Storosios žarnos vėžys (gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžys arba kolorektalinis vėžys, SŽV) yra viena dažniausių onkologinių ligų stiprios ekonomikos šalyse. JAV ir Vakarų Europoje SŽV yra antra pagal dažnumą mirties nuo vėžio priežastis [1]. Lietuvoje iš visų piktybinių navikų SŽV užima trečiąją vietą, o išgyvenamumo rodikliai – vieni mažiausių Europoje (1 pav.) [2]. JAV kasmet diagnozuojama 147 tūkst. naujų SŽV atvejų ir 50 tūkst. mirčių nuo SŽV [1], Didžiojoje Britanijoje – 29 tūkst. naujų atvejų per metus ir 16 tūkst. mirčių [3]. Bendrojoje populiacijoje susirgimo SVŽ rizika yra 5–6 proc., pacientai, turintys šeiminę anamnezę, sudaro iki 20 proc., o paveldimas vėžys nustatomas 5–10 proc. atvejų [4]. Lietuvoje kasmet diagnozuojama apie 1 500 naujų SVŽ atvejų ir beveik 1 000 mirčių nuo šios ligos. Kaip ir kitose Europos šalyse, šis piktybinis navikas užima antrąją vietą tarp moterų ir trečiąją vietą tarp vyrų piktybinių navikų [2]. Apskritai sergamumas SVŽ didėja šalyse, tarp jų ir Lietuvoje, kur sergamumo rodikliai yra maži, o šalyse, kur jie didžiausi,  pastaruoju metu sergamumas jau didėja nedaug, yra stabilizavęsis (Šiaurės ir Vakarų Europoje) ar netgi pradėjęs mažėti (Šiaurės Amerikoje) (2 pav.) [1, 2].

Storosios žarnos vėžys – paplitimas, rizikos veiksniai, gyvensenos ir lėtinio vidurių užkietėjimo įtaka jam išsivystyti

 

 

Patogenezė

SVŽ išsivystymas sudėtingas procesas, kuriame dalyvauja vidiniai (genų pokyčiai) ir išorės (kancerogenų poveikis) veiksniai. Iš genetinių veiksnių svarbiausi onkogenų suaktyvėjimas ir naviką slopinančių genų aktyvumo mažėjimas. Genetiniai veiksniai turi lemiamos įtakos paveldimo (šeiminio, nepolipozinio) vėžio išsivystymui, o sporadinio (polipozinio) vėžio atveju genetiniai pokyčiai epitelio ląstelėse kaupiasi per gyvenimą sąveikaujant įvairiems aplinkos veiksniams. Kai kurie žmonės yra linkę į SVŽ. Manoma, kad iki 25 proc. asmenų turi šeiminę SŽV anamnezę ir iki 15 proc. stiprią šeiminę anamnezę (pirmos eilės giminaičiai). Iki 5 proc. atvejų ligą sukelia vieno geno mutacija. Apskritai SŽV susiformuoja dėl susikaupusių dauginių genų mutacijų [6]. Iki 80 proc. SŽV prasideda iš polipų – rutuliojasi nuo normalaus epitelio iki invazinės karcinomos [6]. SŽV iš adenomos vystosi lėtai, prireikia 10–15 metų. Klinikinė eiga kiekvienu atveju priklauso nuo genetinių pokyčių pobūdžio ir akumuliacijos variantų [7].

 

Rizikos veiksniai

Įvairiose šalyse sergamumas SŽV skiriasi iki 20 kartų. Asmenys, iš mažos rizikos šalių persikėlę į didelės rizikos šalis, jau per vieną kartą perima pastarosios sergamumo riziką [7]. Tai rodo, kad adenomų ir SŽV patogenezei ir išsivystymui itin svarbus aplinkos veiksnių poveikis.

Skiriami įgyti ir įgimti rizikos veiksniai. Įgimti veiksniai siejami su genetine predispozicija – šeiminė adenomatozinė polipozė ir šeiminė SVŽ bei adenomos anamnezė. Svarbus veiksnys yra amžius – 91 proc. atvejų nustatoma vyresniems nei 50 metų asmenims [8]. Įgyti rizikos [9] veiksniai grupuojami taip:

  • mitybos veiksniai;
  • gyvensenos veiksnius;
  • gretutinės ligos;
  • vaistai ir medicinines procedūros.

