ĮVADAS

 

Raumenų traumos gana dažnai pasitaiko tiek kasdieniniame gyvenime, tiek sporte. Literatūros duomenimis, raumenų traumos dažniausios sportuojant. Skirtinguose šaltiniuose šio tipo traumų dažnumas varijuoja nuo 10 iki 55 proc. (1, 2, 3). Raumuo gali būti sumuštas, patemptas ar net plyšti. Raumenų sumušimai ir patempimai yra dažniausios traumos ir sudaro 90 proc. visų skeleto raumenų sistemos sužeidimų tarp sporto traumų, o rečiausi – raumenų plyšimai (3). Dažniausiai nukenčia plaštakų, rankų, kojų, pėdų ir sėdmenų raumenys (4).

Pažeidimo vietoje sutrikdomas raumens ląstelių ir kapiliarų vientisumas, išsiskiria įvairios medžiagos į ekstraląstelinį tarpą, todėl sukeliamas uždegiminis atsakas. Dėl imuninių ląstelių infiltracijos (pvz., neutrofi lų) ir išsiskyrusių uždegiminių mediatorių įvyksta antrinis raumens pažeidimas (5). Dėl minėtų veiksnių įvairūs raumenų sumušimai, patempimai bei raumens plyšimas sukelia ūmų skausmą, kuris pereina į nuolatinį. Skausmas labai sutrikdo darbingumą, pablogina paciento gyvenimo kokybę. Viena iš svarbiausių judėjimo sistemos traumų gydymo principų yra skausmo malšinimas. Dažniausiai klinikinėje praktikoje vartojami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), nes jie ne tik mažina uždegimą, bet ir spartina gijimą.

 

RAUMENŲ TRAUMINIO PAŽEIDIMO MECHANIZMAS

 

Raumuo sudarytas iš dviejų pagrindinių struktūrų: miofi brilių ir jungiamojo audinio. Raumenį veikiant didele spaudimo jėga, pavyzdžiui, tiesiogiai smogiant, įvyksta sumušimas (2). Jei raumuo veikiamas pertekline tempimo jėga, miofi brilės išsitempia ir plyšta ties miofascijine jungtimi. Raumenų patempimai būdingi prie dviejų sąnarių prisitvirtinusiems raumenims, pavyzdžiui, šlaunies tiesiajam (2). Abi šias traumas lydi skausmas esant ramybės būsenos arba judinant galūnę, pasireiškia judesių sutrikimas.

Svarbu žinoti ir raumens pažeidimo patologinį fiziologinį mechanizmą. Įvykus traumai, pažeidžiamos ne tik raumeninės ląstelės, bet ir kapiliarai. Taigi kraujuoja, paburksta pažeisti audiniai ir skatinamos uždegimo reakcijos, o miofi - brilės nekrozuoja. Gali formuotis hematoma (6, 7). Kadangi pažeidžiamos kraujagyslės ir aplinkiniai audiniai, į raumeninį bei nervinį audinį nepatenka maisto medžiagų ir deguonies (4, 6). Tai skatina antrinį audinių pažeidimą.

Imuninė sistema vaidina svarbų vaidmenį ne tik vystantis raumens pažeidimui, bet ir vykstant gijimo procesui. Po raumens traumos pro pažeistus kapiliarus į pažeidimo vietą patenka kraujo imuninių ląstelių ir citokinų, prostaglandinų (7–9). Organizmo uždegiminis atsakas daugiausia priklauso nuo dviejų veiksnių: pažeidimo stiprumo ir masto bei pažeistos vietos vaskuliarizacijos (9). Abu veiksniai susiję: didesnis trauminis poveikis raumeniui būna tose vietose, kurios labiausiai vaskuliarizuotos ir kuriose vyksta stipriausias uždegiminis atsakas. Patologinio fi ziologinio pažeidimo mechanizme dalyvauja ir įvairūs citokinai. Svarbiausi iš jų – tumoro nekrozės faktorius α (TNFα), interleukinas-1β (IL-1β) ir IL-6 (10–13).

