Šlapimo nelaikymu vadinama būklė, pasireiškianti nevalingu bet kokio kiekio šlapimo ištekėjimu. Įvairių autorių tyrimai rodo, kad šlapimo nelaiko 17 proc. vyresnio amžiaus vyrų ir 35 proc. moterų. Lietuvoje atliktų tyrimų duomenimis, šlapimo nelaikymu skundžiasi apie 43 proc. 50–70 metų, 6,3 proc. 55–59 metų moterų bei apie 23 proc. 70–74 metų vyrų.
Gyvenimo kokybės rodiklis
Šlapimo pūslės funkcija priklauso nuo daugelio veiksnių ir mechanizmų – pradedant centrine nervų sistema ir baigiant pačios šlapimo pūslės struktūriniais anatominiais ar funkciniais ypatumais. Šlapimo nelaikymas yra ne tik medicininė, bet ir socialinė bei psichologinė, gyvenimo kokybės problema. Šlapimo nelaikantis asmuo, su juo bendraujantys ar jo aplinkoje esantys žmonės patiria diskomfortą dėl nemalonaus kvapo, todėl nukenčia dvasinė ir fizinė paciento savijauta, savo vertės ir orumo suvokimas, blogėja nuotaika, mažėja darbingumas, sutrinka santykiai su kitais žmonėmis. Šlapimo nelaikantys asmenys dažniau serga urgenitalinės sistemos infekcinėmis ir uždegimo ligomis, nuo šlapimo sudrėkusi maceruota oda gali infekuotis, atsirasti egzema ir neurodermitas.
Patogenezė
Šlapimo nelaikymą, kaip ir atvirkštinį procesą, sulaikymą, lemia daugelis veiksnių ir anatominių struktūrų: šlapimo pūslės, šlaplės, dubens raumenų bei aplinkinio jungiamojo audinio padėtis, būklė bei funkcija, inervacija ir kraujotaka. Šlapimo pūslės sienelė ir gleivinė yra ypatingos struktūros, todėl gerai prisitaiko prie didėjančio šlapimo tūrio nedidėjant slėgiui pūslėje. Šlapimas nesulaikomas, kai:
- sutrinka dubens dugno organų palaikomoji funkcija;
- pakinta šlaplės ir šlapimo pūslės slėgių gradientas;
- sutrinka šlapimo sistemos organų nervinė reguliacija.
Pagal etiologiją skiriami 5 šlapimo nelaikymo tipai, kurie atskirai aptariami toliau.
Įtampos šlapimo nelaikymas pasireiškia nevalingu šlapimo ištekėjimu fizinių krūvio metu, čiaudint, kosint ar juokiantis. Šios formos šlapimo nelaikymas dažniau vargina gimdžiusias, antsvorio turinčias bei pomenopauzės amžiaus moteris, kai sumažėjus organizme moteriškųjų hormonų estrogenų susilpnėja dubens dugno raumenys. Staiga padidėjus slėgiui pilvo ertmėje (kosint, čiaudint, juokiantis, keliant sunkesnį daiktą, sportuojant), slėgis pilvo ertmėje ir šlapimo pūslėje pasidaro didesnis, nei gali išlaikyti šlapimo pūslės raukas, todėl šlapimas nevalingai išteka iš šlapimo pūslės. Pradžioje šlapimas nesulaikomas kosint, čiaudint, o vėliau gali ištekėti netgi nuo paprasčiausių judesių, visiškai nedidelės įtampos, pavyzdžiui, sėdantis ant kėdės, verčiantis lovoje ir pan. Įtampos šlapimo nelaikymas pasitaiko ir vyrams po prostatos operacijų, kai prostata pašalinama pro šlaplę ir suardomas šlapimo pūslę užveriantis raukas.
Neuromuskulinė šlapimo pūslės disfunkcija (arba skubos šlapimo nelaikymas, dirgliosios šlapimo pūslės sindromas). Šiam sutrikimui būdinga staiga atsirandantis stiprus noras šlapintis; trumpalaikis šlapimo nesulaikymas, padažnėjęs šlapinimasis ir šlapimo nelaikymas lytinių santykių metu.