 

Mitybos veiksniai

Epidemiologų duomenimis, potencialiai SŽV riziką didina mažas vaisių, daržovių ir skaidulų vartojimas, per didelis mėsos ir gyvulinių riebalų, rafinuotų angliavandenių, alkoholio vartojimas. Riziką mažina kalcio ir pieno produktų vartojimas [7, 9, 10].

Vaisiai ir daržovės. Ilgai buvo manoma, kad didelio kiekio vaisių ir daržovių vartojimas apsaugo nuo SŽV. Atliktuose keliuose klinikiniuose tyrimuose tokio poveikio nepastebėta, tačiau dauguma autorių laikosi nuomonės, kad vaisių ir daržovių vartojimas gali apsaugoti nuo SŽV.

Maistinės skaidulos yra sudėtingi angliavandeniai, neskaidomi virškinamajame trakte. Maistinių skaidulų hipotezė, kalbant apie SŽV patogenezę, yra viena seniausių. Daugelio tyrimų duomenimis, didesnis skaidulų kiekis maiste mažina SŽV riziką, nors tyrimų duomenys prieštaringi.

 

Alkoholis. Metaanalizių duomenimis, alkoholio vartojimas didina SŽV riziką. Lyginant su alkoholio nevartojančiais asmenimis, geriantiems 30–45 g alkoholio per dieną SŽV rizika padidėja 16 proc., o daugiau kaip 45 g per dieną – 42 proc. Padidėjusi SŽV rizika siejama ir su raudonos mėsos bei gyvulinės kilmės riebalų vartojimu.

Pieno produktai ir kalcis. 10 klinikinių tyrimų įrodyta, kad pieno produktų vartojimas šiek tiek sumažina SŽV riziką. Panašus ryšys nustatytas ir tarp SVŽ bei kalcio vartojimo. Po 4 metų gydymo 1200 mg kalcio, adenomos atkryčio rizika sumažėjo 19 proc.

 

Gyvensenos veiksniai

Rūkymas. Rūkymas susijęs su 20 proc. visų SVŽ atvejų JAV ir yra vienas iš SVŽ rizikos veiksnių. Asmenims, surūkantiems daugiau nei 20 cigarečių pakelių per metus, SVŽ išsivystymo rizika 2–3 kartus didesnė. Nustatyta, kad rūkantys asmenys SVŽ suserga 5 metais anksčiau. Taip pat jiems dažniau nustatoma didesnė vėžio stadija. Rizika susirgti SVŽ išlieka iki 20 metų po metimo rūkyti.

nutukimas/4355">Nutukimas. Nustatyta, kad tiek antsvoris, tiek nutukimas didina SVŽ riziką. Rizika padidėja 1,5–2,8 karto. Nustatyta, kad nutukimas didina SVŽ riziką jaunesnio amžiaus asmenims. Juosmeninis nutukimas yra stipresnis rizikos veikinys. Nutukimas siejamas ir su gaubtinės žarnos adenomomis. Nutukimas padvigubina adenomų, ypač pažengusių, riziką.

Fizinis aktyvumas buvo vienas iš pirmųjų veiksnių, manoma, padedančių apsisaugoti nuo SŽV. Atvejo ir kontrolės tyrimuose šis ryšys patikimai įrodytas, tačiau kohortos tyrimų duomenys prieštaringi.

 

Gretutinės ligos

SVŽ ikivėžinėmis būklėmis laikomos žarnų uždegimo ligos: opinis kolitas ir Krono liga. Po 8–10 metų nuo ligos pradžios padidėja SŽV rizika. Manoma, kad SŽV riziką gali didinti kitos lokalizacijos vėžys [9].

 

Medicininės procedūros

Manoma, kad SŽV riziką didina žarnyno spindulinis gydymas, ureterosigmostomija, cholecistektomija [9].

