+1
-0
+1
Sloga ir sinusitas:purškikliai ir infekcijos plitimo keliai

Nazaliniai purškalai (NP) plačiai vartojami įvairioms infekcinėms nosies ertmės ir sinusų uždegimo ligoms gydyti, taip pat po endoskopinių sinusų operacijų. Įrodyta, kad pakartotinis NP vartojimas susijęs su galima prietaiso kontaminacijos (užkrėtimo patogeniniais mikroorganizmais) ir infekcijos plitimo ar ligos atkryčio rizika. Mažesnė užkrėtimo rizika vartojant tokius NP, kurie veikia teigiamo slėgio vienos krypties srovės principu. Tyrimai parodė, kad po dviejų dienų vartojant purškalo 3 kartus per dieną, buteliuko užterštumo dažnumas siekė 45 proc. Pacientų, sergančių rinosusitu, nosies ertmė ir buteliukai dažniausiai buvo užkrėsti koliforminėmis bakterijomis, auksiniu stafilokoku arba streptokokais.

 

Vietinis slogos gydymas

Sloga ir rinosinusitas yra vieni dažniausių negalavimų, su kuriais kasdieniame darbe susiduria bendrosios praktikos gydytojai. Apie 90 proc. peršalimo ligų sukelia virusai, todėl specifinio etiotropinio jų gydymo nėra. Paciento būklei palengvinti skiriama simptominių vaistų, kurie slopina sausą varginantį neproduktyvų kosulį, ryklės peršėjimą, rinorėją, čiaudulį, galvos skausmą, mažina padidėjusią kūno temperatūrą ir kitus viršutinių kvėpavimo takų kataro simptomus. Šie vaistai dažniausiai neturi įtakos ūminės ligos eigai, trukmei, baigtims, tačiau reikšmingai pagerina ligonio savijautą ir gyvenimo kokybę. Populiarūs sudėtiniai vietinio veikimo preparatai kompleksiškai veikia esminius ir labiausiai varginančius peršalimo ar alerginio uždegimo simptomus. Daugeliu atvejų būtinas tokio gydymo komponentas yra dekongestantai – nosiaryklės hipersekreciją, nosies užgulimą ir čiaudulį slopinantys vaistai. Iš dekongestantų grupei priskiriamų įvairaus poveikio vaistų klinikinėje praktikoje plačiausiai vartojami vazokonstriktoriai. Iš vazokonstrikcinių dekongestantų dažniausiai naudojamos adrenomimetinės medžiagos – pseudoefedrinas, ksilometazolinas, oksimetazolinas, fenilefrinas, fenilpropanolaminas (pastarasis JAV išimtas iš apyvartos dėl šalutinių poveikių). Jos tiesiogiai veikia presinapsinius adrenoreceptorius ir sukelia katecholaminų atsipalaidavimą, slopina atgalinį jų įsiurbimą į sinapses, blokuoja katecholaminus ardančius fermentus.

 

Vienas plačiausiai vartojamų vietinių dekongestantų – ksilometazolinas

Tai tiesioginio veikimo selektyvusis alfa adrenomimetikas, sukeliantis sisteminę 8–12 valandų trunkančią smulkiųjų kraujagyslių vazokonstrikciją. Vartojant vietiškai ksilometazolino, susitraukia nosiaryklės gleivinės mažosios arteriolės, todėl sumažėja rinorėja, nosies užgulimas, ligoniui palengvėja kvėpavimas. Klinikiniai tyrimai rodo, kad ksilometazolinas efektyviai slopina infekcinio (virusinio, bakterinio) ir alerginio rinito

bei rinosinusito simptomus ir pagerina ligonio savijautą. Klinikiniai atsitiktinių imčių placebu kontroliuojami tyrimai parodė, kad ksilometazolino hidrochloridas veiksmingai mažina ūminio virusinio rinito ar rinosinusito sukeltą nosies užgulimą, rinorėją, čiaudulį ir palengvina kvėpavimą. Vietiškai vartojamas ksilometazolinas veikti pradeda greitai, todėl pacientas iš karto pajunta palengvėjimą. PubMed ir Kochrano analizės duomenimis, net praėjus 10 val. nuo pavartojimo ksilometazolinas reikšmingai labiau nei placebas sumažino nosies užgulimą esant rinitui, o apklausti pacientai buvo patenkinti vaisto poveikiu.

