+1
-0
+1
Šiuolaikinis išemijos gydymas ir profilaktika: ką turime žinoti apie širdies metabolizmo korekciją

Pastaraisiais dešimtmečiais daugelio pavojingiausių širdies ir kraujagyslių ligų (išeminės širdies ligos, širdies nepakankamumo, arterinės hipertenzijos) gydymas smarkiai patobulėjo: sukurta naujų veiksmingų vaistų, įdiegta efektyvių invazinių terapinių metodų, reikšmingai pagerėjo pacientų gyvenimo kokybė, pailgėjo tikėtina gyvenimo trukmė. Vis dėlto išeminės širdies ligos simptomų kontrolė daugeliu atvejų nėra patenkinama: dalis pacientų, nepaisant taikomo šiuolaikinio gydymo, jaučia angininius skausmus ir širdies nepakankamumo simptomus.

Širdis – labai energiškas organas

Širdis nepaliaujamai dirbą visą žmogaus gyvenimą. Jos veiklai užtikrinti reikia daug energijos. Daugiausia energijos miokarde susidaro oksiduojant riebalų rūgštis (iki 60–90 proc. viso ATF kiekio) ir gliukozę (10–40 proc.). Tačiau riebalų rūgščių skaidymui reikalingi didesni deguonies kiekiai nei gliukozės oksidacijai, be to, gliukozės metabolizmas vyksta greičiau. Miokardo išemijos sąlygomis (trūkstant deguonies) energijos gamyba iš gliukozės įgyja reikšmingų pranašumų. ATF sintezė iš gliukozės energiškai efektyviausia. Ji vyksta aerobinėmis sąlygomis, prasideda nuo glikolizės, o galutinis jos produktas yra pirovynuogių rūgštis (piruvatas). Vėliau piruvatas oksidinamas mitochondrijose iki acetilkofermento A (acetil-CoA), kuris, dalyvaudamas energiniame angliavandenių metabolizmo (Krebso) cikle, gamina energiją. Glikolizinis energijos gamybos procesas energiškai naudingiausias, jo metu suvartojama mažiausiai deguonies. ATF sintezė iš riebalų rūgščių prasideda ląstelių citoplazmoje. Čia riebalų rūgštys pirmiausia aktyvinamos, vėliau pernešamos į mitochondrijas, kur jos toliau oksidinamos iki acetil-CoA ir gali dalyvauti Krebso cikle. Energijos gamyba iš riebalų rūgščių trunka ilgiau irenergiškai mažiau naši, jos metu sueikvojama daugiau deguonies. Išemijos sąlygomis metaboliškai pranašesnė tampa energijos gamyba iš gliukozės, nes ji vyksta greičiau, be to, jai reikia mažiau deguonies.

Energinis gydymas: metabolizmo korektoriai

Siekiant didesnio efektyvumo, greta pagrindiniokrūtinės anginos gydymo vis plačiau taikomi vadinamieji metaboliniai antiangininiai vaistai, arba miokardo metabolizmo korektoriai, kaip antai meldonis (Mildronate®). Jų veiksmingumas patikimai įrodytas eksperimentiniais ir klinikiniais tyrimais. Metabolizmo korektoriai yra įtraukti į naujausius išeminės širdies ligos kompleksinio gydymo algoritmus. Gydant metabolizmo korektoriais siekiama šių svarbiausių tikslų:

  • skatinti gliukozės oksidaciją slopinant energiškai menkavertį riebalų rūgščių metabolizmą;
  • skatinti ATF sintezę;
  • mažinti N+ ir Ca++ perteklių ląstelėse ir K+ netekimą;
  • slopinti oksidacinį stresą ir laisvųjų radikalų susidarymą;
  • apsaugoti ląsteles nuo pažeidimo ir žūties.

