+1
-1
0
Su antibiotikų vartojimu susijęs viduriavimas

Įvadas

Garsiai ir su nerimu prakalbus apie didėjantį an­tibakterinių preparatų suvartojimą, dažnai be akivaiz­džių bakterinės infekcijos požymių, baimėmis pagrįs­tą stiprių antibiotikų skyrimą esant banalioms infekci­joms, augantį bakterijų atsparumą, tenka pradėti garsiai kalbėti ir apie natūralios žmogaus žarnyno mikroflo­ros pažeidimo padarinius. Neabejotinai stipriais antibi­otikais pavyks išgydyti daugelį infekcinių ligų, tačiau viso to kaina – tarsi šluota iššluotos vadinamosios ge­rosios žarnyno bakterijos. To padarinys – disbakterio­zė ir viduriavimas, kurie yra bene vieni dažnesnių ir gyvenimo kokybę labai prastinančių nepageidaujamų antibiotikų vartojimo reiškinių. Tai ne vienintelis mi­krofloros pažaidos padarinys. Gerosios žarnyno bak­terijos, atsakingos ir už vitaminų sintezę, yra svarbi virškinimo ir maisto medžiagų absorbcijos, imuninės sistemos dalis. Siekiant tarsi iš naujo sustyguoti žar­nyno veiklą, mikrofloros funkcijoms atkurti tikslingas gydymas probiotikais.

 

Su antibiotikų vartojimu susijęs viduriavimas

Su antibiotikų vartojimu susijęs viduriavimas – tai dažnas tuštinimasis vandeningomis išmatomis be aiš­kios priežasties, kaip atsakas į infekcijos gydymą an­tibiotikais (1). Paprastai viduriuoti pradedama dar gy­dantis ar per savaitę nuo antibiotikų vartojimo pabai­gos. Viduriavimą lemia sutrikęs balansas tarp gerųjų ir patogeninių žarnyno bakterijų. Epidemiologiniais įvai­rių autorių duomenimis, su antibiotikų vartojimu susi­jusio viduriavimo paplitimo dažnio ribos labai plačios: vaikams skaičiuojama apie 5–30 proc. (gali siekti net 80 proc. stacionare gydomų labai jaunų vaikų) (2), o suaugusiesiems – 5–70 proc. (3). Su antibiotikų var­tojimu susijusi padidėjusi viduriavimo rizika būdinga:

  • pacientams, anamnezėje jau patyrusiems nors vieną tokio tipo viduriavimo epizodą;
  • ilgą laiką vartojantiems antibiotikus ar besigy­dantiems sudėtinėmis antibakterinių preparatų schemomis;
  • vyresniems kaip 65 metų asmenims;
  • turėjusiesiems virškinimo trakto operacijų;
  • neseniai gydytiems ligoninėje ar slaugos namuose;
  • sergantiesiems sunkiomis gretutinėmis ligomis, paveikiančiomis žarnyną, pavyzdžiui, Crohno liga, celiakija.

Dažniausiai antibiotikų sukeltas viduriavimas yra lengvas ir tęsiasi trumpai. Būdinga klinikinė išraiška yra vandeningos išmatos, padažnėjęs tuštinimasis. Su­dėtingesniais atvejais, ypač kalbant apie stiprią infek­ciją, gali vyrauti kolito ar pseudomembraninio kolito klinika, pacientas gali tuštintis su krauju ir / ar gleivė­mis, pasireikšti pilvo skausmas, spazmai, karščiavi­mas, apetito stoka, bendras silpnumas. Lengvo vidu­riavimo, susijusio su antibiotikų vartojimu, gydyti ne­reikia. Kartais pakanka tiesiog nutraukti gydymą an­tibiotikais. Kitais atvejais gali tekti nutraukti antibak­terinį gydymą ar vieną jo schemą keisti kita. Sutrikus normaliai žarnyno mikrofloros pusiausvyrai, susidaro palankios sąlygos sparčiai daugintis Clostridium dif­ficile (vienai iš normalios mikrofloros bakterijų), kuri sukelia sunkiausią su antibiotikais susijusį viduriavi­mą ir yra atsakinga už beveik visus pseudomembra­ninio kolito atvejus. Su antibiotikų vartojimu susijusio viduriavimo komplikacijos yra dehidratacija, elektrolitų disbalan­sas, žarnų perforacija, išsiplėtusi storoji žarna (mega­colon) ar net mirtis.