Dėl selektyvaus poveikio adrenoreceptoriams ksilometazolinas turi mažai šalutinių poveikių ir gerai toleruojamas. Klinikinių tyrimų duomenimis, vietinių nosies šalutinių poveikių pasitaikė retai ir jie buvo lengvi arba vidutinio sunkumo: epitaksis – 3,4 proc., kraujingos gleivinės – 10–26 proc. pacientų. Iš bendrinių šalutinių poveikių galvos skausmas pasireiškė vos 3,4 proc. pacientų. Sedacinio ksilometazolino poveikio nekilo nė vienam pacientui. Medikamentinio rinito ar rikošetinio nosies užgulim požymių neatsirado nė vienam trumpiau kaip 10 dienų ksilometazolinu gydytam ligoniui. Taip pat nenustatyta, kad ksilometazolinas darytų neigiamą įtaką kvėpavimo takų virpamojo epitelio funkcijai ir mukociliariniam klirensui. Kitaip nei geriamieji dekongestantai (pseudoefedrinas, fenilefrinas), vietiškai vartojamas ksilometazolinas, Kochrano analizės duomenimis, nesukėlė sisteminių simpatomimetinių efektų.

 

Dekspantenolio terapinis poveikis

Dekspantenolis yra universalus humektantas, emolientas, drėkinantis odą, gleivines, gerinantis gleivių atsiskyrimą irpasišalinimą. Drėgmę dekspantenolis pritraukia iš atmosferos ir perduoda aplikuojamam paviršiui, todėl drėkina, suvilgo gleivinę. Dekspantenolis organizme virsta pantoteno rūgštimi, kuri yra kofermento A (KoA) struktūrinė dalis. Dekspantenolis dalyvauja acetilinimo, angliavandenių ir riebalų apykaitos, acetilcholino ir gliukokortikoidų, porfirinų sintezės procesuose, skatina odos ir gleivinių regeneraciją, normalizuoja ląstelių metabolizmą, greitina mitozę, stiprina kolageno skaidulas, turi uždegimą slopinantį ir saikingą antimikrobinį poveikį. Anksčiau dekspantenolis dažniausiai buvo vartojamas odos ligoms gydyti, o pastaraisiais metais vis dažniau ANG praktikoje – po nosies operacijų, taip pat oftalmologijoje. Dekspantenolis veikia kaip epitelio protektorius, saugo gleivinę nuo uždegimo ir infekcinių pažeidimų, o pažeistai gleivinei padeda gyti. Slopina niežėjimą, paraudimą, skatina reparacijos procesus.

Vietinio poveikio dekspantenolio preparatai plačiai vartojami ūminiam ir lėtiniam rinitui ir rinosinusitui gydyti, jie įtraukti į rutininį šių ligų gydymo standartą. Vietiškai vartojamas dekspantenolis mažina gleivinės džiūvimą,

sausų gleivių kiekį, fibrino kaupimąsi, nosies landų obstrukciją, lengvina nosies ertmės išsivalymą ir kvėpavimą pro nosį. Dekspantenolis gerina įvairių rinologinių vaistų, kurių sudėtyje yra konservantų ir stabilizatorių, toleravimą. Įrodyta, kad dekspantenolio purškalas gerina gijimą po lėtinio infekcinio sinusito chirurginio gydymo. Pastaraisiais metais atlikta nemažai tyrimų, kurie parodė, kad dekspantenolis taip pat efektyviai kaip vandeninis druskos tirpalas drėkina ir gydo nosies ir veido ančių gleivinę po endoskopinių sinusų operacijų. I. Gouteva ir bendr. nustatė, kad purškiant dekspantenolio ir hialurono rūgšties tirpalo į nosies ertmę pacientams po nosies ertmės operacijų, efektyviai pagerėjo nosies gleivinės būklė ir paspartėjo

gijimas: sumažėjo gleivinės sausumas, edema, niežėjimas, skausmas, spartėjo regeneracijos procesai, pagerėjo mukociliarinis klirensas ir virpamojo epitelio veikla, epitelio barjerinė funkcija, kuri būna sutrikusi po chirurginių nosies operacijų. Be to, vartojant dekspantenolio purškalą, sumažėjo pooperacinio nosies gleivinės randėjimo rizika.