Pagerinti audinių (širdies raumens) energijos apykaitą išemijos metu galima aktyvinant aerobinę glikolizę – t. y. energijos gamybą iš riebalų rūgščių „perkeliant“ į energijos gamybą iš gliukozės. Taip sutaupoma apie 50 proc. į miokardą patenkančio deguonies, kuris gali būti veiksmingiau panaudojamas energijos (ATF) sintezei. Miokardo metabolizmą veikiantys vaistai slopina energiškai menkavertę riebalų rūgščių oksidaciją ir stimuliuoja gliukozės oksidaciją, optimizuodami miokardo medžiagų ir energijos apykaitą išemijos metu. Veikiant šiems vaistams, miokarde gaminama daugiau ATF, stiprėja širdies raumens susitraukimai, sumažinamas žalingas išemijos poveikis miokardui. Metabolizmą optimizuojantys preparatai gali sumažinti išeminį pažeidimą, pagerinti organų (audinių) veiklą deguonies trūkumo sąlygomis, todėl jie vadinami citoprotektoriais.

Savita vaistų grupė

Metabolizmo korektoriai – savita farmakologinė vaistų grupė. Jie veikia miokardo (naujausiais duomenimis, ir galvos smegenų bei kitų organų) ląsteles, tačiau neturi poveikio širdies susitraukimų dažniui, miokardo kontraktiliškumui, hemodinamikai. Metabolinių vaistų saugu vartoti nepriklausomai nuo širdies susitraukimų dažnio (bradikardijos ar tachikardijos), kraujospūdžio dydžio, miokardo funkcijos rezervo, išstūmio frakcijos. Nustatyta, kad, metabolizmo korektorių skiriant kartu su antiišeminiais vaistais, labiau pagerėja išeminės širdies ligos simptomų kontrolė ir klinikinės baigtys, fizinio krūvio tolerancija, išemijos slenkstis. Šių vaistų klinikinė nauda labiausiai atsiskleidžia gydant išeminę širdies ligą, ypač komplikuotą gliukozės ir lipidų apykaitos sutrikimų (metabolinio sindromo, cukrinio diabeto).

Karnitinas ir kraujagyslių pažeidimai

Meldonis (Mildronate®) – universalus antiišeminis ir antiaterosklerozinis vaistas. Vazoprotekcinis meldonio veikimas daugiausia susijęs su L-karnitino kiekio mažinimu. Nustatyta, kad ilgalaikis meldonio vartojimas reikšmingai sumažino L-karnitino koncentraciją sveikų savanorių ne vegetarų plazmoje. Meldonis (Mildronate®) slopina L-karnitino sintezę ir reabsorbciją inkstuose, skatina jo ekskreciją su šlapimu. Daugelį dešimtmečių L-karnitino fiziologinė reikšmė buvo nežinoma. Tik XX amžiaus viduryje nustatyta, kad L-karnitinas dalyvauja ilgų grandinių polinesočiųjų riebalų rūgščių (IRR) metabolizmo ir riebalų rūgščių (RR) beta oksidacijos procesuose. Esama duomenų, kad L-karnitinas skatina aterosklerozę. Moksliniais tyrimais įrodyta, kad plazmos karnitino koncentracija tiesiogiai siejasi su vainikinių arterijų pažeidimais bei širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) rizika. Nustatyta, kad didesnė nei 38 mM karnitino koncentracija yra grėsminga sergant ŠKL. Įrodyta, kad karnitino koncentracija plazmoje statistiškai reikšmingai ir tiesiogiai susijusi su: a) ŠKL bei jų komplikacijų rizika ir dažnumu; b) 1 ir 2 tipo cukrinio diabeto komplikacijų (neuropatijos, nefropatijos, retinopatijos) dažnumu. Žmogaus organizmas karnitino gauna trimis būdais: su maistu, biosintezės ir intensyvios reabsorbcijos proksimaliniuose inkstų kanalėliuose metu. Karnitino koncentraciją organizme kontroliuoja aktyvi pernašos sistema, todėl karnitino kiekis skeleto raumenyse ir miokarde keletą dešimčių kartų didesnis nei kraujyje. Nustatyta, kad sergant cukriniu diabetu padidėjusi karnitino koncentracija tiesiai koreliuoja su ligos komplikacijomis – didesniu neuropatijos ir arterinės hipertenzijos dažnumu. Pastarojo dešimtmečio eksperimentiniai tyrimai rodo, jog esama ryšio tarp karnitino vartojimo ir aterosklerozės. Yra duomenų, kad karnitinas dalyvauja kai kurių proaterogeninių metabolitų sintezės procesuose. Žarnyno mikroorganizmai skaido karnitiną ir sintetina trimetilaminą, kuris kepenyse oksiduojamas į trimetilamino-N-oksidą (TMAO). Eksperimentiškai įrodyta, kad TMAO skatina aterosklerozę ir didina ŠKL komplikacijų, įskaitant ūminio miokardo infarkto ir staigiosios mirties, riziką. Nežinoma nė vieno farmakologinio preparato, kuris in vivo mažintų TMAO kiekį, tačiau L-karnitino kiekį efektyviai mažina meldonis (Mildronate®). Regis, meldonis yra pirmasis ir kol kas vienintelis farmakologinis preparatas, kuris sumažina TMAO koncentraciją plazmoje, skatindamas TMAO šalinimą su šlapimu. Meldonis, mažindamas TMAO kiekį, sumažina plazmos aterogeninį aktyvumą ir padeda normalizuoti širdies ir kraujagyslių sistemos funkcionalumą esant padidėjusiai TMAO ir L-karnitino koncentracijai. Eksperimentiniai ir klinikiniai tyrimai rodo, kad meldonis (Mildronate®), veikdamas L-karnitino ir TMAO apykaitą, sukelia antiaterosklerozinį poveikį, kuris gali būti kliniškai pastebimas ir reikšmingas.