Disbiozė

Normali žarnyno mikroflora – tai žarnyne gyvuo­jančių obligatinių, fakultatyvinių ir tranzitinių bakte­rijų visuma. Didžiausią žarnyno mikrofloros dalį su­daro obligatinės bakterijos (bifidobakterijos, lakto­bakterijos) ir nepatogeninės E. coli žarnyno lazdelių atmainos. Daugiausia bakterijų yra storajame žarny­ne, burnos ertmėje ir stemplėje, o plonajame žarny­ne esančių bakterijų kiekis laipsniškai didėja artėjant prie storojo žarnyno. Bet koks ilgai trunkantis norma­lios žarnyno mikrofloros pusiausvyros sutrikimas va­dinamas disbioze (dar kitaip žinoma kaip disbakterio­zė). Esant šiai būklei, sutrinka pagrindinės žarnyno mikrofloros funkcijos:

  • vietinė apsauga nuo patogeninių bakterijų;
  • vitaminų, nepakeičiamųjų aminorūgščių sintezė;
  • geležies, kalio, vitamino D pasisavinimas, kt.

Kitaip tariant, pažeidžiama svarbi imuninės siste­mos sudėtinė dalis, sutrikdoma vitaminų, mineralinių medžiagų apykaita, sudaromos sąlygos tapti patoge­niniams mikroorganizmams.

Probiotikai

Probiotikai yra gyvos bakterijos. Metaanalizės duomenimis, probiotikai labai sumažina su antibioti­kų vartojimu susijusio viduriavimo (52 proc., 95 proc. PI 35–65 proc.) ir ūminio viduriavimo dėl įvairių prie­žasčių atvejus – 34 proc. (8–53 proc.) (4). Įrodyta, kad probiotikai, greta skiriamo standartinio gydymo, už­kerta kelią ir lėtinių žarnyno uždegiminių ligų atkry­čiams (5), sėkmingai vartojami tiek atopinių ligų pro­filaktikai, tiek jų gydymui (6, 7). Esama duomenų, kad probiotikai vaikams gali sumažinti kvėpavimo takų in­fekcijų dažnį.

Probiotikų apsauginis mechanizmas nuo skran­džio ir žarnyno ligų grindžiamas sukeliamais žarny­no pralaidumo pokyčiais – tai įrodo probiotikų gebė­jimą gerinti žarnyno barjerinę funkciją (8). Vertinant turimus duomenis, teigiamas probiotikų poveikis sis­teminėms ir ne žarnyno ligoms yra susijęs su imuni­nio atsako modifikavimu (9). Manoma, kad probiotikų gebėjimas prisitvirtinti prie žarnų epitelio turi lemia­mą įtaką reguliuojant asmens atsparumą infekcijoms. Prie žmogaus žarnyno enterocitų prisijungusios gero­sios bakterijos (pvz., Lactobacillus acidophilus, Bifi­dus) neleidžia prisitvirtinti enterotoksiniams ir entero­patogeniniams mikroorganizmams. Skirtingi bakterijų štamai nevienodai stipriai geba prisitvirtinti prie žar­nyno sienelės ląstelių.

Bifoval®

Bifoval linija siūlo platų probiotikų pasirinkimą – Bifoval®ir Bifoval® boulardi.

Bifoval® sudėtyje yra Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum (laktobacilos ir bifidobakte­rijos – pagrindinė žarnyno mikrofloros dalis).

Atlikta sisteminė literatūros apžvalga (10) ir me­taanalizė, kurioje vertintas Lactobacillus rhamnosus efektyvumas vaikams ir suaugusiesiems antibiotikų sukelto viduriavimo atvejais. Į metaanalizę įtraukti 12 atsitiktinių imčių tyrimų (1 499 tiriamieji) duomenys. Lactobacillus rhamnosus efektas lygintas su placebo ir jokio preparato nevartojusiųjų grupe. Lactobacil­lus rhamnosus grupėje stebėta dėl antibiotikų varto­jimo sumažėjusi viduriavimo rizika – nuo 22,4 proc. iki 12,3 proc. (pagal 11 atsitiktinių imčių klinikinių ty­rimų duomenis, n=1 308, SR 0,49, 95 proc. PI 0,29– 0,83). Reikšmingas skirtumas stebėtas vaikams (5 at­sitiktinių imčių klinikinių tyrimų duomenys, n=445, SR 0,48, 95 proc. PI 0,26–0,89), suaugusiųjų grupė­je skirtumas buvo kiek mažesnis (6 atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų duomenys, n=863, SR 0,48, 95 proc. PI 0,20–1,15), išskyrus antibiotikų vartojimo Helico­bacter pylori eradikacijai atvejus (4 atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų duomenys, n=280, SR 0,26, 95 proc. PI 0,11–0,59) (10). Suformuluotos metaanalizės išva­dos kalba pačios už save – Lactobacillus rhamnosus yra efektyvi priemonė su antibiotikų vartojimu susi­jusio viduriavimo prevencijai tiek vaikams, tiek su­augusiesiems.