 

Simptomai

SVŽ ilgai nepasireiškia kliniškai, dėl to SŽV diagnozuoti didelės reikšmės turi ankstyvos patikros programos [1, 7, 8, 11, 12]. Kai SŽV pasireiškia kliniškai, simptomai priklauso nuo naviko lokalizacijos, morfologinės struktūros, išplitimo.

Dažniausiai pacientai nurodo pakitus tuštinimosi pobūdį, skausmą ir kraujavimą [11]. Tuštinimosi pobūdžio pokyčiai – vidurių užkietėjimas, viduriavimas arba vidurių užkietėjimo kaitaliojimasis su viduriavimu – būdingesni kairiosios pusės vėžiui [3]. Skausmas gali pasireikšti dėl dalinės žarnos obstrukcijos, invazijos ar aplinkinių audinių spaudimo. Požymis nespecifinis, nes būdingas daugeliui virškinamojo trakto ligų, tačiau tiriant pacientą, besiskundžiantį pilvo skausmu, visada reikia pagalvoti apie SŽV. Specifiškesnis požymis yra skausmas, lydimas kraujavimo iš tiesiosios žarnos [11].

Kraujavimas dažniausiai būna neintensyvus, akimi matomas tik distalinio vėžio atveju. Kitais atvejais jis esti slaptas ir nustatomas tik atliekant specialius tyrimus [12, 13, 14]. Progresuojant SŽV, mažėja svoris, ryškėja anemija, atsiranda vėžio išplitimo į kitus organus požymių.

 

Ankstyvos patikros programa

SVŽ auga lėtai, karcinogenezės procesas yra gana ilgas, ir pacientai 4–5 metus gali nejusti jokių simptomų. Dėl to dažniausiai SVŽ diagnozuojamas pažengusios stadijos, kai gydymo galimybės ribotos ir prognozė nepalanki. Lietuvos vėžio registro duomenimis, 2005 metais Lietuvoje I–II stadijos vėžys buvo nustatytas 36 proc. pacientų. Diagnozavus I stadijos vėžį išgyvena 70 proc. pacientų, o IV stadijos – tik 5 proc. [2]. Taigi labai svarbu taikyti ankstyvos patikros programas, kurių metu simptomų nepatiriantiems pacientams vėžys nustatomas mažesnės stadijos arba ikivėžinės būklės ir pritaikomi radikalaus gydymo metodai [1, 2, 7, 8, 12]. Nuo 2009 metų birželio 23 dienos Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro įsakymu Kauno ir Vilniaus apskrityse pradėta Storosios žarnos vėžio ankstyvos diagnostikos programa [14]. Pagal šią programą kas 2 metus reguliariai tikrinami asmenys, sulaukę 50–74 metų, atliekant imunohistocheminį slapto kraujo išmatose nustatymo testą (iFOBT).

Nustačius slaptą kraujavimą, pacientas siunčiamas gydytojo specialisto konsultacijos, kolonoskopijos ir, esant reikalui, biopsijos. Galutinė SŽV diagnozė gali būti nustatyta tik gavus histologinio biopsinės medžiagos tyrimo rezultatus.

SŽV patikros programos įvairiose šalyse skiriasi. 2009 metais pateiktose Amerikos gastroenterologų koledžo (AGK) SŽV patikros rekomendacijose [13] standartiniu prevencijos tyrimu laikoma kolonoskopija, atliekama visiems pacientams, vyresniems nei 50 metų, kas 10 metų. Jei pacientai atsisako tyrimo ar jo atlikti nėra galimybių, siūloma kasmet atlikti iFOBT. Ankstyvos patikros programos sergant lėtinėmis žarnų uždegimo ligomis (opiniu kolitu ir Krono liga) bei įtariant galimą paveldimą SŽV yra kitokios. AGK patikros rekomendacijos pateikiamos 1 lentelėje.