Neuromuskulinės disfunkcijos priežastis – per didelis šlapimo pūslės raumens dirglumas sutrikus nervinei reguliacijai. Tai gali lemti įvairios priežastys, lėtinės ligos: išsėtinė sklerozė, kraujagyslinė ar mišri demencija, Alzheimerio liga, endokrininiai sutrikimai (cukrinis diabetas, hipotirozė), urologinės ligos (šlapimo pūslės uždegimas, šlapimo pūslės akmenys), dubens organų operacijos ir kt.
Mišrus šlapimo nelaikymas. Jam būdingi pirmųjų dviejų formų šlapimo nelaikymo simptomų deriniai.
Šlapimo nelaikymas dėl pūslės persipildymo. Persipildžius šlapimo pūslei, slėgis pūslėje viršija uždaromojo aparato funkcines galimybes, todėl šlapimas išteka iš pūslės. Ši sutrikimas dažnesnis vyrams, sergantiems prostatos ligomis. Šlapimo pūslė gali persipildyti dėl įvairių priežasčių, dažniausiai anatominių struktūrinių arba funkcinių kliūčių, sutrikdančių šlapimo nutekėjimą iš pūslės: naviko, šlaplės spazmų, šlapimo pūslės atonijos ar hipotonijos ir kt.
Funkcinis šlapimo nelaikymas. Šio tipo šlapimo nelaikymas būdingesnis vyresnio amžiaus, neįgaliems ar psichikos ligomis sergantiems asmenims. Esant funkciniam šlapimo nelaikymui, pats šlapinimosi mechanizmas nėra sutrikęs, tačiau pacientas dėl įvairių priežasčių neina arba nespėja nueiti į tualetą, pavyzdžiui, dėl judėjimo, mąstymo ar pažinimo funkcijų sutrikimo, kai kurių vaistų vartojimo ir kt.
Dažniausiai šlapimo nelaikymą sukelia šie vaistai:
- darantys anticholinerginį poveikį (antipsichoziniai, antidepresantai);
- alfa adrenoreceptorių agonistai (skatina šlapimo pūslės persipildymą);
- vaistai nuo Parkinsono ligos(sukelia skubos šlapimo nelaikymą);
- angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (skatina diurezę, atpalaiduoja dubens dugno raumenis, sukelia kosulį);
- raminamieji ir migdomieji vaistai (gali sukelti funkcinį šlapimo nelaikymą dėl antrinio slopinimo);
- kalcio kanalų blokatoriai (mažina šlapimo pūslės raumenų kontraktiliškumą, todėl gali sukelti šlapimo susilaikymą ir persipildymo šlapimo nelaikymą);
- α -adrenoreceptorių antagonistai (sukelia šlapimkanalio rauko atoniją, atsipalaidavimą);
- diuretikai gali skatinti šlapimo pūslės persipildymo šlapimo nelaikymą.
Klinikinėje praktikoje pasitaiko dar du šlapimo nelaikymo tipai: neurogeninis ir ūminis.
Neurogeninis (neurologinis) šlapimo nelaikymas. Jį sukelia centrinės ir (arba) periferinės nervų sistemos ligos, pvz., išsėtinė sklerozė, Alzeiheimerio ar Parkinsono liga, įgimti nervų sistemos pažeidimai, nugaros smegenų traumos.
Ūminis šlapimo nelaikymas. Ūminio šlapimo nelaikymo priežastys taip pat įvairios. Jas prisiminti padės iš pirmųjų raidžių sudarytas trumpinys DIAPPERS (liet. sauskelnės):
- D – delyras ar ūminis sąmonės sutrikimas;
- I – infekcija (simptominė šlapimo takų infekcija);
- A – atrofinis vaginitas ar uretritas;
- P – vaistai (angl. pharmaceutical agents);
- P – psichologiniai sutrikimai (depresija, elgesio sutrikimai);
- E – perteklinė (angl. excess) šlapimo gamyba (dėl gausaus skysčių, alkoholinių gėrimų, kofeino, diuretikų vartojimo, atslūgstančių periferinių edemų ar metabolinių sutrikimų: hiperglikemijos ar hiperkalcemijos);
- R – suvaržytas judėjimas (angl. restricted mobility);
- S – koprolitai (angl. stool impaction).
Kitos priežastys. Įsidėmėtina, kad šlapimo pūslės dirginimą ir šlapimo nelaikymą gali sukelti ir daugelis kitų priežasčių: šlapimo pūslės vėžys, šlapimo takų akmenys, svetimkūniai ir kt.
