Dėl senėjančios visuomenės didėja geriatrinių ligonių skaičius, o kartu ir sveikatos priežiūros paslaugų poreikis. Viena sudėtingesnių problemų geriatrijoje yra lėtinės žaizdos. Vyresnio amžiaus žmonės dažnai serga ne viena lėtine liga, vartoja daug vaistų, o tai gali sunkinti žaizdų gijimą. Todėl klausimas, kaip tinkamai gydyti lėtines žaizdas, yra labai aktualus.
Lėtinių žaizdų gydymą sudaro priemonių visuma, kur svarbi vieta tenka tvarstomosios medžiagos pasirinkimui. Nėra vieno vaisto nuo visų ligų, nėra ir vieno tvarsčio, tinkančio visoms žaizdoms. Apie šiuolaikinį žaizdų gydymą, tvarsčių įvairovę, jų pasirinkimo principus kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Kraujagyslių rekonstrukcinės ir endovaskulinės chirurgijos centro gydytoja kraujagyslių chirurge dr. Ingrida Ašakiene.
Kaip dažnai susiduriate su ligoniais, kuriuos vargina lėtinės žaizdos? Kas lemia jų išsivystymą? Ar visada žaizdos tinkamai prižiūrimos?
Pacientų, kuriuos vargina lėtinės žaizdos, opos, darbe sutinku dažnai. Tikslių duomenų, kiek žmonių, turinčių kojų kraujagyslių patologiją, vargina ir lėtinės žaizdos, nėra. Tačiau mano ir kolegų praktiniai pastebėjimai leidžia daryti prielaidą, kad tokių pacientų, apsilankančių pas Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų kraujagyslių chirurgus, per metus yra apie 500.
Pagal nustatytą tvarką, jeigu pacientui išsivystė kojų žaizda, jam yra būtina kraujagyslių chirurgo konsultacija. Šios konsultacijos tikslas – atmesti arba patvirtinti kraujagyslių ligą. Šiandien populiaru kalbėti apie kojų venų patologiją, tačiau tai nėra vienintelė liga, galinti paskatinti žaizdų išsivystymą. Anksčiau buvo manoma, kad 70 proc. kojų opų susidaro dėl venų varikozės. Šiandien tai galima paneigti. Apskritai įvairiose kūno vietose žaizdos dažniausiai atsiveria dėl mišrių priežasčių: ir dėl infekcijos, ir dėl įvairių ligų, pavyzdžiui, kojų venų ar arterijų patologijos, neurologinių ligų, cukrinio diabeto, traumų, nudegimų, onkologinių ligų, pragulų, po operacijų ir kt. Todėl svarbu nustatyti žaizdų priežastį, diferencijuoti ligas. Deja, praktikoje kartais tenka susidurti su pacientais, kurie kojų žaizdas gydo atlikdami venų šalinimo operacijas moderniais būdais, nors tikroji žaizdų priežastis yra mišri: ir venų, ir arterijų patologija. Suprantama, kad tokiu atveju ir po operacijos žaizda negyja. Galiausiai pacientai atvyksta į mūsų kliniką, kur nustatoma tiksli diagnozė, tačiau gydymas jau būna sunkesnis, nes nėra kuo pakeisti pažeistas kraujagysles. Tad dar kartą pabrėžiu, kad, esant lėtinei žaizdai, būtina įvertinti ir venų, ir arterijų patologiją.
Koks yra modernus lėtinių žaizdų gydymo principas? Kokie naudojami šiuolaikiniai tvarsčiai?
Šiuolaikinis lėtinių žaizdų gydymo principas – žaizdai užtikrinti drėgną aplinką. Ilgą laiką žaizdos buvo gydomos sausuoju būdu, tai yra paliekant jas džiūti ir vengiant bet kokio žaizdos drėkinimo. Tačiau taip gydant žaizdą, visada formuojasi ir šašas, ir randas, o ir gijimo procesas būna ilgesnis. Visos šiuolaikinės lėtinių žaizdų gydymo rekomendacijos remiasi drėgnos terapijos principu. Drėgnoje aplinkoje greičiau migruoja ląstelės, skatinamas naujų ląstelių dauginimasis, nesiformuoja šašas ir randas – tai lemia greitesnį gijimą.