Atliktas atsitiktinių imčių, placebu kontroliuoja­mas, dvigubai aklas, daugiacentris tyrimas, kuriame vertintas Lactobacillus acidophilus ir Bifidobacte­rium bifidum veiksmingumas ir saugumas su antibio­tikų vartojimu susijusio viduriavimo prevencijai (11). Tirti suaugę pacientai, kuriems bakterinė infekcija gy­dyta 7 dienas geriamaisiais antibakteriniais preparatais (cefadroksiliu ar amoksicilinu). Tyrime probiotikai buvo skiriami 7 dienas ir 7 dienas pabaigus gydymą. Probiotikų grupėje antibiotikų sukeltas viduriavimas pasireiškė 10,8 proc., palyginti su 15,6 proc. placebo grupėje, tačiau statistinio rezultatų reikšmingumo kiek pritrūko (p=0,19). Santykinė antibiotikų vartojimo su­keltos diarėjos rizika buvo 0,7 ir 95 proc. PI 0,4–1,2. Probiotikais gydomų pacientų grupėje viduriavimo trukmė buvo statistiškai reikšmingai (p=0,01) trum­pesnė – 2 dienos (interkvartilinis 1–3 dienų plotas), palyginti su placebo grupe, kurioje viduriavimas tęsė­si apie 4 dienas (interkvartilinis intervalas 3–5,5 die­nos). Taip pat pastebėta, kad placebo grupėje su anti­biotikų vartojimu susijęs viduriavimas buvo sunkes­nis nei probiotikų vartojusiems pacientams (96 proc. placebo grupėje (25 iš 26), palyginti su 31,6 proc. (6 iš 19) probiotikų grupėje; skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p<0,001) (11).

Bifoval® boulardi Sacharomyces boulardii (kli­nikiniais tyrimais įrodytas šios probiotikų rūšies tei­giamas poveikis sprendžiant su antibiotikų vartojimu susijusios diarėjos problemą.

Atlikta sisteminė literatūros apžvalga (20), verti­nanti S. boulardii naudą užkertant kelią su antibiotikų vartojimu susijusiam viduriavimui. Surastas 21 atsitik­tinių imčių, kontroliuojamasis tyrimas (iš viso 4 780 ti­riamųjų). Įtraukimo į apžvalgą kriterijus atitiko 16 tyri­mų. S. boulardii vartojimas, palyginti su placebu ir ne­skirto jokio gydymo grupėmis, sumažino su antibiotikų vartojimu susijusio viduriavimo riziką nuo 18,7 proc. iki 8,5 proc., RS 0,47; 95 proc. PI 0,38–0,57; pacientų, kuriems reikėjo gydymo, – 10, 95 proc. PI 9–13). Vai­kams su antibiotikų vartojimu susijusio viduriavimo ri­ziką S. boulardii sumažino nuo 20,9 proc. iki 8,8 proc. (6 atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų rezultatais, tiriamųjų skaičius 1 653, RS 0,43, 95 proc. PI 0,3–0,6); suaugusiesiems – nuo 17,4 proc. iki 8,2 proc. (15 atsi­tiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų, tiriamųjų skai­čius 3 114, RS 0,49, 95 proc. PI 0,38–0,63) (20). Be to, S. boulardii sumažino ir Clostridium difficile susi­jusio viduriavimo riziką, tačiau šis sumažėjimas kaip kliniškai reikšmingas įvertintas tik vaikams (2 atsitiktinių imčių, kontroliuojamieji ty­rimai, 579 tiriamieji, RS 0,25, 95 proc. PI 0,08–0,73), o ne suaugusiesiems (9 atsitiktinių imčių, kontroliuoja­mieji tyrimai, 1 441 tiriamieji, RS 0,8, 95 proc. PI 0,47– 1,34). Ši metaanalizė patvirtina, kad S. boulardii yra veiksminga mažinant su antibiotikų vartojimu susiju­sio viduriavimo riziką vaikams ir suaugusiesiems (20).