Pažeidimo vietoje pradinėmis stadijomis vyrauja neutrofi lai, bet per pirmas 24 val. jų pradeda mažėti, o padaugėja makrofagų (8, 14). Nors neutrofi lų sumažėja, jų aktyvumas išlieka. Dar apie 5 dienas po pažeidimo jie būna funkciškai aktyvūs, paskui grįžta iki normalios koncentracijos, kuri buvo prieš pažeidimą. Būtent šis neutrofi lų padaugėjimas pažeidimo vietoje svarbus gijimo procesui. Jie sumažina uždegimą ir pažeidimo mastą, dalyvauja formuojantis randui (15, 16). Makrofagai, kurie infi ltruoja pažeidimo vietą vėlesnėmis stadijomis, kaip tik veikia neigiamai: mažina raumens regeneraciją, ląstelių diferenciaciją ir raumens skaidulų augimą (17, 18).

 

RAUMENŲ TRAUMŲ MEDIKAMENTINIS GYDYMAS

 

Paprastai skausmui, patinimui bei uždegimui malšinti po raumens traumos skiriama nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU). Pasitelkus laboratorinius gyvūnus, įrodytas jų poveikis visoms raumens uždegimo fazėms. NVNU yra labai veiksmingi pirmomis uždegiminio atsako stadijomis, tai yra 1–3 dienomis po traumos.

Įrodyta, kad ilgalaikis jų vartojimas gali būti net žalingas (19–22). Daugiau negu 3 dienas skiriami NVNU skatina raumens fibrozę (19) ir blokuoja tiek

ankstyvuosius, tiek vėlyvuosius raumens regeneracijos procesus (21), todėl gydymas jais turi būti skubus ir trumpas, jeigu klinikinė situacija nereikalauja kitaip.

Panaudojant graužikų modelį, buvo sudaromos sąlygos raumenį pertempti, tai lėmė jo nekrozę ir uždegimą. Pasiekus tą stadiją, kai pažeidimo vietą infi ltruoja makrofagai, buvo tiriamas NVNU poveikis. Rezultatai parodė, kad NVNU vartojant 8 valandas iki makrofagų infiltracijos rezultatai būna geresni negu juos vartojant po 8 ar 16 val. (23). Taigi galima teigti, kad veiksmingiausias raumenų traumų gydymas – NVNU, vartojami tik trumpai ir iš karto po traumos, kiek galima greičiau.

Nustatyta, kad NVNU neleidžia uždegimo vietoje kauptis leukocitams, slopina paviršinių ląstelių receptorių aktyvinimą ir ekspresiją, angiogenezę, ląstelių apoptozę, laisvųjų deguonies radikalų susidarymą ir kt. Šį poveikį jie pasiekia blokuodami fermentą ciklooksigenzę (COX) bei prostaglandinų gamybą. Fermentas suaktyvėja esant uždegimui, o prostaglandinai yra vieni iš uždegimo mediatorių (24). 1990 m. nustatyta, kad prostaglandinų gamybos procese dalyvauja dvi fermento COX izoformos (24). Įrodyta, kad COX-1 atsakinga už prostaglandinų, kurie dalyvauja palaikant homeostazę skrandyje ir inkstuose, sintezę.

Šis fermentas taip pat turi įtakos krešėjimo sistemai ir kraujagyslių funkcijoms. COX-2 sukelia uždegimą ir skausmą, dalyvauja uždegimui svarbių prostaglandinų sintezėje. Neselektyvūs

NVNU slopina COX-1 ir COX-2 negrįžtamai prisijungdami prie šių fermentų. Neselektyvių NVNU nepalankus poveikis virškinamajam traktui, inkstams, širdies ir kraujagyslių sistemai pasireiškia dėl fiziologiškai svarbių prostaglandinų E2 ir I1 sintezės slopinimo. COX-2 slopinimas selektyviai sutrikdo PGE2 ir kitų uždegimo mediatorių, perduodančių nervinį signalą skausmo takais, dalyvaujančių kitų grandinės mediatorių sintezėje, gamybą ir veikimą. NVNU savybės selektyviai blokuoti COX-1 ar COX-2 reikšmingai skiriasi (24).

