+1
-0
+1
Statinų vieta siekiant pažaboti širdies ir kraujagyslių ligas: naujienos iš Europos kardiologų draugijos kongreso

Viso pasaulio medi­kai, mokslininkai deda daug pastangų, kad šir­dies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) būtų veiksmingai gydomos, valdomos, už­kertamas kelias joms iš­sivystyti ir progresuo­ti. Nepaisant pastangų, sergamumas ir mirtin­gumas nuo ŠKL išlieka didelis ir neužleidžia pir­mųjų pozicijų. Kokios svarbiausios temos buvo akcentuojamos Europos kar­diologų draugijos kongrese? Kodėl išskirtinis dėmesys skirtas statinams? Ar nudžiugino tyrimo EUROASPIRE IV rezultatai? Apie visa tai kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės San­tariškių klinikų Prevencinės kardiologijos poskyrio vyr. ordi­natore dr. kardiologe Jolita Badariene.

Kiekvienais metais vienoje Europos šalių vyksta Europos kardiologų draugijos kongresas. Šiais metais jis vyko Londone. Kuo jis buvo ypatin­gas ir kuo skyrėsi nuo anksčiau vykusiųjų? Kokioms kardiologijos sritims kongrese buvo skirta daugiausia dėmesio?

Mano nuomone, šis kongresas buvo vienas įdomesnių, kuriuose teko lanky­tis pastaruoju metu. Europos kardiologų draugijos prezidentas dr. Faustas Pin­tas, kalbėdamas Generalinėje asamblėjoje, šį kongresą taip pat pavadino didele sėkme. Europos kardiologų draugijos kongrese, kuris vyko Londone, dalyvavo daugiau nei 32 tūkst. medikų, iš jų per 26 tūkst. – aktyvių delegatų. Kongreso siekis – mažinti sergamumą ŠKL Europoje.

Kongrese pristatytos ir išleistos 5 atnaujintos Širdies ir kraujagyslių ligų gy­dymo gairės, t. y. miokardo be ST pakilimo, plautinės hipertenzijos, skilvelių aritmijos ir staigios mirties prevencijos, perikardo ligų ir infekcinio endokardi­to gairės (kišeniniai variantai).

Man pasirodė, kad šiame kongrese daug dėmesio skirta dislipidemijoms, ypač sunkioms šeiminėms dislipidemijoms ir joms gydyti skirtais statinais ir nau­jos grupės vaistais – PCSK9 inhibitoriais (angl. Proprotein convertase subtilisin kexin type 9). Antra svarbi tema, kuriai skirta daug dėmesio, paskaitų, seminarų, buvo naujieji antikoaguliantai ir jų pritaikymas gy­dant prieširdžių virpėjimą. Gal man tik taip pasirodė, nes daugiausia dalyvavau tose sesijose. Kongresas skelbė, kad labiausiai bus akcentuo­jama mus supančios aplinkos įtaka širdies ir krauja­gyslių sistemai.

 

Kodėl dislipidemijai skirtas toks didelis dė­mesys?

Visų pirma dėl to, kad dislipidemijos – tai vie­nas pagrindinių ŠKL rizikos veiksnių. Įrodyta, kad padidėjusi bendrojo cholesterolio koncentra­cija koreliuoja su mirtingumu nuo ŠKL. Dislipide­mijos – koreguojamas rizikos veiksnys. Nustačius dislipidemiją, pirmiausia rekomenduojama sveika gyvensena, patariama mažinti sočiųjų riebalų kiekį kasdieniame maisto racione, laikytis Viduržemio jūros dietos principų, reguliariai sportuoti nors po 30 min. per dieną daugumą savaitės dienų. Įverti­nus paciento kardiovaskulinę riziką, rekomenduo­jama skirti lipidų kiekį mažinančių vaistų. Apie medikamentinio gydymo galimybes ir problemas kongrese taip pat buvo skaitomos paskaitos. Daug dėmesio skirta statinams, kiek mažiau – fibratams, pristatytas ir naujas vaistas – statinų ir fibratų deri­nys, tačiau daugiausia pranešimų skirta jau minė­tiems naujos kartos mažo tankio lipoproteinų cho­lesterolį (MTL-ch) efektyviai mažinantiems vais­tams – PCSK9 inhibitoriams.