Atvirame dviejų fazių, atsitiktinių imčių klinikinia­me tyrime (12) vertintas S. boulardii veiksmingumas vaikams tiek prevencijai, tiek gydymui su antibiotikų vartojimu susijusių diarėjų atvejais. Tirti 333 staciona­re dėl ūminės apatinių kvėpavimo takų infekcijos gydyti vaikai. Pirmojo tyrimo etapo metu visi vaikai buvo gydo­mi į veną leidžiamais antibiotikais, tik atsitiktine tvarka vieniems papildomai buvo skiriama 500 mg/d. S. bou­lardii (n=167), kitiems – ne (n=166). Stebėjimas tęsėsi 2 savaites. Tyrime viduriavimu buvo laikomas ≥3 k./d. tuštinimasis skystomis, vandeningomis išmatomis, trun­kantis ne trumpiau kaip 2 dienas, pasireiškęs gydant an­tibiotikais ir / ar iki 2 savaičių po antibakterinio gydymo. Su antibiotikų vartojimu susijusi diarėja buvo laikomas Clostridium difficile sukeltas viduriavimas arba viduria­vimas be bakterijų augimo išmatų pasėliuose. Antraja­me tyrimo etape vaikų grupė, kuriems, greta antibakte­rinio gydymo nebuvo skiriama probiotikų (S. boulardii) ir kuriems gydymo ar stebėjimo metu pasireiškė vidu­riavimas, atsitiktine tvarka buvo suskirstyti į du pogru­pius: vieniems skirta S. boulardii ir rehidratacija per os, kitiems – tik rehidracija per os. Galutinės tyrimo ana­lizės išvados pateiktos išnagrinėjus 283 sergančių vai­kų duomenis. Viduriavimas rečiau pasireiškė antibioti­kais gydomiems vaikams, kuriems iš karto papildomai buvo skiriama probiotikų (11/139 (7,9 proc.), palygin­ti su 42/144 (29,2 proc., SR 0,27, 95 proc. PI 0,1–0,5) (12). S. boulardii sumažino su antibiotikais susijusios diarėjos riziką (6/139 (4,3 proc.), palyginti su 28/144 (19,4 proc.); SR 0,22, 95 proc. PI 0,1–0,5) (13). Vidu­riavimas išsivystė 42 vaikams, kuriems, be antibakteri­nio gydymo, nebuvo iš karto skirti ir probiotikai. Pas­tariesiems skyrus 5 dienų probiotikų (S. boulardii) kur­są, labai suretėjo tuštinimosi dažnis (p<0,05), stebėtas didesnis pasveikimo rodiklis (91,3 proc., palyginti su 21,1 proc. grupėje, kai ir pasireiškus viduriavimui ne­buvo skirtas gydymo S. boulardii kursas; p<0,001), kaip ir trumpesnė viduriavimo trukmė (2,31±0,95, palyginti su 8,97±1,07 dienomis, p<0,001). Tyrime nepasireiškė joks nepageidaujamas S. boulardii poveikis. Remiantis atlikto tyrimo rezultatais, galima teigti, kad S. boulardii yra efektyvus probiotikas vaikams tiek prevencijai, tiek viduriavimui gydyti, kai kartu skiriami ar buvo skiriama antibakterinių vaistų į veną (12).

Tai tik keletas su Bifoval® ir Bifoval® boulardi pro­biotikų veiksmingumu ir saugumu susijusių tyrimų. At­likti ir vis dar intensyviai atliekami klinikiniai tyrimai su Bifoval® ir Bifoval® boulardi probiotikų sudėtinė­mis dalimis (gerosiomis bakterijomis) faktiškai išim­tinai visada pasireiškiama teigiamu poveikiu ir saugiu vartojimo profiliu.

Apibendrinimas

Su antibiotikų vartojimu susijęs viduriavimas yra pasaulinė problema. Dėl viduriavimo, kaip pagrindinės vaikų sergamumo ir mirštamumo priežasties, Pakistane miršta daugiau nei 200 tūkst. vaikų kasmet (600 mirčių per dieną) (14). Probiotikai rekomenduojami siekiant sustiprinti organizmą, padėti greičiau atkurti žarnyno mikroflorą (pvz., viduriuojant ar po jo), jos atliekamas funkcijas (15). Esant gausiam probiotikų pasirinkimui, nesunku pasiklysti, kuris yra efektyviausias tam tikros ligos atveju. Remiantis atliktų klinikinių tyrimų, siste­minių apžvalgų ir metaanalizių duomenimis, Bifoval®, Bifoval® boulardi probiotikai efektyvūs kaip papildo­mas gydymas esant tiek vaikų, tiek suaugusiųjų anti­biotikų sukeltam viduriavimui.

Šaltinis: "Internistas" Nr.3