Drėgną žaizdos aplinką palaiko šiuolaikiniai tvarsčiai. Jų yra daug rūšių. Visi jie yra veiksmingi. Drėgną aplinką žaizdoje palaiko hidrokoloidiniai, alginatiniai, putų, silikoniniai, geliniai tvarsčiai. Svarbu kiekvienu atveju pasirinkti tinkamiausią, nes tvarsčių charakteristikos yra skirtingos. Tvarstis tarsi vaistas žaizdai: neskiriame vieno vaisto širdies ligoms gydyti, atsižvelgiame į širdies patologiją ir kiekvieną pacientą gydome individualiai. Tą patį galima pasakyti ir apie žaizdų gydymą, nes šiuolaikiniai tvarsčiai, kaip ir vaistai, turi skirtingas charakteristikas. Jie skirtingai absorbuoja žaizdos eksudatą, nevienodai veikia infekciją, ne visi
naikina bioplėvelę. Todėl svarbu įvertinti žaizdą ir parinkti tinkamą tvarstį.
Pagal kokius svarbiausius kriterijus pasirenkamas tvarstis? Ar jo pasirinkimas priklauso nuo žaizdos etiologijos?
Tvarsčio parinkimas nepriklauso nuo žaizdos etiologijos. Gydant skirtingos etiologijos (trofinė opa, pragulos opa, diabetinės pėdos opa, onkologinė opa ir kt.) žaizdas, gali būti parinktas toks pat tvarstis. Į žaizdos etiologiją atsižvelgiama parenkant gydymo taktiką.
Pagrindiniai kriterijai, pagal kuriuos turėtume rinktis tvarstį, reikalauja įvertinti:
- Ar žaizda infekuota?
- Koks yra žaizdos eksudato kiekis?
- Koks yra žaizdos gylis?
- Kokie yra vyraujantys žaizdos audiniai?
- Koks yra žaizdos dydis?
- Kaip atrodo aplinkinė oda?
Šiandien tvarsčių pasirinkimas yra labai didelis, tačiau ar visi jie vienodi? Kokius tvarsčius dažniausiai naudojate praktikoje?
Didžiausią praktinę patirtį turiu sukaupusi gydant žaizdas hidrokoloidiniais tvarsčiais. Jie yra labiausiai ištirti, su jais atlikta daugiausiai tyrimų. Šie tvarsčiai labai gerai absorbuoja eksudatą, palaiko drėgną aplinką žaizdoje, kartu skatinama fibrinolizė, angiogenezė, nežalojami žaizdos audiniai (granuliacinis, epitelinis). Visa tai skatina žaizdos gijimą ir lemia komforto jausmą pacientui.
Taigi labai svarbu tinkamai parinkti tvarstį, nes tai tiesiogiai veikia žaizdos gijimą. Minėjote, kad tvarsčių savybės yra skirtingos. Kokiais atvejais rekomenduojama rinktis Granuflex® tvarsčius, kokios yra atsargumo priemonės?
Granuflex® grupės tvarsčiai skirti sausoms ir šlapiuojančioms ūminėms ir lėtinėms žaizdoms. Šie tvarsčiai tinka esant nekrotinėms masėms, apnašui, sausoms opoms, nes brinkina, tirpdo ir pašalina negyvybingus audinius. Tvarsčio sudėtyje esantis hidrokoloidas sugeria žaizdos skystį, paverčia jį geliu, todėl tvarstis neprilimpa prie žaizdos dugno. Gelis brinkina negyvus žaizdos audinius, vyksta fibrinolizė ir autolizė, žaizda lengviau išsivalo. Išsivalius žaizdai, skatinama angiogenezė, dugnas prisipildo granuliacinio ir epitelinio audinio, ir žaizda sugyja. Svarbu žinoti, kad šio tvarsčio negalima naudoti įtariant anaerobinę infekciją ir esant hipergranuliacijoms. Esant infekuotai žaizdai, naudoti juos galima, tačiau būtina įvertinti žaizdos būklę ir infekcijos riziką.
Nuėmus Granuflex® tvarstį, žaizdos atrodo kitaip, nei žaizdai gyjant sausuoju būdu. Tvarstant stebimas specifinis kvapas ir geltonas gelis – tai ne pūliai, o eksudato reakcija su želatina. Kol žaizda valosi, gali būti stebimas nedidelis žaizdos padidėjimas – tai rodo teigiamą dinamiką.