Skiriant statinų, rekomenduojama pasiekti tiksli­nes MTL-ch koncentracijos ribas. Pagal Europos kar­diologų draugijos rekomendacijas, pacientams, ku­rie sirgo miokardo infarktu arba bet kokia kita ŠKL, rekomenduojama mažesnė nei 1,8 mmol/l MTL-ch koncentracija arba sumažinti ją bent jau 50 proc. nuo pradinės ribos. Agresyviai mažinti MTL-ch koncen­traciją rekomenduojama pacientams, sergantiems cukri­niu diabetu ir kuriems nustatyti keli rizikos veiksniai, arba jei jau nustatyti organų taikinių pažeidimai; pa­cientams, sergantiems sunkia lėtine inkstų liga, arba kurių SCORE indeksas yra daugiau nei 10 proc. Pa­cientams, kurių ŠKL rizika didelė, Europos kardio­logų draugija rekomenduoja MTL-ch koncentraciją sumažinti iki mažiau nei 2,5 mmol/l. Daugelyje Eu­ropos šalių tik nedidelei daliai pacientų pavyksta pa­siekti tikslines MTL-ch koncentracijos ribas. Apie tai irgi kalbėta kongrese.

Nagrinėjant priežastis, kodėl nepasiekiama tiks­linė MTL-ch koncentracija, paminėta, kad viena jų yra blogas gydymo rekomendacijų laikymasis. Pavyz­džiui, jei pacientas išgeria tik 80 proc. paskirtų medi­kamentų (geria vaistus kas antrą dieną ar dažnai pa­miršta išgerti), tuomet tikslinės MTL-ch koncentraci­jos nepasiekiama, statinai neveikia antiaterogeniškai.

Statinų vartojimą apsunkina ir kita problema – visuomenėje, ir net tarp kai kurių medikų, vyrauja neigiamas požiūris į lipidus mažinančius vaistus. Prie šios nuomonės formavimo prisideda ir žinias­klaida. Neseniai ir Lietuvoje buvo paskelbta publi­kacija apie neva žalingą statinų poveikį. Pasirodo, tokių problemų yra ir kitose Europos šalyse. Todėl skiriantis statinų gydytojas, kalbėdamas su pacien­tu, turi paaiškinti gydymo privalumus, statinų esmi­nį efektą – aterosklerozės slopinimą. Juk statinai yra pagerbti už jų antiaterosklerozinį efektą. Įrodyta, kad pakartotinio miokardo infarkto riziką jie mažina net 54 proc., pakartotinos revaskuliarizacijos riziką – 46 proc., bendrojo mirtingumo riziką – 20 proc.

 

Kaip tarp kitų Europos šalių Lietuva pasiro­dė šeimos gydytojų tyrime EUROASPIRE IV?

Tyrime EUROASPIRE Lietuva dalyvauja nuo 2006 metų, kai vyko tyrimas EUROASPIRE III. Tyrimas EUROASPIRE IV buvo vykdomas nuo 2013 metų. Pirmoji šio epidemiologinio tyrimo da­lis jau baigta. Pirmojoje dalyje dalyvavo pacientai, sergantys išemine širdies liga (miokardo infarktu, nestabiliąjakrūtinės angina arba kuriems buvo at­likta vainikinių arterijų plėtimo procedūra). Šios pirmosios dalies duomenys paskelbti 2014 metais vykusiame kardiologijos kongrese. Nuliūdino tai, kad tik 5 proc. Lietuvos pacientų, sergančių iše­mine širdies liga ir vartojančių lipidus mažinančių medikamentų, pasiekė tikslinę MTL-ch koncentra­ciją – mažesnę nei 1,8 mmol/l. Tai buvo pats pras­čiausias rodiklis, palyginti su kitomis Europos šali­mis, pavyzdžiui, Ispanijoje net 41 proc. pacientų, o Suomijoje 33 proc. pacientų pasiekė tikslinę MTL-ch koncentraciją. Tikėjomės „reabilituotis“ antro­joje EUROASPIRE IV dalyje su pacientais, kurių kardiovaskulinė rizika didelė ir kurie niekada nesir­go ŠKL. Šiame tyrime dalyvavo šeimos gydytojai.

