Skausmo gydymas urologijoje ir NVPU taikymas

Įvadas

Remiantis tarptautinės skausmo tyrimų asociacijos apibrėžimu (International Association for Study of Pain) skausmas, tai – nemalonus sensorinis ir emocinis patyrimas, susijęs su esamu ar galimu audinių pažeidimu, ar nusakomas kaip toks pažeidimas.

Taigi skausmas yra subjektyvus pojūtis ir dėl to neretai gali būti nepakankamai įvertinamas. Dažnai į skausmą kreipiamas didelis dėmesys kaip į simptomą įvairioms ligoms diagnozuoti, tačiau atskirai skausmui gydyti ne visada šio dėmesio pakanka.

Urologams, kaip ir kitų sričių specialistams, būtina žinoti neretai užmirštamą skausmo problemą, nes negydomas skausmas gali sukelti kitas nepageidaujamas būkles:

1.       Sutrikęs kvėpavimas. Per segmentinius reflekso lankus tiesiogiai padidėja kvėpavime dalyvaujančių raumenų tonusas. Pilvo skausmas slopina gilų kvėpimą, mažina plaučių ventiliaciją ir gali sąlygoti atelektazijų bei plaučių uždegimo vystymąsi.

2.       Sutrikusi žarnyno bei urogenitalinės sistemos lygiųjų raumenų veikla. Šis fenomenas taip pat pasireiškia per segmentinius reflekso lankus bei sąlygoja peristaltikos sulėtėjimą, kuris gali sukelti žarnų nepraeinamumą bei šlapimo susilaikymą.

3.       Neuroendokrinologinis atsakas į stresą. Tiesioginis simpatinės nervų sistemos stimuliavimas skatina katecholaminų išsiskyrimą, kurie inotropiškai bei chronotropiškai veikia širdies raumenį, didina kraujosūdį bei širdies deguonides poreikį ir taip didina miokardo išemijos riziką. Vazokonstrikcija apsunkina mikrocirkuliaciją, bei sąlygoja prastą žaizdų gijimą. Šie mechanizmai taip pat padidina smegenų kraujotakos sutrikimų riziką. Streso metu taip pat suaktyvėja kataboliniai hormonai (AKTH, kortizolis, gliukagonas), kurie sąlygoja prastą žaizdų gijimą bei imunosupresiją (kortizolis).

Onkologinių ligų sukeltas skausmas

Priešinės liaukos vėžiu serga 11 proc. onkologinėmis ligomis sergančių Europos vyrų (1). Europos Sąjungoje prostatos vėžys atsakingas už 9 proc. visų su onkologinėmis ligomis susijusių mirčių (1). Taigi ir urologams būtina žinoti kaip gydyti skausmą onkologinių ligų metu.

Čia pateikiami septyni Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) rekomendacijomis bei kitais šaltiniais (2,3,4,5) paremti skausmo gydymo principai (1 lentelė).

1 lentelė. Onkologinių ligų sukelto skausmo septyni gydymo principai

1.       Skausmą būtina pradėti gydyti iškart po pirmojo paciento skundo, nes dėl sensitizacijos procesų skausmas gali tapti lėtiniu ir sunkiai gydomu medikamentai.

2.       Gydant reikėtų remtis PSO skausmo gydymo pakopų sistema (1 pav.).

1 pav. PSO skausmo gydymo pakopos.

Pirmojoje pakopoje naudojami neopioidiniai analgetikai, dažniausiai klasikiniai NVNU: diklofenakas 3×50 mg (pvz. Dicloberl) ar dexketoprofenas 25 mg x 3 per os (pvz. Dolmen), taip pat galima skirti gaminamas prailginto veikimo diklofenako formas (pvz. Dicloberl retard). Skrandžio opalige ar gastritu sergantiems pacientams reikėtų skirti paracetamolį 4×1 arba naujesnius ciklooksigenazės-2 inhibitoirus. Tyrimais įrodyta, kad vartojantiems nimesulidą (pvz. Nimesil) kraujavimo iš virškinamojo trakto bei opaliges atvejų pasitaiko rečiau, nes išsaugoma prostagladinų gamybą skrandžio gleivinėje (6,7). Klasikinių NVNU reikėtų vengti esant inkstų funkcijos sutrikimui.

Jeigu pirmosios pakopos gydymo nepakanka, reikėtų pereiti prie antrosios pakopos ir skirti lengvo poveikio opioidinius analgetikus per os. Bazinis gydymas NVNU turėtų išlikti. Reikėtų atminti, kad tramadolio maksimali paros dozė, kurią didinant vaisto analgetinis poveikis nebedidėja yra 8 x 50 mg. Įdomu tai, kad jau senokai gyvūnų modeliuose buvo pastebėtas sinerginis opioidinių analgetikų ir NVNU poveikis. Pavyzdžiui tyrimuose su žiurkėmis dexketoprofenas (pvz. Dolmen) du kartus prailgino sistemiškai suleisto fentanilio analgetinį poveikį (8).