Kitokios patikros rekomendacijos taikomos pacientams, sergantiems Krono liga ir opiniu kolitu. Išplitusio opinio kolito (pankolito) atveju patikros kolonoskopija turėtų būti atliekama po 8–10 metų nuo ligos pradžios, po to kas 2 metus. Po 20 ligos metų – kas metus. Kairės pusės ar distalinio kolito atveju patikros kolonoskopija turi būti atliekama po 15 metų nuo ligos pradžios. Krono ligos atveju, esant tik plonųjų žarnų pažeidimui, patikra turi būti atliekama kaip bendrojoje populiacijoje. Krono kolito atveju patikra atliekama kaip ir opinio kolito atveju [15, 16].

 

Storosios žarnos vėžys – paplitimas, rizikos veiksniai, gyvensenos ir lėtinio vidurių užkietėjimo įtaka jam išsivystyti

 

 

Profilaktika

Apsaugoti nuo SVŽ svarbu pirminė ir antrinė profilaktika. Antrinė profilaktika – visuma priemonių, padedančių identifikuoti ir gydyti ikivėžines būkles. Tai jau minėtos ankstyvos SŽV patikros programos. Pirminės profilaktikos tikslas – nustatyti ir šalinti veiksnius, kurie skatina SŽV išsivystymą.

Tai visų anksčiau minėtų rizikos veiksnių korekcija, vengimas vartoti alkoholį ir rūkyti, padidėjusios kūno masės mažinimas [10, 17]. Daugelio tyrėjų duomenimis, SŽV profilaktikai svarbu sveika mityba vartojant daugiau skaidulų, mažiau gyvulinės kilmės baltymų ir riebalų, tinkamas fizinis aktyvumas, tuštinimosi įpročių keitimas, nors stiprių mokslinių įrodymų ir nėra [2, 8, 18].

Daug dėmesio skiriama ir medikamentinės profilaktikos priemonėms: nesteroidiniams vaistams nuo uždegimo (celekoksibui, aspirinui), sulindakui, folio rūgščiai, vitaminui D ir kalciui, metioninui [2, 17, 19]. JAV patvirtintas celekoksibo vartojimas esant didelei SVŽ rizikai – šeiminei adenomatozinės polipozei. Kitiems pacientams vaisto skyrimas ribojamas dėl poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai. Aspirino poveikis taip pat įrodytas tyrimais, tačiau, atsižvelgiant į nepalankų poveikį virškinamojo trakto gleivinei, vaistas skiriamas įvertinus rizikos ir naudos santykį [19, 20]. Daugelis potencialių antikancerogenų yra klinikinių tyrimų stadijos, polietilenglikolis, epidermio veiksnio receptorius, analizuojamas ikiklinikiniais tyrimais [2, 19].

 

Vidurių užkietėjimo reikšmė

Jau daugelį metų plačiai diskutuojama apie vidurių užkietėjimo ir žarnyno motorikos įtaką SVŽ vystymuisi. Dar 1971 metais Burkitt su kolegomis iškėlė hipotezę, kad retas tuštinimasis ir vidurių užkietėjimas ilgina kancerogenų kontaktą su žarnų epiteliu bei didina SŽV riziką [21]. Nuo to laiko atliktų klinikinių tyrimų ir tyrimų apžvalgų duomenys apie vidurių užkietėjimo įtaką SŽV tebėra prieštaringi.

Iš dvylikos atvejo ir kontrolės tyrimų šešiais buvo nustatyta, kad vidurių užkietėjimas didina SŽV riziką [22]. 2004 metais Japonijoje atliktas perspektyvusis tyrimas, kuriame dalyvavo 41 670 pacientų, patvirtino hipotezę, kad lėtinis vidurių užkietėjimas didina SŽV riziką [24]. 2009 metais paskelbti rezultatai Epic-Norfolk studijos, kurioje dalyvavo 25 665 pacientai, rodo, kad tarp reto tuštinimosi ir SŽV tiesioginio ryšio nėra. Netgi priešingai, su didesne SŽV rizika buvo siejamas viduriavimas [25]. Duomenys buvo panašūs į gautus dideliuose perspektyviuosiuose tyrimuose [26, 27]. Vis dėlto tyrėjai sutinka, kad ne per kiekvieną tuštinimąsi žarnynas visiškai išsivalo, ir nesvarbu, koks tuštinimosi dažnumas, liekančios išmatos su galimais kancerogenais gali didinti SŽV riziką [25]. Nors klinikinių tyrimų duomenys gana prieštaringi ir nėra patikimų įrodymų, manoma, kad lėtinio vidurių užkietėjimo gydymas galimai sumažina SŽV riziką.