Deja, bet kongrese paskelbti tyrimo EUROAS­PIRE IV rezultatai vėl nuliūdino. Mūsų šalis sta­biliai užima paskutinę vietą pagal tikslinę MTL-ch koncentraciją pasiektų pacientų skaičių. Tik 16 proc. pacientų, kurių kardiovaskulinė rizika didelė, pasiekė tikslinę MTL-ch koncentraciją – mažesnę nei 2,5 mmol/l (1 pav.). Tai yra pasku­tinė vieta tarp kitų 14 Europos šalių, kurios daly­vavo šiame tyrime.

Statinų vieta siekiant pažaboti širdies ir kraujagyslių ligas: naujienos iš Europos kardiologų draugijos kongreso

Tačiau tyrimas atskleidė ir įdomių bei gerų daly­kų apie mūsų šalies pacientus. Pavyzdžiui, Lietuvos gyventojai šiame tyrime pasirodė smalsūs, jie gana daug žinojo apie lipidus, apie vaistus, kurie mažina lipidus. Net 67 proc. pacientų žinojo, kokia turėtų būti jų bendrojo cholesterolio koncentracija ir net 70 proc. pacientų, varto- jusių lipidus mažinančių me- dikamentų, žinojo jų norimą bendrojo cholesterolio kon- centraciją. Nepaisant smal- sumo, mūsų pacientai blogai laikėsi vaistų vartojimo re- žimo, palyginti su kitų šalių pacientais. Galima pasidžiaugti, kad tyrime dalyvavę Lietuvos žmonės išsiskyrė tuo, kad ži- nojo, jog serga cukriniu dia- betu. Taigi, remiantis EU- ROASPIRE IV duomenimis, daugiausia pacientų, žinan- čių, kad serga cukriniu dia- betu, taip pat geriausiai pa- siekusių gliukozės kontrolę ir mažiausius glikuoto hemo- globino rodiklius, palyginti su kitomis šalimis, buvo tarp Lietuvos respondentų. Ga- lima daryti išvadą, kad tarp Lietuvos gyventojų cukrinis diabetas kontroliuojamas ge- rai, pacientai yra smalsūs, ta- čiau ne visada paiso gydyto- jo rekomendacijų.

 

Dėl kokių priežasčių jau daugelį metų Lietuvoje yra tokia bloga cholesterolio kontrolė?

Manau, kad pagrindinė Lietuvos problema – blo- gas požiūris į vaistus, kurie mažina cholesterolį, stati- nus, kartais – nepasitikėjimas gydytoju. Toks požiū- ris dažnas ne tik tarp pacientų, bet ir tarp gydytojų. Mūsų šalies medikai linkę skirti mažesnes statinų do- zes. Europos kardiologai rekomenduoja skirti dideles statinų dozes pacientams, kurie patyrė ūminį išeminį įvykį, t. y. kurie sirgo miokardo infarktu, nestabiliąjakrūtinės angina ar kuriems buvo atlikta vainikinių ar- terijų perkutaninė koronarinė intervencija. Taip pat ir JAV kardiologų asociacija, Širdies kardiologų asoci- acija rekomenduoja agresyviai mažinti MTL-ch kon- centraciją didelėmis statinų dozėmis. Lietuvoje tokia gydymo taktika nėra populiari. Tiesa, pastaruoju metu apie tai pradedama daugiau kalbėti, tačiau kasdienė- je praktikoje vis tiek vyrauja mažesnės statinų dozės arba tiesiog jų neskiriama. Kita blogos cholesterolio kontrolės priežastis – Lietuvoje gana populiarūs ir didelę rinkos dalį užima maisto papildai, kuriais irgi bandoma „įveikti“ cho- lesterolį. Be to, mūsų pacientai ne visada pasitiki gy- dytojo žodžiais, linkę užsiimti savigyda: labai dažna situacija, kai pacientas vartoja statinų kas antrą die- ną, panašiai kaip vartoja jo kaimynas ar bendradar- bis. Dar kartą noriu priminti, kad pagrindinis statinų vaidmuo yra ne tik bendrojo cholesterolio, MTL-ch koncentracijos mažinimas, bet ir aterosklerozės progre­savimo slopinimas, ūmių kar­diovaskulinių įvykių pasikar­tojimo tikimybės mažinimas.

 

Kai kurie Lietuvos gy­dytojai bijo skirti statinų dėl galimo jų nepageidau­jamo poveikio, ypač akcen­tuodami žalą kepenims. Ar buvo kalbama apie tai?