 

SELEKTYVŪS COX-2 INHIBITORIAI – NIMESULIDAS (nimesil/9841">NIMESIL)

 

Ieškant veiksmingiausio gydymo buvo sukurta nauja NVNU karta – selektyvūs COX-2 inhibitoriai – koksibai. Tikėtasi, kad jie sumažins nepageidaujamo poveikio virškinamajam traktui (VT) ir kitiems organams. Trumpalaikių tyrimų rezultatai įrodė, kad koksibai mažiau veikia skrandžio gleivinę ir juos vartojant rečiau vystosi opos (25). Tačiau ilgalaikių tyrimų metu stebint sergančius artritu ir koksibais gydomus pacientus VT komplikacijų dažnis buvo panašus kaip ir skiriant kitus NVNU (26, 27), bet reikšmingai padaugėjo kraujagyslių patologija.

Nimesulidas (nimesil/9841">Nimesil) yra vienas iš selektyvių COX-2 inhibitorių. Jo cheminė struktūra kitokia nei koksibų – leidžia sujungti laisvuosius radikalus, kurie yra pavojingiausi veiksniai lėtinio uždegimo metu, o šių radikalų inaktyvinimas gali sumažinti uždegimą (28). Nimesulidas (Nimesil) 5 kartus stipriau slopina COX-2 negu COX-1 (29). Kai kurių tyrimų duomenimis, nimesulidas slopina COX-2 fermentą 21 kartą selektyviau negu COX-1 (30), tad lieka neužslopintas COX-1, kuris natūraliai būtinas organizmui.

 

Skeleto raumenų traumo gydymas Nimesulidu

 

NIMESULIDO (NIMESIL) SAVYBĖS

 

Nimesulido (Nimesil) veikimo mechanizmas yra sudėtingas, apima keletą uždegiminio atsako grandžių (1 pav.). Buvo fiksuota, kad analgezinis nimesulido poveikis iš dalies susijęs su citokinų sintezės slopinimu (31).

Antipiretinis nimesulido poveikis skiriasi nuo neselektyviųjų COX1-2 inhibitorių. Kitaip nei indometacinas, nimesulidas (Nimesil) sumažina makrofagų uždegiminio baltymo 1α (angl. Macrophage inflammatory protein-1α), prostaglandino F2α (PGF2α), kortikotropiną atpalaiduojančio faktoriaus (CRF) ar endotelino 1 (ET-1) sukeltą karščiavimą (32). Nimesulido (Nimesil) antipiretinį poveikį lemia prostaglandinų (PG) sintezės slopinimas (33). Taip pat nimesulidas (Nimesil) veikia daug kitų citokinų, dalyvaujančių uždegimo procese. Šio poveikio išdava – uždegimo slopinimas (34–36). Nimesulidas (Nimesil) slopina leukocitų infi ltraciją ir eksudaciją uždegimo židinyje (37). Šis poveikis pasireiškia esant tokioms vaisto koncentracijoms audiniuose, kurios vienodai slopinamai veikia COX-1 ir COX-2 fermentus (38).

Eksperimentiniai tyrimai parodė, kad nimesulidas (Nimesil) slopina ūminę ir lėtinę uždegimo fazes, mažina kapiliarų pralaidumą (39), pasižymi antioksidacinėmis savybėmis (40). 2002 m. buvo nustatytas mažesnis nimesulido (Nimesil) žalojantis poveikis VT. Eksperimentiniai tyrimai parodė, kad nimesulidas mažiau susijęs negu indometacinas ir etanoliokas su VT opomis.

Pagal tuos pačius duomenis ekspertai nurodė ir nimesulido gastroprotekcinį poveikį, nebūdingą daugeliui kitų NVNU (41, 42).