Aquacel® grupės tvarsčiai tarptautinėse apžvalgose rekomenduojami kaip pirmo pasirinkimo tvarsčiai gausiai šlapiuojančioms žaizdoms. Kuo jie ypatingi ir kokia jų klinikinė vertė?
Aquacel® grupės tvarsčiai pagaminti pagal Hydrofiber technologiją. Dėl šios unikalios technologijos žaizdos eksudatas ir bakterijos užrakinamos tvarsčio skaidulose, todėl tvarstis apsaugo nuo šoninio pratekėjimo ir sumažina infekcijos riziką.
Pažangi Hydrofiber technologija ir tvarsčio sudedamosios dalys lemia gerą sugėrimą, patvarumą, veiksmingą žaizdos gijimą. Aquacel® grupės tvarsčiai ypač tinka gausiai ir vidutiniškai šlapiuojančioms žaizdoms, esant pažeistai aplinkinei odai (pvz., maceracija, paraudimas), taikant kompresinę terapiją, nes apsaugo nuo šoninio pratekėjimo. Absorbuotas ir užrakintas tvarsčio skaidulose eksudatas saugiai pašalinamas tvarstymo metu, neužkrečiant žaizdos.
Naudojant Aquacel® tvarsčius, būtina žinoti, kad tvarstant žaizdą, tvarstis turi dengti dalį sveikos odos (iki 3 cm). Tvarsčius galima karpyti įvairiomis kryptimis, o Aquacel® ExtraTM ir Aquacel® Ag+ExtraTM tinka tamponuoti gilias žaizdas. Svarbu žinoti, kad šių tvarsčių negalima naudoti su aliejinį, parafininį ar kitą riebų pagrindą turinčiais tepalais, kremais.
Infekcija ir bioplėvelė – dažniausios priežastys, kurios stabdo žaizdos gijimą. Kaip atpažinti bioplėvelę? Kaip tvarsčiai gali padėti išvengti bioplėvelės susidarymo ir infekcijų patekimo?
Infekcija ir bioplėvelė ne tik apsunkina pačios žaizdos gijimą, pailgina gijimo procesą, bet ir gali sukelti grėsmingų sveikatai ir gyvybei komplikacijų (pvz., galūnių amputaciją, kraujo užkrėtimą, kt.). Tarkime, jei diabetinės pėdos opa užsikrėtė – stipriai padidėja amputacijos rizika. Todėl kontroliuoti infekciją, gydant žaizdas, yra labai svarbu.
Ypač pavojinga, jei žaizdą dengia bioplėvelė . Bioplėvelė yra gana naujas terminas. Bioplėvelė susiformuoja žaizdos paviršiuje, bakterijų kolonijoms gaminant apsauginį polisacharidinį gleivių sluoksnį. Tai tarsi šarvas, kurį pasigamina bakterijos, siekdamos išlikti, apsisaugoti nuo jas galinčių sunaikinti išorinių veiksnių. Pagal tarptautinę apžvalgą, bioplėvele yra padengta apie 60 proc. visų lėtinių žaizdų. Kiti nerimą keliantys skaičiai – bioplėvelė lemia apie 80 proc. infekcijų sveikatos priežiūros srityje. Esant bioplėvelei, gydomosios medžiagos į žaidą nepatenka arba patenka sunkiai, todėl bakterijų kolonijos veši, dauginasi ir žaizda negyja. Įprasti dezinfekantai bioplėvelės neįveikia. Mechaninis bioplėvelės nuvalymas, nukrapštymas suteikia trumpalaikį efektą, nes bakterijos gana greitai iš naujo ją pasigamina. Tačiau yra sukurti specialūs tvarsčiai, kurie sugeba įveikti bioplėvelę. Pavyzdžiui, tvarsčiai Aquacel® Ag+ExtraTM. Yra daug tvarsčių su sidabru, tačiau dauguma jų nesunaikina bioplėvelės, nes bioplėvelės polisacharidinis šarvas juos inaktyvina, taip prarandamos sidabro jonų baktericidinės savybės. Aquacel® Ag+ExtraTM sidabro jonai yra padengti pagalbinėmis medžiagomis, kurios suardo bioplėvelę, sumažina jos klampumą ir transportuoja sidabro jonus prie patogenų. Taip sidabro jonai suardo bioplėvelės paviršių, sumažina klampumą, pasieka ir sunaikina bakterijas. Labai svarbu atpažinti, kad žaizda padengta bioplėvele, nes tai lems ir gydymo procesą.