Dekspantenolis veiksmingai palengvina rinosinusito simptomus. Viename tyrimų grupė sausuoju priekiniu rinitu sirgusių pacientų buvo gydomi dekspantenoliu, kiti vartojo placebą: dekspantenoliu gydyti pacientai reikšmingai dažniau pasveikdavo, lyginant su placebą vartojusiais, dekspantenolį pacientai toleravo taip pat gerai kaip placebą. Klinikinėje praktikoje vartojamas ir dekspantenolio nosies tepalas bei 5 proc. purškalas, kuris yra patogesnis vartoti, o nosies gleivinę veikia taip pat efektyviai ar netgi efektyviau nei dekspantenolio tepalas.

 

Sudėtinis vaistas Septanazal: daugiau gerų savybių

Klinikiniai tyrimai rodo, kad ksilometazolino derinys su dekspantenoliu veikia sinergiškai, todėl efektyviau slopina slogos ir alerginio rinosinusito simptomus, pagerina gijimą po chirurginių nosies intervencijų, be to, padeda sumažinti nepageidaujamų poveikių, ypač vietinių, dažnumą, gerina toleravimą. Ksilometazolinas veikia simpatomimetiškai:

„. sutraukia nosies gleivinės kraujagysles;

„. mažina infekcinio ar alerginio uždegimo sukeltą hipersekreciją, gleivių gamybą, gleivinės edemą, paburkimą;

„. sausina gleivinę;

„. gerina oro takumą pro nosį ir lengvina kvėpavimą.

Dekspantenolis veikia parasimpatomimetiškai (stimuliuoja neuromediatoriaus acetilcholino sintezę):

„. drėkina nosies gleivinę;

„. skystina sekretą, gleives, lengvina jų pašalinimą;

„. gydo uždegimo pažeistą nosies ir sinusų gleivinę, skatina jos atsinaujinimą, regeneraciją. W. Kehrl ir bendr. Vokietijoje atliko atsitiktinių imčių dvigubai aklą paralelinių grupių palyginamąjį 5 dienų

Trukmės tyrimą, kuriame dalyvavo 152 nealerginiu rinitu ir ūmine sloga sergantys pacientai. Tyrime buvo palygintas sudėtinio vaisto – ksilometazolino derinio su dekspantenoliu ir ksilometazolino (monoterapija) veiksmingumas. Palygintas poveikis svarbiausiems rinito simptomams ir požymiams: nosies užgulimui ir rinorėjai, nosies kriauklių hiperplazijai, nosies gleivinės hiperemijai, paraudimui.

Tyrime nustatytas reikšmingas ksilometazolino derinio su dekspantenoliu pranašumas pagal svarbiausius klinikinius parametrus gydant nealerginį rinitą ir ūminę slogą, palyginti su monoterapija ksilometazolinu. Ksilometazolino derinys su dekspantenoliu taip pat patikimai efektyviau nei ksilometazolinas pagerino ir antrines klinikines baigtis. Ksilometazolino derinio su dekspantenoliu pranašumas buvo patvirtintas ir atliekamų rinoskopijų metu. Be to, ksilometazolino ir dekspantenolio derinį sergantieji ūmine sloga ir nealerginiu rinitu toleravo geriau nei gydymą vien ksilometazolinu. Epitelio protekciniu poveikiu pasižymintis dekspantenolis stiprina ir praplečia gydomąjį vaisto poveikį ir greitina gijimą, simptomų išnykimą. Sutrumpėjęs gijimo laikas turi teigiamą ekonominį efektą, be to, pagerina vaisto vartojimą.