Kongrese didelis dėme­sys skirtas nepageidaujamam statinų poveikiui. Veikiausiai dėl to, kad į praktiką ateina naujieji vaistai – PCSK9 in­hibitoriai. Kalbant apie nepa­geidaujamus poveikius, buvo minimos mialgijos, miopati­jos, tačiau nebuvo nė vienos sesijos, skirtos galimam statinų sukeltam kepenų pažeidimui. Apie tai visiškai nebuvo kalbama kongrese. Ir ne dėl to, kad tokie po­veikiai galimi. Atvirkščiai, dėl to, kad tai aiškus ir ne­diskutuotinas klausimas – statinai yra visiškai saugūs kepenų veiklai. JAV Maisto ir vaistų administracija pa­skelbė, kad statinai yra saugūs vaistai, jų galima sau­giai vartoti ir nekartoti kepenų fermentų dinamikoje. Europos kardiologų draugijos rekomendacijose nuro­doma, kad prieš skiriant statinų, patariama ištirti ke­penų fermentus. Kalbos apie statinų žalą kepenims – Lietuvos fenomenas, tik mūsų šalyje suformuota tokia klaidinga nuomonė.

Statinų vieta siekiant pažaboti širdies ir kraujagyslių ligas: naujienos iš Europos kardiologų draugijos kongreso

 

Kodėl verta skirti statinų? Kuo jie ypatingi ir kodėl juos taip vertina kardiologai? Ar tik dėl jų poveikio lipidams?

Yra mokslo įrodytos rekomendacijos, kad skirda­mi statinų, slopiname aterosklerozės progresavimą, mažiname kardiovaskulinių įvykių tikimybę ir jų pa­sikartojimą. Tai svarbu visiems pacientams – tiek pa­tyrusiems kardiovaskulinį įvykių (miokardo infark­tą), tiek turintiems didelę ŠKL riziką. Nes ir vienu, ir kitu atveju mažiname arba pirmojo kardiovaskulinio įvykio pasireiškimą, arba jo pasikartojimą. Statinai pasižymi dvejopu poveikiu: mažina li­pidu, MTL-ch koncentraciją kraujyje ir, svarbiausia, slopina aterosklerozę.

Statinai pasižymi ir pleotropiniu, t. y. papildomų, o ne tik lipidų kiekį reguliuojančiu, poveikiu. Jie ge­rina endotelio funkciją, mažina uždegimą, veikia an­titromboziškai, t. y. slopina trombocitų agregaciją ir krešulių susidarymą. Dėl to statinus labai vertina kar­diologai, nes, kaip minėta, jie mažina kardiovaskuli­nių įvykių riziką ir net 42 proc. kardiovaskulinį mir­tingumą. Taigi statinai yra labai svarbūs, ypač antrinei prevencijai pacientams, kurie jau patyrė kardiovasku­linį įvykį. Šių vaistų grupė taip pat svarbi ir pirminei prevencijai pacientams, kuriems dar nebuvo diagno­zuota ŠKL, tačiau jie serga sunkia šeimine dislipide­mija, turi didelę MTL-ch koncentraciją, serga cukri­niu diabetu, rūko, turi didelį kraujo spaudimą ar ku­riems nustatytos aterosklerozinės plokštelės miego arterijose, turintiems kitų išreikštų rizikos veiksnių.

 

Kaip manote, ar Lietuvoje dislipidemijos kon­trolę galima pagerinti?

Nežinau, bet tikiuosi. Maniau, kad jau tyrimo EU­ROASPIRE IV duomenys bus gerokai geresni nei EUROASPIRE III, bet rezultatai gerokai nuliūdino. Kita vertus, noriu paminėti ir teigiamą šio tyrimo rezultatą: palyginti su EUROASPIRE III, pagal kurį Lietuvoje 36 proc. pacientų vartojo statinų, EURO­ASPIRE IV duomenimis, Lietuvoje tokių pacientų skaičius išaugo iki 75 proc. tarp sirgusių ŠKL. Tiesa, vyravo mažos statinų dozės ir nebuvo pasiekta tiksli­nė MTL-ch koncentracija. Norėtųsi tikėti, kad padėtis pasikeis, kad gydytojai bus drąsesni, skirs didesnes dozes tiems pacientams, kuriems to reikia. Kaip bus, parodys laikas. Tai parodys EUROASPIRE V tyri­mas, kurį jau inicijuoja Europos kardiologai.

Dėkojame už pokalbį.

Kalbėjosi Natalija Voronaja

Šaltinis: "Internistas"