Gana dažnai praktikoje tenka susidurti su žaizdomis, kurios yra užkrėstos, bet nepadengtos bioplėvele. Tokiu atveju rekomenduojama naudoti tvarstį Aquacel® Ag FoamTM (su sidabro jonais). Ypač jis tinka esant pažeistai arba maceruotai aplinkinei odai, taikant kompresinę terapiją, sunkiai tvarstomoms vietoms, užkrėstoms pragulų opoms. Dėl ypatingos struktūros šis tvarstis pasižymi itin dideliu sugeriamumu.
Gydant užkrėstas žaizdas, svarbu kontroliuoti, šalinti infekciją. Veiksmingą infekcijos kontrolę užtikrina tinkamas sidabro jonų kiekis, nes didesnė sidabro koncentracija iškrinta į nuosėdas, o mažesnė yra nelabai veiksminga. Aquacel® tvarsčiuose yra optimalus sidabro jonų dozės efektyvumo ir saugumo santykis (1,2 proc.).
Svarbu žinoti, kad šių tvarsčių netinka naudoti su sulfadiazino tepalu, nes sulfadiazinas, susijungęs su sidabro jonais, gali sukelti alerginių reakcijų. Be to, tepalo sudėtyje esančios parafininės ir aliejinės medžiagos sumažina absorbcines tvarsčio savybes.
Kokios būtų praktinės rekomendacijos?
Mano praktika rodo, kad lėtinių žaizdų gydymas yra labai ilgas ir sudėtingas procesas, reikalaujantis kantrybės ir žinių. Svarbiausia, kaip minėjau pokalbio pradžioje, kad pacientas laiku pasikonsultuotų su kraujagyslių chirurgu. Deja, neretai pacientai kreipiasi per vėlai. Žaizda – tai ligos padarinys. Kokios ligos padarinys – reikia diferencijuoti. Todėl itin svarbu laiku nustatyti patologiją.
Žaizdas gydo specialistų komanda. Mūsų centre su kraujagyslių chirurgais dirba dietologai, dermatologai, bendrieji chirurgai, slaugos specialistai. Tik bendras ir darnus visų specialistų darbas gali užtikrinti gerus rezultatus. Vien pašalinti kojų opos priežastį – arterijų patologiją – nepakanka. Lygiai taip pat, kaip vien žaizdos tvarstymas, kad ir moderniausiais tvarsčiais, nepadės, kol nebus pašalinta jos priežastis. Taigi gydant žaizdą, labai svarbi yra komanda, pavyzdžiui, pacientui neretai būtina dietologo konsultacija, nes tik sureguliavus mitybą ir svorį, pavyksta suvaldyti žaizdą. Dermatologo konsultacija būtina ir pasireiškus alerginėms ar kitoms odos reakcijoms. Taip pat svarbus yra ir sudėtinis gydymas (pvz., kompresinė terapija esant veninėms opoms, pragulų profilaktika esant pragulų opoms, gliukozės kontrolė ir pėdų priežiūra sergant cukriniu diabetu ir kt.).
Svarbi ir tinkama žaizdos priežiūra: reikia laikytis reikalavimų, nuplauti žaizdą, neužtenka vien tik tvarstį uždėti, reikia įvertinti paciento būklę. Taigi pagrindiniai žingsniai, užtikrinantys veiksmingą žaizdų gydymą, yra šie:
- paruošti žaizdą (nuplauti fiziologiniu tirpalu ar vandeniu);
- įvertinti žaizdos eksudaciją, atviros žaizdos dydį (ilgį, plotį, gylį) ir bendrą pažeistų aplinkinių audinių dydį (ilgį ir plotį), kokie audiniai dengia žaizdą (nekroziniai, apnašas, granuliacijos ar epitelis). Įvertinti infekcijos ir bioplėvelės riziką;
- įvertinti, ar reikia sudėtinio gydymo (kompresinės terapijos, antibiotikų, gliukozės kontrolės, išvalyti žaizdą ir pan.);
- parinkti tinkamą tvarstį;
- preliminariai įvertinti, kada reikės keisti tvarstį.