 

Infekcijos plitimo rizika

Nosies ertmės irigacija druskų ir vaistinių preparatų tirpalais yra bazinis lėtinio rinosinusito gydymo būdas, kurios veiksmingumas įrodytas daugeliu klinikinių tyrimų. Tačiau šių ligonių gydymą gali sunkinti irigacinių prietaisų (buteliukų) užteršimas bakteriniais mikroorganizmais. Tai užvilkina sveikimo procesą ir skatina infekcijos pasikartojimą, atkryčius. Tyrimai rodo, kad netgi naudojant vienos krypties srovės vožtuvus išlieka NP buteliuko kontaminacijos rizika. Pacientų 1 savaitę naudoto NP prietaiso snapelyje ir vožtuve dažnai randama lėtinio rinosinusitosukėlėjų – S. aureus, P. aeruginosa, E. coli. Nustatyta, kad šiose prietaiso vietose susikaupę mikroorganizmai (pvz., stafilokokai, streptokokai, P. aeruginosa, E. coli) gali išplisti gilyn į nosies ertmę ir sinusus irigacijos metu. Pastaruoju metų daug rašoma apie Burholderia cepacia komplekso (Bcc) mikroorganizmus, kurie gali sukelti infekcijų protrūkių. Bcc imlesni nusilpusį imunitetą turintys asmenys, sergantieji lėtinėmis plaučių ligomis, cukriniu diabetu, vaikai. JAV pasitaikė atvejų, kai irigaciniai prietaisai Bcc buvo užteršti gamyklose, todėl juos teko atšaukti iš rinkos. Čia verta priminti, kad JAV maisto ir vaistų tarnyba (FDA) nereikalauja, kad be receptų parduodami purškikliai būtų sterilūs. Vis dėlto Bcc protrūkiai tikriausiai paskatins FDA peržiūrėti šią nuostatą.

Du purškiklių tipai

Gydant rinonazalines ligas ar atliekant nosies diagnostines procedūras dažnai naudojami prietaisai, užpildyti lokaliu anestetiku ir vazokonstrikcine medžiaga. Šie prietaisai būna dviejų tipų:

„. pulverizatoriai (purškikliai), veikiantys difuzoriaus principu;

„. teigiamo slėgio principu veikiantys prietaisai.

Veikiant difuzoriaus principu, dujų srovės greitis didėja siaurėjant landos koridoriui. Bendroji energijos suma nesikeičia, todėl, didėjant kinetinei energijai (srovės greičiui), dujų potencinė energija sumažėja, mažėja ir dujų srovės slėgis. Pulverizatoriai, veikiantys difuzoriaus principu, sukuria neigiamą slėgį ir vakuumą, todėl iš prietaiso rezervuaro skystis (vaistų ar druskų tirpalai) siurbiamas į tiekimo vamzdelį. Nutrūkus oro srovei, difuzoriaus siurbiamasis efektas subliūkšta, todėl sekretas iš nosies ertmės gali būti aspiruojamas atgal į rezervuarą.

Teigiamo slėgio purškikliai veikia ne difuzoriaus principu, jų purškiamasis efektas paremtas ne kompresiniu(ne slėgio) mechanizmu. Šie purškikliai pradeda veikti mechaniškai paspaudus svirtelę (mygtuką): padidėjus slėgiui, skystis iš rezervuaro pro siurbliuką patenka į antgalį ir išpurškiamas į išorę. Prietaise esantis vienos krypties vožtuvas užkerta kelią atbuliniam skysčio įsiurbimui. Nuo neigiamo slėgio susidarymo buteliuke apsaugo ir speciali oro filtro sistema. Teoriškai tokia konstrukcija sumažina skysčio užteršimo mikroorganizmais riziką. 1993 m. Cakley ir bendr., naudodami specialias dažomąsias medžiagas, nustatė, kad difuzoriaus (Venturi) principu veikiantys purškikliai neapsaugo nuo atbulinio sekreto įsiurbimo į prietaisą ir buteliuko užteršimo bakterijomis, todėl šiuos purškiklius pavadino nehigieniškais ir pasiūlė juos keisti teigiamo slėgio purškikliais. Wolfe ir bendr. tyrė įvairios konstrukcijos purškiklių užterštumo riziką naudodami didelės koncentracijos auksinio stafilokoko tirpalą. Jie nustatė, kad jau po vienkartinio panaudojimo iš difuzoriaus principu veikiančių purškiklių antgalių bakterijos plinta į vidines prietaiso sistemas, tačiau to nenustatyta naudojant teigiamo slėgio prietaisus.

