pacientas, kuriam diagnozuotas širdies nepakankamumas, miršta per 5 metus nuo diagnozės nustatymo. Širdies nepakankamumas yra reikšmingas ir nepriklausomas kardiovaskulinės mirties rizikos veiksnys.

   Širdies nepakankamumu dažniausiai  serga vyresnio amžiaus asmenys, o jų gydymas labiau komplikuotas dėl dažniau pasitaikančių gretutinių lėtinių ligų, metabolizmo sutrikimų, išskyrimo organų (inkstų, kepenų) disfunkcijos, blogesnio vaistų toleravimo, didesnio vaistų tarpusavio sąveikos pavojaus ir kt. 

 

Gydymo principai

 

Veiksmingiausia gydymo taktika – šalinti ar koreguoti širdies nepakankamumo priežastį (vožtuvinę ligą ar kt.), bet tai dažnai neįmanoma, pavyzdžiui, jei pacientas daug metų sirgo blogai kontroliuojama hipertenzija ir susiformavo hipertenzinė kardiomiopatija. Todėl dažniausiai taikomas gydymas, veikiantis svarbiausias širdies nepakankamumo patofiziologijos grandis: mažinama hipervolemija ir skysčių perteklius, aktyvinama kraujo apytaka, stiprinamas širdies raumuo, gerinamas deguonies tiekimas audiniams ir kt.

   Priklausomai nuo vyraujančio širdies disfunkcijos tipo (sistolinis ar diastolinis), skiriama diuretikų, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių, beta-adrenoblokatorių, nitratų ir kt.

   Beta – adrenoblokatoriai – vieni iš svarbiausių, pirmojo pasirinkimo, vaistų gydant bet kurio sunkumo laipsnio širdies nepakankamumą, taip pat ir kitas kardiovaskulines ligas. Šie vaistai taipgi turi savybę stabdyti kardiovaskulinių pažeidimų progresavimą, komplikacijų atsiradimą, juos vartojant sumažėja kardiovaskulinių įvykių ir staigios koronarinės mirties rizika.  Beveik dviejų dešimčių hipertenzijos klinikinių tyrimų (per 19 tūkst. pacientų) metaanalizė įrodė, kad padidėjusio kraujospūdžio gydymas beta-blokatoriais reikšmingai sumažina svarbiausių kardiovaskulinių įvykių ir būklių dažnį:

   ... širdies nepakankamumo – 42 procentais;

   ... galvos smegenų insulto – 29 proc.;

   ... koronarinės širdies ligos – 7 proc.

  

 Beta adrenoblokatoriai sėkmingai naudojami įvairaus sunkumo širdies dekompensacijos gydymui, tačiau tik kai kurie šios klasės preparatai turi patikimai, plataus masto klinikiniais tyrimais, įrodytą veiksmingumą šios grupės pacientams.

    Bisoprololis, metoprololis ir karvedilolis, kaip parodė klinikiniai tyrimai (per 9 tūkst. pacientų), panašiai vienodai (apie 35 proc.) sumažino sergančiųjų širdies nepakankamumu mirties riziką.

   Randomizuoto tyrimo SENIORS duomenimis, naujasis savito poveikio ir didžiausio selektyvumo beta1- blokatorius nebivololis (Nebilet) pagyvenusiems asmenims (tiriamųjų amžiaus vidurkis 76,1 m.), sirgusiems širdies nepakankamumu, net 14 proc. sumažino hospitalizacijos dėl kardiovaskulinių priežasčių dažnį ir mirties nuo visų priežasčių riziką. Nė viename iš ankstesnių tyrimų nebuvo analizuotas širdies nepakankamumo gydymo efektyvumas tokio amžiaus populiacijoje. Kituose tyrimuose tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo apie 63 m., tuo tarpu natūralioje populiacijoje širdies nepakankamumo reikšmingas padažnėjimas stebimas sulaukus 75 metų, tai yra panašiai tokio amžiaus, kaip ir SENIORS studijos vidurkis. Be to, ankstesniuose tyrimuose (kiti beta – blokatoriai) dalyvavo tik pacientai, turintys sumažėjusią kairiojo skilvelio išmetimo frakciją. Tuo tarpu į SENIORS studiją (nebivololis) buvo įtraukti asmenys, turintys ir sumažėjusią, ir iš esmės nepakitusią kairiojo skilvelio išmetimo frakciją. Ekspertai daro išvadą, kad dėl šių metodologinių studijos ypatumų ankstesniuose tyrimuose analizuotų beta – blokatorių  nauda sergantiesiems širdies nepakankamumu buvo pervertinta. SENIORS studijos dizainas geriausiai atliepė naturalias, artimas klinikinei praktikai sąlygas. Tokiu būdu SENIORS patikimai įrodė, kad nebivololis (Nebilet) statistiškai reikšmingai sumažino vyresnio amžiaus asmenų, turinčių širdies nepakankamumą, sergamumą ir mirtingumą, nepriklausomai nuo to, ar kairiojo skilvelio išmetimo frakcija buvo sumažėjusi, ar nesumažėjusi.