Trečiojoje pakopoje skiriami stirprieji opioidiniai analgetikai (pastoviai bei esant reikalui). Pavyzdžiui galima skirti prailginto veikimo morfiną per os arba transdermalinę fentanilio formą, kurių poveikis pradedamas jausti po kelių valandų. Stipriųjų analgetikų poveikis skirtingai nuo tramadolio didinant dozę didėja. Kaip ir antrojoje pakopoje NVNU vartojimą reikėtų tęsti.

3.       Reikėtų taikyti kiek galima mažiau invazinius gydymo metodus. Tinkamiausi geriami ar transdermaliniai preparatai. Jeigu šių vaistų formų nepakanka, galima rinktis poodines, intravenines bei intratekalines vaistų formas.

4.       Vaistus reikėtų vartoti tam tikru nustatytu laiku skiriant ilgo veikimo medikamentus. Esant skausmo paūmėjimui papildomai reikėtų vartoti greito veikimo preparatus.

5.       Skiriant gydymą reikėtų atsižvelgti į ligos formą bei stadiją ir priderinti gydymą (žr. 7 punktą).

6.       Paciento priežiūra turėtų būti vykdoma ambulatoriškai. Apsilankymo metu reikėtų iš naujo įvetinti skausmo pobūdį, intensyvumą bei ligos progresavimą.

7.       Adjuvantinį gydymą galima skirti visose PSO skausmo gydymo pakopose. Pavyzdžiui esant kaulų metastazėms galima skirti steroidinius preparatus didelėmis dozėmis, esant neurogeniniams skausmams – neuroleptikus, kuriuos galima skirti kartu su tricikliais antidepresantais.

Inkstų dieglys

Viena svarbiausių būklių, sukelianti nepakeliamus skausmus urologijoje yra inkstų dieglys. Su šia problema susiduria beveik visų specialybių gydytojai: beveik 12 proc. žmonių bent kartą gyvenime patiria inkstų dieglius, o 50 proc. jų daugiau kaip vieną kartą (9). Moterims inkstų akmenligė pasitaiko rečiau. Rizika, kad baltaodė moteris per savo gyvenimą susirgs inkstų akmenlige yra apie 5-10 proc., o vyras 20 proc. (10).

Inkstų dieglio skausmo mechanizmas nėra pilnai išaiškintas. Manoma, kad svarbiausią vaidmenį atlieka šlapimtakyje ir geldelėje esantys nociceptoriai. Skausmo signalas perduodamas dėl šių struktūrų ištempimo, mažesnę reikšmę turi aštraus akmens sukeltas tiesioginis šlapimo takų sienelės dirginimas. Taigi vienas gydymo tikslų turėgtų būti šio ištempimo mažinimas. Be to apie šlapimo takais keliaujantį akmenį susidaro raumenų spazmas, kurio tikslas akmenį pašalinti (11). Manoma, kad gydymas taip pat turėtų būti nukreiptas į šio spazmo mažinimą.

Prostaglandinas E2 (PGE2) yra vienas pagrindinių inksto dieglių skausmo mediatorių, kuris išsiskiria dėl sienelės ištempimo bei tiesioginio sienelės dirginimo (12,13). Skausmas pirmiausia pradedamas jausti, nes suaktyvinami ramybės būsenoje esantys nociceptoriai. Vėliau atsivėrus aferentinėms arteriolėms padidėja inkstų perfuzija bei glomerulų filtracijos greitis, taip padidėja prieš kliūtį esantis slėgis bei sienelės dar labiau išsitempia. PGE2 yra vienas iš veiksnių, atsakingų už uždegimo bei patinimo išsivystymą šlapimtakio sienelėje. Dėl šios priežasties NVNU yra labai svarbūs inkstų dieglio gydyme. Šie vaistai skausmą ramina tiesiogiai (sumažina nociceptorių slenksčio lygį) bei netiesiogiai (mažina glomerulų filtracijos greitį bei uždegiminį atsaką). Be to, keli darbai su gyvūnais rodo, kad NVPU gali atpalaiduoti lygiuosius raumenis (13-15). Vaisto analgetinis poveikis nepriklauso nuo paskyrimo būdo, tačiau suleistas parenteriškai pradeda veikti greičiau. Dėl šios priežasties šiuo būdu siūloma skirti vaisto pirmąją dozę (16-18).

Spazmolitikų vartojimas literatūroje vertinamas prieštaringai. Vieni autoriai laikosi nuomonės, kad spazmolitikų skirti nereikėtų, nes jie sumažina šlapimtakio peristaltiką ir taip apsunkina akmens pasišalinimą. Kitų teigimu, spazmolitikai priešingai atpalaiduodami šlapimtakio lygiuosius raumenis palengvina akmens „kelionę“ šlapimtakiu. Kai kurie tyrimai teigia, kad vienkartinis spazmolitikų skyrimas yra mažiau veiksmingas už NVNU poveikį (19,20).Taip pat kitas dvigubai aklas kontroliuojamas tyrimas parodė, kad anticholinerginiai vaistai juos skiriant kartu su NVNU nepasižymi didesniu skausmą mažinančiu poveikiu, tačiau šio tyrimo tiriamoji grupė buvo tik 43 pacientai (21). Galima rekomenduoti anticholingerginius preparatus esant reikalui skirti kartu su NVNU, tačiau jų atskirai nevartoti (2 lentelė).