 

Plitimo keliai ir profilaktika

Spraggs ir bendr., ištyrę įvairių purškiklio vietų bakterijų kolonijų kultūras, nustatė, kad bakterijos iš nosies prieangio patenka į prietaiso antgalio viršūnėlę, po to plinta antgaliu gilyn ir pasiekia skysčio rezervuarą, o skystyje esantys konservantai ar antiseptikai pasižymi nedideliu antibakteriniu poveikiu. Kiti autoriai įrodė, kad per difuzorius purškiklius gali plisti netgi pavojingos lėtinės infekcijos, kaip antai tuberkuliozė. Tačiau Visosky ir bendr. duomenimis, purškikliai, kurių rezervuare yra antiseptiko ar bakteriostatinio konservanto, jeigu jie tiesiogiai nekontaktuoja su pacientu, labai retai užteršiami bakterijomis (iki 0,6 proc.). Dubin ir bendr. nustatė, jog purškiklio skystis, kurio sudėtyje yra lidokaino ar tetrahidrazolino, daug rečiau užteršiamas mikroorganizmais, jei prietaiso antgalis po kiekvieno panaudojimo nuvalomas izopropilo alkoholiu (užterštumo per 2 naudojimo savaites rizika sumažėja nuo 66 iki 6 proc.), tačiau apsauginis šluostymo efektas „veikia“ tik apie porą savaičių. Purškiklio užteršimo riziką galima sumažinti išvengiant prietaiso fizinio kontakto su paciento nosies ertmės gleivine. Tai galima pasiekti naudojant specialius aplikatorius, vienkartinius antgalius, gaubtus ir kt.

Prietaiso užteršimo rizika priklauso ir nuo irigatoriaus tipo. Brook ir bendr. nustatė, kad vaistus purškiantys prietaisai turi reikšmingai didesnę galimybę būti užteršiami mikroorganizmais (S. aureus, S. epidermidis alpha, St. species, P. aeruginosa, E. coli, Proteus spp) nei vaistams lašinti skirti prietaisai. Taigi lašikliai kontaminacijos požiūriu yra saugesni nei purškikliai. W. Steven Pray ir bendr. (Oklahomos universitetas, JAV) pateikia tokių paprastų patarimų, kurie galėtų sumažinti patogenų perdavimo per irigacinius prietaisus riziką:

„. stengtis nesiliesti prie nosies gleivinės purškiklio (ar lašiklio) antgaliu;

„. prieš užvožiant dangtelį kruopščiai nuvalyti audeklo skiaute prietaiso antgalį;

„. jei antgalis užkimštas gleivių, nesistengti jo krapštyti smeigtuku ar adata, bet gerai išplauti šiltu vandeniu, iškratyti, kad neliktų vandens, ir tik tada uždėti ant prietaiso;

„. prieš kitą naudojimą pakartoti visą procedūrą;

„. vienu purškikliu turėtų naudotis tik vienas pacientas.

Siekdami sumažinti užterštumo mikroorganizmais riziką, gamintojai į purškiklio tirpalą prideda antiseptikų ar konservantų, kurie naikina patogenus arba stabdo jų dauginimąsi. Tačiau ne visi konservantai tinkami, nes gali dirginti ar net pažeisti nosies ir sinusų gleivinę, slopinti plaukelių judrumą bei mukociliarinį klirensą ir kt. Tirpalo sterilumą palaikyti padeda rūgštinė terpė, pavyzdžiui, druskos rūgštis. Tyrimai rodo, kad rūgštys gali visiškai pakeisti cheminius konservantus.