Gydymo principai ir būdai
Diagnozavus šlapimo nelaikymą ir nustačius jo tipą, skiriamas gydymas. Gydant siekiama sumažinti šlapimo nelaikymo epizodų dažnumą, kartais pavyksta visiškai kontroliuoti šlapinimąsi.
Gydymas pradedamas nuo nemedikamentinių priemonių. Rekomenduojama, jei įmanoma, šalinti šlapimo nelaikymą skatinančius veiksnius: mažinti antsvorį, stiprinti dubens raumenis specialiais Kėgelio pratimais, vengti vidurių užkietėjimo. Jei tai nepadeda, taikoma elektrinė šlapimo pūslės stimuliacija, biologinė elgesio terapija: pacientui patariama treniruoti šlapimo pūslę retinant šlapinimosi intervalus, susidaryti šlapinimosi grafiką, vengti šlapimo pūslę dirginančių gėrimų (su kofeinu, alkoholinių, gazuotų), būtinas adekvatus fizinis aktyvumas.
Jei nemedikamentinės priemonės nepadeda, skiriama vaistų. Medikamentinis gydymas veiksmingiausias esant skubos šlapimo nelaikymui arba vyraujant jo simptomams.
Dažniausiai skiriama anticholinerginių vaistų: oksibutino, tolterodino ar kt. Šie vaistai blokuoja neuromediatoriaus acetilcholino, sukeliančio šlapimo pūslės susitraukimus, poveikį ne tik šlapimo pūslės, bet ir kitų organų lygiųjų raumenų muskarino receptoriuose, todėl kai kuriuos pacientus vargina burnos, akių sausmė, pablogėja matymas, skauda galvą, užkietėja viduriai.
Skubos šlapimo nelaikymui (neuromuskulinei disfunkcijai) gydyti taip pat vartojami tricikliai antidepresantai (imipramino hidrochloridas) ar pakeičiamosios hormonų terapijos vietiniais ar sisteminiais estrogenų preparatais. Pakeičiamoji hormonų terapija veiksminga ir esant įtampos šlapimo nelaikymui. Šio tipo šlapimo nelaikymas gydomas ir duloksetinu.
Jei vaistai ir nemedikamentiniai metodai nepakankamai veiksmingi, taikomas chirurginis gydymas.
Šlapimo nelaikymas po insulto: gydymo principai
Šlapimo (kaip ir išmatų) nelaikymas, atsirandantis patyrus insultą, turi didelę prognozinę ir socialinę reikšmę tiek pacientui, tiek juo besirūpinantiems asmenims, artimiesiems, namiškiams. H. Nakayama ir bendr. nustatė, kad šlapimo nelaikymas ankstyvu insulto periodu yra blogos prognozės požymis: kuo sunkesnis nelaikymas, tuo prognozė blogesnė. Išlikęs nelaikymas labai sunkina ligonio slaugą, priežiūrą, didina jos kaštus.
Brocklehurst ir bendr. duomenimis, per pirmąsias 2 savaites po insulto šlapimo nelaikymas nustatytas 39 proc., o išmatų nelaikymas – 23 proc. pacientų. Wade ir Hewer ir bendr., apibendrinę 976 insultą patyrusių ligonių stebėjimo duomenis, nurodo, kad po insulto šlapimo nelaikė 44 proc., o išmatų – 31 proc. pacientų.
Nustatyti veiksniai, didinantys šlapimo ir išmatų nelaikymo riziką patyrus insultą:
- sunkus insultas;
- vyresnis amžius (+10 metų amžiaus nelaikymo riziką padidina 1,7 karto);
- moteriškoji lytis;
- gilesnis sąmonės sutrikimas;
- sunkesnė motorinė parezė;
- disfazija;
- mąstymo sutrikimai, demencija;
- hipertenzija, sunkios kitos gretutinės ligos
- iki insulto buvusios kitos ligos, pažeidžiančios nervus (cukrinis diabetas ir kt.).
Šlapimo ir išmatų kontrolės sutrikimas skiriamas į 3 sunkumo laipsnius:
- Visiška šlapimo ir išmatų kontrolė (nėra nelaikymo požymių);
- Dalinis nelaikymas (kai nesulaikoma kartais);
- Visiškas nelaikymas (ligonis visai nekontroliuoja šlapinimosi ir defekacijos procesų).