   Beta blokatorių pozityvaus poveikio mechanizmas, esant širdies nepakankamumui, sudėtingas. Šie vaistai mažina miokardo deguonies poreikį, slopina remodeliaciją ir širdies disfunkciją lydintį simpatinį hipertonusą, retina širdies susitraukimų džnį ir prailgina diastolę (širdies poilsio laiką).

   Europos kardioloų draugijos ekspertai (2005 m. BAB skyrimo, 2008 m. ŠN diagnostikos ir gydymo gairės) nurodo, kad beta blokatoriai indikuotini:

   ... visiems pacientams, persirgusiems miokardo infarktą ar patyrusiems ūminių koronarinių epizodų,

   ... esant diagnozuotam bet kokios kilmės širdies nepakankamumui.

   Arterinės hipertenzijos, širdies nepakankamumo, koronarinės širdies ligos ir kitokių širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimų patogenezėje dalyvauja visa eilė metabolinių, hemodinaminių ir imuninių veiksnių. Tarp jų vieni svarbiausių – sumažėjęs antioksidacinės sistemos aktyvumas ir padidėjusi audinių rezistencija insulinui. Sumažėjus antioksidacinių fermentų aktyvumui, agresyvėja laisvieji deguonies radikalai. Jų skatinamos peroksidacijos reakcijos pažeidžia ląstelių membranas ir sutrikdo  funkcijas.

   Laisvųjų deguonies radikalų aktyvumą slopina antioksidacinė sistema, jiems įtakos turi kai kurios  biologiškai aktyvios medžiagos, sintezuojamos  specializuotų organizmo audinių. Tokiomis savybėmis pasižymi adiponektinas ir P-selektinas.

   Adiponektiną sekretuoja specifinis riebalinis audinys (taukinės ir kt.). Nustatyta, kad adiponektinas padidina audinių jautrumą insulinui, veikia antiaterogeniškai ir priešuždegimiškai. Adiponektino kiekis sumažėja sergant hipertenzija, koronarine širdies liga, diabetu, esant nutukimui.

 P- selektinas – tai adhezijos molekulė. Jo randama endotelio ląsteklėse ir trombocitų alfa-granulėse. Padidėjęs P-selektino kiekis nustatomas sergančiųjų diabetu, hipertenzija, rūkančių asmenų organizme.

   Beta blokatoriai (ir beta1 - selektyvūs, ir neselektyvūs) neturi antioksidacinių savybių. Juos vartojant insulino rezistencija netgi padidėja.

 

nebilet/8487">Nebivololis – daugiau negu beta blokatorius

 

Išskirtinių savybių turi trečiosios kartos kardioselektyvus beta blokatorius nebivololis. Šis vaistas pasižymi kitiems beta blokatoriams nebūdingais kardiovaskuliniais efektais, kaip antai nuo endotelio priklausoma arterijų ir venų dilatacija per L-arginino ir azoto oksido (NO) grandį, palankiu poveikiu insulino apykaitai ir kitiems metabolizmo parametrams.  Tyrimai parodė, kad nebivololis efektyviai sumažina oksidacinio streso foną sveikų savanorių ir sergančiųjų hipertenzija organizme, taip pat palankiai veikia angliavandenių apykaitą, pagerindamas audinių jautrumą insulinui, mažindamas jam rezistenciją.

   Naujausi tyrimai (Turgay Celik, Atila Iyisoy ir kt.) parodė, kad nebivololis, skirtingai negu metoprololis, turi ryškų antioksidacinį aktyvumą:

   ... padidina audinių jautrumą insulinui, todėl sumažėja insulino kiekis;

   ... sumažina tirpaus P-selektino kiekį (antioksidacinis efektas);

   ... padidina plazmos adiponektino (aktyvios antioksidacinės medžiagos) kiekį.