Sidabro spiralė

Naujausios modifikacijos purškikliuose užteršimo patogeniniais mikroorganizmais rizikai sumažinti papildomai naudojamos ir kitos priemonės. Septanazal purškale antibakterinei apsaugai padidinti pritaikyta unikali inovacija – sidabro spiralė. Antibakterinis antiseptinis sidabro poveikis žinomas jau labai seniai. Sidabras – seniausiai vartojamas antiseptikas. Daugiau nei prieš 2 tūkstančius metų senovės egiptiečiai empiriškai naudojo sidabro plėvelę kaip antiseptinę ir sterilizacijos priemonę seborėjai ir inkštirų pažeista odai gydyti. Vienas pirmųjų apie sidabro antiseptinį poveikį rašė Hipokratas. Buvo pastebėta, kad sidabro induose laikomas vanduo ilgai negenda, o vynas – nerūgsta. Rašytiniai šaltiniai rodo, kad sidabras, kaip mineralas (metalas), buvo itin vertinamas Senovės Kinijoje, o Indijoje iki šiol išliko ajurvedų sistemos (medicinos, pagrįstos fizinio ir dvasinio žmogaus prado gydymu) pamatu. Sidabro galia ir gydomosiomis savybėmis tikėjo senovės Persijos, Graikijos, Hispanijos (dabar Ispanijos) gyventojai. „Sidabro vandenį“ gydymui vartojo finikiečiai, kartaginiečiai, vėliau – romėnai. Daugelį šimtmečių sidabro gydomasis antiseptinis poveikis buvo mistifikuotas, nes nežinota konkretaus poveikio mechanizmo. XIX a. Amerikoje ir Europoje sidabro naudojimas medicinos praktikoje atgimė iš naujo, atradus koloidinį sidabrą – nedideles sidabro daleles, stabilizuotas vandenyje. Koloidinis sidabras tuo metu buvo labai brangus, be to, prastos kokybės, todėl plačiai gydymo praktikoje nepaplito. Vėliau pažangesnės technologijos koloidinį sidabrą padarė tinkamą vartoti kasdienėje medicinos praktikoje. Dabar vienas plačiausiai vartojamų sidabro preparatų – sulfatiazolo sidabro druska. Ji pasižymi labai plačiu antibakteriniu, baktericidiniu poveikiu: naikina daugelį (per 650) gramneigiamų ir gramteigiamų mikroorganizmų, tarp jų P. aeruginosa, H. simplex, V. zooster virusus, grybelius ir kt. Šiuolaikiniai antibiotikai veikia tik keletą dešimčių patogenų, o jų atsparumas antibakteriniams vaistams sparčiai didėja. Sidabras yra aktyvi antimikrobinė medžiaga ir gali būti alternatyva antibiotikams beveik visų infekcinių ligų gydymui, nes veikia platų spektrą sukėlėjų.

Veikimo mechanizmas

JAV Bostono universiteto mokslininkai pirmieji detaliai išaiškino sidabro antibakterinio (daugeliu atvejų – baktericidinio) poveikio mechanizmus ir tai neseniai paskelbė mokslinėje spaudoje. Nustatyta, kad sidabras patogenus veikia dvejopai:

„. didina bakterijų (ląstelių) sienelės laidumą;

„. ardo vidines ląstelės struktūras.

Veikiant sidabro jonams, didėja bakterijos sienelės pralaidumas, todėl sutrinka patogeno ląstelės homeostazė, energijos ir medžiagų apykaita, į mikroorganizmą ima skverbtis toksinės medžiagos. Veikdami ląstelės viduje, sidabro jonai prisitvirtina prie DNR spiralės ir sutrikdo jos transkripciją, be to, skatina agresyvių laisvųjų deguonies radikalų išsiskyrimą, kurie suardo ląstelės citoplazmą. Panašiai veikia kai kurie antibiotikai. Naujausiais tyrimais nustatyta, kad sidabras skatina antibiotikų patekimą į mikroorganizmų ląstelę, didina jų koncentraciją, stiprina antibakterinį antibiotikų poveikį. Mokslininkų manymu, šis atradimas padės sukurti efektyvesnius antibakterinius preparatus – sidabro ir antibiotikų derinius. Labai svarbu ir tai, kad, vartojant sidabro antiseptikus, kitaip nei vietinius antibiotikus, nesivysto patogenų atsparumas.

Apibendrinimas

Septanazal prietaisas veikia teigiamo slėgio principu, todėl užkrato perdavimo rizika naudojant Septanazal yra reikšmingai mažesnė. Vaisto sudėtyje esantis dekspantenolis pasižymi uždegimą slopinančiu ir lengvu antiseptiniu poveikiu, tai sumažina patogenų gyvybingumą ir infekcijos plitimo galimybes. Antiseptiškai aktyviai veikia Septanazal purškiklyje įmontuota sidabro spiralė, kuri naikina pro antgalį į balionėlį patekusius mikroorganizmus.

Šaltinis: "Lietuvos gydytojo žurnalas"