Buvo nustatyta, kad nimesulido (nimesil/9841">Nimesil) apsaugai nuo opų įtakos turi antinksčių hormonai (43) – kortizolis ir adrenalinas (44). Organizme esant normaliam adrenalino kiekiui, padidėjęs gliukokortikosteroidų kiekis skatina skrandžio opas, o adrenalino kiekiui sumažėjus 22–80 proc. ar daugiau, gliukokortikosteroidai visiškai apsaugo nuo opų formavimosi. Toks jų poveikis pasireiškia per α2 adrenoreceptorius (44). 10, 20, 40 ir 100 mg/ kg nimesulido (Nimesil) dozės sumažina adrenalino koncentraciją sveikiems asmenims atitinkamai 12,8 proc., 22,6 proc., 30,4 proc. ir 58,2 proc., palyginti su kontrolinės grupės tiriamaisiais. Taigi nimesulido (Nimesil) apsaugantis nuo opų poveikis priklauso nuo dozės ir adrenalino koncentracijos sumažėjimo (44).

 

NIMESULIDO VARTOJIMAS ESANT RAUMENŲ TRAUMOMS

 

Nemažai klinikinių tyrimų atlikti aiškinantis nimesulido (Nimeslil) poveikį ūmiam skausmui po raumenų traumų. Rezultatai rodo, kad nimesulidas (Nimeslil) veiksmingas gydant

minkštųjų audinių pažeidimus bei sąnarių traumas (45–51) ir tinka trumpai vartoti po jų. Įdomu tai, kad per pirmas 6 val. 100 mg nimesulido dozė buvo tokia pat veiksminga kaip ir 200 mg dozė. Taigi optimali yra 100 mg nimesulido dozė – tai auksinis standartas gydant lengvas ir vidutinio sunkumo traumas.

Visuose tyrimuose ūminį skausmą nimesulidas (Nimesil) malšino taip pat veiksmingai kaip kiti plačiai naudojami NVNU (naproksenas, ibuprofenas, diklofenakas, celekoksibas ir rofekoksibas – dėl paskutinių dviejų vartojimo daug klausimų kyla visame pasaulyje, kai kurie iš koksibų apskritai uždrausti dėl širdies ir kraujagyslių sukeliamos patologijos). Tačiau nimesulidas sukelia mažiau virškinamojo trakto pažeidimų (52, 53), ypač derinamas su protonų siurblio inhibitoriais ar H2 receptorių blokatoriais. Be to, kitaip negu kiti selektyvieji COX-2 inhibitoriai, nimesulidas nesukelia reikšmingo nepageidaujamo poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai (54). Tačiau, kaip ir skiriant kiekvieną medikamentą, būtina pasverti naudos ir žalos santykį.

 

APIBENDRINIMAS

 

Įvairios raumenų traumos (sumušimai, patempimai) vargina ne tik sportininkus. Jų galima patirti ir dirbant buities darbus. Kiekviena trauma sukelia ūmų skausmą, sutrikdo galūnės judrumą, žmogus tampa nedarbingas. Po traumos raumens miofi brilėse vyksta sudėtingi uždegiminiai procesai, kuriuos dar skatina dėl kapiliarų pažeidimo į uždegimo židinį patekusios imuninės ląstelės, citokinai, prostaglandinai. Būtina moduliuoti šiuos procesus, nes jie skatina ne tik gijimą, bet ir turi neigiamą poveikį ląstelėms.

Raumenų skausmui ir uždegimui malšinti tradiciškai skiriama NVNU. Atlikus tyrimus paaiškėjo, kad šie vaistai ne tik gerina klinikinius simptomus, bet ir skatina raumens regeneracinius procesus. Toks poveikis pasiekiamas NVNU vartojant tik pirmas 3 dienas po

traumos.

Kyla klausimas, kokį NVNU pasirinkti. Selektyvumas COX-1 ar COX-2 yra svarbus veiksnys. Naujosios kartos NVNU yra selektyvūs COX-2 inhibitoriai. Šis fermentas kaip tik kontroliuoja skausmą bei uždegimo moduliavimą. Nimesulidas (Nimesil) yra naujosios kartos vaistas, veiksmingai mažinantis ūmų raumenų skausmą po traumos, pasižymintis ne tokiu stipriu nepageidaujamu poveikiu – tai pirmo pasirinkimo medikamentas esant lengvai ir vidutinei traumai, taip pat sunkiai, kai derinamas su opiatais.

 

Parengė Rasa ŽEMAITAITYTĖ

Žurnalas „Internistas“