2 lentelė. Inkstų dieglio skausmo gydymo rekomendacijos (22).

            Cochrane apžvalga

Cochrane bibliotekos pateiktoje apžvalgoje, apimančioje dvivi dešimtis kontroliuojamų atsitiktinių imčių tyrimų, atliktų devyniose šalyse NVNU taikymas inkstų digliui gydyti buvo palygintas su opioidiniais analgetikais (23). Į apžvalgą buvo įtraukta 1613 pacientų. Tiek NVNU, tiek opioidiniai analgetikai sumažino skausmą remiantis skausmo balų sistema. Pacientams, kurie vartojo NVNU reikšmingai rečiau reikėjo skirti papildomą vaistą nuos skausmo lyginant su vartojusiais opioidinius analgetikus. Beveik visuose į apžvalgą įtrauktuose tyrimuose buvo naudotas opioidinis analgetikas petidinas, o NVNU gretose vyravo diklofenakas (pvz. Dicloberl), ketorolakas bei indometacinas. Apibendrintais duomenimis vieną kartą paskyrus NVNU daugiau vaistų nuo skausmo reikalavo 18,9 proc. pacietų, o paskyrus opioidinį analgetiką – 25,4 proc. Nepageidaujamų poveikių daugiau stebėta opioidinius analgetikus vartojantiems pacientams. NVNU vatrojantiems pacientams vėmimas pasitaikė reikšmingai rečiau (SR 0,35, 96 proc. PI 0,23-0,53, p<0,00001). Kraujavimo iš virškinamojo trakto bei inkstų funkcijos pablogėjimo atvejų pranešta nebuvo.

Cochrane apžvalgos autoriai teigia, kad NVNU ir opioidiniai analgetikai gali palengvinti skausmus inkstų dieglio metu, tačiau dėl dažnai pasitaikančio vėmimo nusprendus skirti opiodinius analgetikus patariama vengti skirti petidiną.

Pooperacinis skausmas

Remiantis viena literatūros apžvalga taikant tinkamą pooperacinį skausmo gydymą galima sumažinti pooperacinio mirtingumo rodiklius bei komplikacijų dažnį (kvėpavimo nepakankamumas 59 proc., plaučių embolija 55 proc., transfuzijų poreikis 50 proc. giliųjų venų trombozė 44 proc., plaučių uždegimas 39 proc.) (24). Be to taikant adekvatų skausmo gydymą skausmas netampa lėtiniu, sutaupomi kaštai bei pacientai būna labiau patenkinti gydymu. Remiantis 34 vokietijos urologijos klinikų duomenimis buvo sudarytas intervencijų sąrašas, po kurių pacientai jaučia didžiausius skausmus. Šios intervencijų grupės bei rekomenduojamas skausmo gydymas pateikiamas 3 lentelėje.

3 lentelė. Skausmas po tam tikros operacijos, bei rekomenduojamas gydymas (25)

I grupė – didžiausias skausmas; V – mažiausias skausmas.

Lėtinio dubens skausmo sindromas

Kiekvienas urologas praktikoje susiduria su lėtinio dubens skausmo sindromu. Remiantis Abramsu su bendraautoriais (26) tai sindromas, kurio metu pasireiškia nuolatinis ar pasikartojantis dubens skausmas bei apatinių šlapimo takų, lytinės veiklos, virškinamojo trakto ar ginekologiniai simptomai, bei nepasiseka nustatyti infekcijos ar kitos aiškios patologijos. Vyrams šiais atvejais dažniausiai nustatoma lėtinio prostatito diagnozė.

Jeigu remdamiesi neurourologijos principu manysime, kad lėtinio dubens skausmo sindromas išsivysto ūmiam procesui tapus lėtiniu, galima teigti, kad svarbiausia šioje situacijoje imtis prevencinių priemonių. Pavyzdžiui sergantiems ūminiu prostatitu reikėtų skirti adekvatų gydyma ir stengtis, kad ūminis skausmas nevirstu lėtiniu. Šiuo atveju būtina skirti ilgalaikį gydymą antibiotikais (fluorchinolonai 4 sav.) bei NVNU didelėmis dozėmis, kurias galima sumažinti po 1 savaitės. Dėl skausmo lokalizacijos gali būti naudinga skirti rektalines vaisto formas, pavyzdžiui diklofenako žvakutes (pvz. Dicloberl žvakutes). Taip pat šiais atvejais galima skirti lengvo veikimo opioidinius analgetikus. Jeigu vis dėlto lėtinio dubens skausmo sindromas išsivystė, jį reikėtų gydyti laikantis PSO skausmo gydymo pakopų sistemos.

Išvados

PSO skausmo gydymo pakopų sistemą galima sėkmingai taikyti gydant urologinius pacientus. NVNU urologiniams ligoniams skiriami praktiškai visose pakopose, aukštesnėse pakopose papildomai skiriant opioidinius analgerikus bei adjunvantinį gydymą. Norint, kad skausmas nevirstų lėtiniu jį būtina gydyti greitai ir veiksmingai.