 

Lėtinio vidurių užkietėjimo (LVU) gydymo rekomendacijos, remiantis 2008–2009 metų mokslinių tyrimų apžvalgomis bei Amerikos gastroenterologų asociacijos gairėmis [28]:

  • Daugeliui pacientų kaip pirmaeiliai vaistai siūlomi išmatų apimtį didinantys preparatai (psylium, metilceliuliozė). Pacientams, kuriems šie preparatai neveiksmingi, siūloma pirmiausia padidinti preparatų dozes iki maksimalių, po to keisti gydymą kitais preparatais. Nors šie preparatai gana saugūs, jie gali sukelti žarnų obstrukciją (vartojant nepakankamai skysčių), pasunkinti simptomus, ypač tais atvejais, kai žarnyno turinio slinkimas yra lėtas, paskatinti sunkiai toleruojamą dujų kaupimąsi. Nėra pakankamai tyrimų, įrodančių šių preparatų veiksmingumą, jų vartojimas grindžiamas klinikine praktika ir rekomendacijos yra B klasės.
  • Geriausiai ištirti osmosiniai vidurius laisvinantys vaistai polietilenglikolio tirpalai (PEG) ir laktuliozė. Atlikta daug vaistų veiksmingumo ir saugumo atsitiktinių imčių kontroliuojamųjų dvigubai aklų tyrimų. 2008 metų gairėse PEG suteiktos A klasės rekomendacijos (2 lentelė) [28].

Storosios žarnos vėžys – paplitimas, rizikos veiksniai, gyvensenos ir lėtinio vidurių užkietėjimo įtaka jam išsivystyti

 

Tyrimų duomenimis, abu preparatai veiksmingesni nei placebas bei kiti vidurius laisvinantys vaistai gydant lėtinį lėtinį vidurių užkietėjimą, o polietilenglikolio tirpalai saugūs ir gerai toleruojami vartojami ilgą laiką (> 6 mėnesius).

2007 metais atliktame tyrime nustatyta, kad PEG grupėje gydymas buvo sėkmingas 52 proc. pacientų, lyginant su 11 proc. placebo grupėje (p < 0,001). PEG grupėje šalutinis poveikis nebuvo dažnesnis, išskyrus virškinamojo trakto simptomus, tačiau statistiškai reikšmingai nuo placebo nesiskyrė [29]. Nors abu preparatai veiksmingi, lyginamųjų klinikinių tyrimų duomenimis, PEG buvo veiksmingesnis vertinant tuštinimosi dažnumą ir stanginimąsi, taip pat rečiau sukėlė meteorizmą ir pilvo pūtimą [30]. 2008 metų klinikiniame tyrime laktuliozės ir PEG skyrimas buvo vertintas farmakoekonominiu požiūriu. Nustatyta, kad 3 mėnesių gydymas PEG buvo 35 proc. efektyvesnis nei gydymas laktulioze [31].

Pastaruoju metu pasirodė keletas mokslinių publikacijų apie PEG palankų poveikį storosios žarnos karcinogenezei [32]. Manoma, kad palankus poveikis pasireiškia dėl PEG gebėjimo sujungti didelius karcinogenezę skatinančių junginių kiekius [33], epitelio apsaugos [34] bei vėžinių ląstelių pašalinimo vykstant apoptozei [35].

Gydymo veiksmingumas vertinamas pagal nuolatinį normalų tuštinimosi dažnumą, pagreitėjusį ir palengvėjusį išmatų pasišalinimą, vaisto toleravimą bei šalutinio poveikio dažnumą. Lėtinis vidurių užkietėjimas gydomas ilgai, taigi svarbu, kad vaistas būtų saugus vartoti ilgą laiką ir sukeltų kuo mažesnį šalutinį poveikį.

 

Parengė gyd. S. Bagdzevičiūtė,

D. Gelman

 

Lietuvos gydytojo žurnalas