Klinikinis veiksmingumas

Pagrindinė meldonio (Mildronate®) skyrimo indikacija – papildomas lengvo lėtinio širdies nepakankamumo gydymas. Naujausi klinikiniai tyrimai rodo, kad ilgalaikis gydymas Adekvačiomis meldonio (Mildronate ®) dozėmis (1000 mg/d.) reikšmingai sumažinakrūtinės anginos priepuolių dažnumą ir pagerina sergančiųjų išemine širdies liga fizinio krūvio toleravimą. Pacientai, gydyti Mildronate®, 30 proc. mažiau jautėkrūtinės anginos priepuolius, lyginant su kitų grupių pacientais. V. Dzerve, A. Vitols ir bendr. duomenimis, 6 mėnesius vartojant meldonio (Mildronate®) (1000 mg/d.) sergančiųjųkrūtinės angina fizinio krūvio trukmė iki stenokardijos priepuolio padidėjo 10 proc., o po 12 mėnesių – 13 proc. (MILSS II tyrimas). Palyginti su placebu, gydymas meldoniu (1000 mg/d.):

  • 27,6 proc. padidino fizinio krūvio trukmę ikikrūtinės anginos simptomų paūmėjimo;
  • per 12 savaičių 25,15 proc. padidino vyresnių nei 70 metų pacientų fizinio krūvio trukmę, o jaunesnių nei 70 metų pacientų – 36,8 proc.;
  • krūtinės anginos priepuolių intensyvumą sumažino du kartus (4 balų sistemoje: nuo 1,4 iki 0,7);
  • pagerino periferinę kraujotaką;
  • padidino kairiojo skilvelio išstūmio frakciją;
  • pagerino sergančiųjų išemine širdies liga ir širdies nepakankamumu gyvenimo kokybę.

Gydymas meldoniu (Mildronate®) jau per mėnesį reikšmingai (-50 proc.) sumažinokrūtinės anginos priepuolių dažnumą vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems išemine širdies liga.

Vazodilatacinis poveikis, NO sintezės skatinimas

Nustatyta, kad meldonis (Mildronate®) skatina NO biosintezę, veikdamas gama butirobetaino metabolizmą. Padaugėjus NO, sumažėja kraujagyslių tonusas ir periferinis pasipriešinimas (pokrūvis), slopinama trombocitų agregacija ir aterotrombozė – svarbiausia miokardo ir galvos smegenų infarkto (išeminio insulto) patofiziologijos grandis.

Parengė gyd. J. Kastys

Šaltinis: "Farmacija ir laikas", 2016m.