Visiškas nelaikymas. 53 proc. pacientų, kurie insulto pradžioje visiškai nesulaikė šlapimo, mirė ligoninėje (prieš išrašant iš stacionaro). 30 proc. išrašomų pacientų buvo visiškas nelaikymas, 10 proc. – dalinis nelaikymas, 8 proc. – nebuvo nelaikymo požymių. Per 6 mėn. po insulto 60 proc. šios grupės pacientų mirė, 14 proc. buvo visiškas nelaikymas, 10 proc. – dalinis nelaikymas, 16 proc. – nelaikymo požymių nebuvo.
Dalinis nelaikymas. 16 proc. pacientų, kurie insulto pradžioje iš dalies nesulaikė šlapimo, mirė ligoninėje. 5 proc. išrašomų pacientų buvo visiškas šlapimo nelaikymas, 43 proc. – dalinis nelaikymas, 36 proc. neturėjo nelaikymo požymių. Per 6 mėn. po insulto 25 proc. šios grupės pacientų mirė, 3 proc. buvo visiškas nelaikymas, 22 proc. – dalinis nelaikymas, 50 proc. neturėjo nelaikymo požymių.
Visiška šlapimo kontrolė. Šioje grupėje mirė iki išrašymo iš ligoninės 2 proc. tiriamųjų, išrašant visiško šlapimo nelaikymo nebuvo nė vienam pacientui (0 proc.), dalinis nelaikymas – 3 proc., o 95 proc. ligonių visiškai kontroliavo šlapimą. Per 6 mėn. mirė 7 proc. šios grupės pacientų, 2 proc. buvo visiškas, 5 proc. – dalinis šlapimo nelaikymas, 86 proc. pacientų visiškai kontroliavo šlapinimąsi.
Taigi įvairaus sunkumo šlapimo nelaikymas nustatomas 40–60 proc. pacientų, nuo galvos smegenų insulto gydomų ligoninėje, 25 proc. pacientų šlapimo nelaikymo reiškinių būna išrašant iš ligoninės, 15 proc. – ne mažiau kaip metus po insulto.
Insultą patyrusiems asmenims dažniausiai būna šių tipų šlapimo nelaikymas:
- skubos šlapimo nelaikymas;
- funkcinis šlapimo nelaikymas;
- įtampos šlapimo nelaikymas.
Skubos šlapimo nelaikymą lemia smegenų infarktas ar edema, pažeidžiantys centrinius mikturacijos (šlapinimosi kontrolės) laidus. Funkcinis nelaikymas pasireiškia dėl funkcinių sutrikimų: hemiparezės, nejudros, sąmonės sutrikimų, silpnaprotystės (nesuvokia, kad reikia šlapintis valingai ir tam skirtoje vietoje), aplinkos veiksnių (toli tualetas), kalbos sutrikimų (neįstengia laiku pasikviesti slaugytoją), kai kurių vaistų vartojimo. Esant įtampos nelaikymui pacientas skundžiasi, kad šlapimo nevalingai išteka fizinio krūvio, įtampos metu: čiaudint, kosint, juokiantis. Dažnu atveju įtampos nelaikymo požymių būna dar iki insulto, bet insultas juos paryškina, ypač jei dėl sutrikusio rijimo ir springimo pacientas nuolat kosti, čiaudi.
Po insulto atsiradusiam šlapimo nelaikymui gydyti ar kontroliuoti taikomas kompleksas priemonių:
- pagalbiniai įtaisai;
- elgesio terapija (šlapinimasis nustatytu laiku, valingas šlapinimasis, šlapimo pūslės treniravimas (pvz., spaudant šlapimo pūslę), dubens dugno (tarpvietės) raumenų treniravimas, kompensacinės reabilitacijos priemonės;
- vaistai: oksibutininas, meklofenoksatas, hormonai (estrogenai);
- chirurginės intervencijos.
- kitokios poveikio priemonės: hipnozė, akupunktūra, cheiroterapija ir kt.
Šlapimo nelaikančio paciento slauga ir priežiūra
Jei išmėginus visas terapines priemones, pacientui nepavyksta visiškai kontroliuoti šlapinimosi, rekomenduojamos šlapimą sugeriančios priemonės. Jos suteikia pacientui galimybę išlikti aktyviam ir patogiai bei saugiai jaustis įvairiomis gyvenimo aplinkybėmis.