   Antioksidacinis nebivololio veikimas labai svarbus gydant daugelį kardiovaskulinių ligų, nes jų patogenezėje  dalyvauja peroksidacijos reakcijos ir labai aktyvūs jų substratai.  Laisvieji deguonies radikalai sutrikdo NO sintezę ir biologinį pasisavinimą, pažeidžia kraujagyslių sieneles, didina jų laidumą ir pažeidžiamumą. Tai skatina vazokonstrikciją, koaguliaciją, veikia aterogeniškai ir trombogeniškai. Turintis antioksidacinių savybių nebivololis amortizuoja laisvųjų deguonies radikalų efektus ir palankiai veikia kardiovaskulinę sistemą.

   Kai kurie naujieji beta blokatoriai (karvedilolis, labetololis) in vitro pademonstravo tam tikrą antioksidacinį aktyvumą, tačiau tyrimai in vivo šių jų savybių nepatvirtino.

  Išskirtinės kardiovaskulinės nebivololio savybės susijusios su tuo, kad šis preparatas, nors ir priskiriamas beta blokatorių klasei, nėra tipiškas beta blokatorius, tai yra, nebivololis yra daugiau negu tik beta blokatorius (Luc M. Van Bortel ir kt.). Labai palankų ir taiklų nebivololio poveikį širdies ir kraujagyslių funkcijoms lemia ryškus šio preparato kardioselektyvumas: beta1 adrenoreceptorius nebivololis veikia 20 kartų selektyviau negu metoprololis ar karvedilolis. Tačiau vienas svarbiausių nebivololio efektų, hipotenzinis, susijęs ne tiek su labai selektyvia beta1 adrenoreceptorių blokada, kiek su poveikiu endotelio funkcijai, NO grandžiai ir dėl to atsiradusia vazodilatacija. Neseniai nustatyta, kad nebivololis NO sintezę skatina stimuliuodamas naujai atrastus beta3 adrenoreceptorius. Taigi, nebivololis turėtų būti  vertinamas kaip universalaus poveikio adrenerginis vaistas – beta (1) blokatorius ir beta (3) agonistas su ryškiomis vazodilatacinėmis savybėmis. Kai kurie autoriai nebivololį priskiria trečiosios generacijos (kartos) beta blokatoriams.

   Gydant arterinę hipertenziją, širdies nepakankamumą, koronarinius sindromus kliniškai reikšmingiausi šie nebivololio poveikia:

   ... hipotenzinis;

   ... antioksidacinis;

   ... vazodilatacinis (per NO);

   ... palankus metabolinis (didina audinių jautrumą insulinui, mažina rezistenciją);

   ... kardio-vazoprotekcinis (per endotelio apsaugą ir kt.).

 

 Svarbiausias hipertenzijos, kaip ir kitų kardiovaskulinių ligų gydymo uždavinys – sumažinti pacientų sergamumą ir mirtingumą. Šių tikslų galima pasiekti tik užtikrinant pastovią ir nuolatinę arterinio kraujospūdžio, metabolinių ir kitų parametrų kontrolę. Daugumai sergančiųjų hipertenzija tikslinio pastovaus kraujospūdžio galima pasiekti tik dviejų (ar netgi daugiau) hipotenzinių vaistų deriniais. L.M.Van Bortel ir kt. nurodo, kad skiriant nebivololį, daugeliui sergančiųjų hipertenzija galima užtikrinti gerą kraujospūdžio kontrolę šiuo vienu preparatu, nes nebivololis veikia keletą hipertenzijos patogenezės grandžių (dvigubas poveikio mechanizmas), turi ilgą eliminacijos pusperiodį, gerai toleruojamas.

 

Palankus nebivololio poveikis gydant hipertenziją, širdies nepakankamumą ir kitus kardiovaskulinius pažeidimus paaiškinamas šiais preparato efektais (Louis J.Ignarro):

   ... ryškus, stabilus ir ilgalaikis hipotenzinis poveikis;

   ... nesumažina kairiojo skilvelio išmetimo frakcijos, neslopina miokardo kontrakcijų;

   ... gerina endotelio veiklą;

   ... turi antioksidacinį, antiproliferacvinį, antiaterogeninį ir priešuždegiminį efektą.

 

 

Parengė gyd. J. Kastys

Lietuvos gydytojo žurnalas