Kas gali pakenkti, ko negalima daryti gydant žaizdas? Kokias priemones, kaip pasenusias, žalingas, turėtume užmiršti?
Labiausiai gali pakenkti savigyda. Deja, pasitaiko, kad žmonės žaizdą gydo Višnevskio tepalu ar kitais kaimynų ir močiučių rekomenduotais būdais. Toks neva gydymas tik trikdo žaizdos gijimą, sukelia infekciją, skatina bioplėvelės formavimąsi, todėl žaizda negyja. Be to, minėtos priemonės neretai sukelia alerginių reakcijų. Tenka priminti ir apie higienos (kojų, rankų nagai turi būti tvarkingi) svarbą.
Kita blogybė – marlė, kuri dar tebenaudojama. Tvarstyti žaizdas marle – labai žalinga praktika, nes ji nepalaiko drėgnos aplinkos žaizdoje, todėl žaizdos ilgiau gyja; neapsaugo nuo bakterinio užterštumo, todėl padidėja infekcijų rizika; prastai sugeria eksudatą, jis prateka ant aplinkinės odos, sukeldamas maceraciją; traumuoja žaizdą, nes prilimpa prie jos; skatina randų formavimąsi. Tokia tvarstymo priemonė ne tik nėra veiksminga, bet ir nėra patogi, nes pacientas, kaskart perrišant žaizdą, jaučia skausmą. Nustatyta, kad kiekvienas marle tvarstomos žaizdos perrišimas 6 val. pailgina žaizdos gijimo laiką. Apskaičiuota, kad marlė yra ekonomiškai neefektyvi, jai išleidžiama daugiau pinigų, nei gydant šiuolaikiniais tvarsčiais.
Taip pat atsargiai reikia rinktis ir antiseptikus. Svarbu įsidėmėti, kad lėtinėms žaizdoms nevartojamos šios dezinfekavimo priemonės: briliantinė žaluma, kalio permanganato ir vandenilio peroksido tirpalai. Šie preparatai yra toksiški žmogaus audinių ląstelėms, lėtina žaizdų gijimą, o antiseptiniu poveikiu nepasižymi.
Kokie yra ilgalaikiai lėtinių žaizdų gydymo hidrokoloidiniais tvarsčiais rezultatai? Kaip prie greitesnio sveikimo gali prisidėti pacientas?
Gerų ilgalaikių rezultatų pasiekiama tik dirbant komandoje ir skiriant sudėtinį gydymą. Gydydamas žaizdas vienas specialistas nėra karys, ir vienam nepavyks išgydyti opos. Pacientai dažnai klausia, per kiek laiko sugis žaizda? Mano praktika rodo, kad tinkamai gydant, naudojant modernius tvarsčius lėtinėms žaizdoms gydyti, pasiekiama gerų rezultatų. Jeigu opa yra 5 cm, ją pavyksta išgydyti maždaug per 2 mėnesius. Žaizdos gijimo vidurkis yra 2 cm per mėnesį.
Paciento vaidmuo, jo sąmoningumas, noras gydytis ir pasveikti yra labai svarbus. Visada papasakoju apie opos išsivystymo priežastį. Aiškinu, kad galiu parodyti kelią ir panaudoti žinias, kurios padės sveikti, tačiau gydant žaizdas 50 proc. sėkmės tenka pacientams. Pacientas turi atsikratyti žalingų įpročių, nerūkyti, subalansuoti mitybą, laiku ir tinkamai vartoti paskirtų vaistų, kitaip kojų patologija atsinaujins. Todėl gydymo atsakomybe dalijuosi su pacientais. Jeigu žmogus laikosi gydymo rekomendacijų, rezultatas bus geras, o jeigu išsuka iš kelio, nereikėtų tikėtis ir išgyti.
Dėkojame už pokalbį.
Kalbėjosi Natalija Voronaja
Žurnalo INTERNISTAS priedas GERIATRIJOS AKTUALIJOS
Susiję straipsniai