Šlapimą sugeriančios priemonės naudojamos:
- gydymo pradžioje, kol pasireikš terapinių priemonių poveikis;
- prieš operacinį gydymą;
- kai nemedikamentinis ir medikamentinis gydymas neveiksmingas.
Šlapimą sugeriančios priemonės parenkamos pagal šlapimo nelaikymo sunkumą (sutrikimo laipsnį) ir paciento kūno dydį, masę, proporcijas.
Jei šlapimo nelaikymas lengvas (šlapimas išteka kosint ar čiaudint) arba vidutinio sunkumo (šlapimas išteka fizinio krūvio metu arba keičiant kūno padėtį) rekomenduojama naudoti įklotus.
Jei šlapimo nelaikymas sunkus ir šlapimo pūslės veikla visiškai nekontroliuojama, rekomenduojamos sauskelnės. Jos būna įvairaus dydžio ir parenkamos individualiai pagal paciento klubų matmenis bei skysčių sugėrimo laipsnį (sugeriamumą), atsižvelgus į paciento išskiriamo šlapimo kiekį.
Slaugant šlapimo nelaikančius pacientus būtina rūpestingai prižiūrėti tarpvietės odą, nes nuolatinė drėgmė gali pažeisti apsauginį epidermio sluoksnį ir sukelti tarpvietės dermatitą, infekciją, alergiją, atopiją.
Odos priežiūrai rekomenduojamos specialios valomosios ir drėkinamosios priemones su augaliniais aliejais, tepalai ar kremai su cinko oksidu.
Medicinos pagalbos priemonių kompensavimo tvarka
Sauskelnės ir kitos šlapimą sugeriančios priemonės (įklotai ir kt.) gali būti kompensuojamos. 2009 m. lapkričio 28 d. įsigaliojo nauja sveikatos apsaugos ministro įsakymo pataisa ir sauskelnių kompensavimo tvarka.
Dabar 30 sauskelnių, įklotų ar vienkartinių paklodžių (arba 15 vienetų sauskelnių ir 15 vienetų įklotų, arba 15 vienetų sauskelnių ir 15 vienkartinių paklodžių, arba 15 vienetų įklotų arba 15 vienkartinių paklodžių) per mėnesį gali būti kompensuojama esant šlapimo arba išmatų nelaikymui:
- dėl CNS ir nugaros smegenų sužalojimo padarinių (T90.5, T91.3);
- dėl kūdikių (vaikų) cerebrinio paralyžiaus (G80) pasekmių;
- dėl galvos ir nugaros smegenų kraujotakos sutrikimų (I61–64, I69, G95.1);
- dėl išsėtinės sklerozės (G35);
- dėl galvos ar nugaros smegenų displazijos (Q05);
- asmenims, kuriems iki 2005 m. liepos 1 d. nustatyta visiška negalia ir galiojimas nėra pasibaigęs;
- bei asmenims, kuriems po 2005 m. liepos 1 d. nustatytas specialusis nuolatinės slaugos poreikis.
Didesnis kiekis – 45 sauskelnės, įklotai, vienkartinės paklodės (arba 30 vienetų sauskelnių ir 15 vienetų įklotų, arba 30 vienetų sauskelnių ir 15 vienkartinių paklodžių, arba 30 vienetų įklotų ir 15 vienkartinių paklodžių) – kompensuojamas pacientams, kuriems iki 2005 m. liepos 1 d. nustatyta visiška negalia ir galiojimas nėra pasibaigęs, arba asmenims, kuriems po 2005 m. liepos 1 d. nustatytas specialusis nuolatinės slaugos poreikis, jei nustatyti šie susirgimai:
- liekamieji kūdikių cerebrinio paralyžiaus (G80) reiškiniai;
- išsėtinė sklerozė (G35);
- galvos ar nugaros smegenų displazijos (Q05).
Didžiausias kiekis – 60 sauskelnių, įklotų arba vienkartinių paklodžių (arba 30 vienetų sauskelnių ir 30 vienetų įklotų, arba 30 vienetų sauskelnių ir 30 vienkartinių paklodžių, arba 30 vienetų įklotų ir 30 vienkartinių paklodžių) – gali būti išrašomas vaikams, kuriems iki 2005 m. liepos 1 d. nustatyta visiška negalia ir galiojimas nėra pasibaigęs, arba vaikams, kuriems po 2005 m. liepos 1 d. nustatytas sunkaus laipsnio neįgalumas.
Lietuvos gydytojo žurnalas