Nors lengvai nustatomi modifikuojami aterosklerozės rizikos veiksniai sudaro daugiau nei 90 proc. bendros rizikos ir yra efektyvių priemonių šiems rizikos veiksniams koreguoti, miokardo infarktas ir staigi mirtis dar pernelyg dažnai pasitaiko kaip pirmasis vainikinių arterijų aterosklerozės pasireiškimas. Miokardo infarktas dažnai įvyksta pacientams, kuriems nebuvo skirta profilaktiniogydymo, nes aterosklerozė nebuvo diagnozuota (asimptominė) ar, įvertinus rizikos veiksnius, jie klaidingai buvo priskirti mažesnės rizikos grupei.
Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad yra nemažai medikamentinių ir nemedikamentinių priemonių, kurios padeda apsaugoti nuo aterosklerozės sukeltų klinikinių įvykių bei pailgina išgyvenamumą. Todėl ankstyvas aterosklerozės nustatymas dar iki pasireiškiant klinikiniams simptomams galėtų reikšmingai padidinti galimybę išvengti daugelio kardiovaskulinių įvykių.

Aterosklerozė ir prieširdžių virpėjimo rizika

Aterosklerozė yra svarbus prieširdžių virpėjimo prognostinis veiksnys, ypač vyrams. Miokardo pažeidimas, dažnai kartu su širdies nepakankamumu, yra svarbus prieširdžių virpėjimo patogenezinis veiksnys. Tačiau, net ir esant subklinikinei aterosklerozei, galimas tam tikras miokardo pažeidimas dėl laipsniškai mažėjančio kraujo pritekėjimo į prieširdžių audinius ir dėl to pasireiškusios išemijos ir infarkto. Tai sukelia ankstyvą miocitų apoptozę, fibrozinio audinio atsiradimą, dėl ko atsiranda sąlygos išsivystyti grįžtamojo sujaudinimo (reentry) procesams.
Neseniai Heeringa ir kt. paskelbė tyrimo, kurio metu buvo nagrinėjimas ryšys tarp aterosklerozės ir prieširdžių virpėjimo, net ir nesant sunkios koronarinės širdies ligos, rezultatus. Šis tyrimas buvo Roterdamo tyrimo dalis. Analizuoti 4407 pacientų, kuriems nebuvo prieširdžių virpėjimo atrinkimo į tyrimą metu, miokardo infarkto,krūtinės anginos, širdies chirurginių intervencijų anamnezės, duomenys. Tyrime dalyvavusių 1669 vyrų amžiaus vidurkis buvo 67,1 m., 2738 moterų - 68,5 m. Vidutinė sekimo trukmė buvo 7,5 metų, per tą laikotarpį buvo užregistruoti 269 nauji prieširdžių virpėjimo atvejai. Kaip generalizuotos aterosklerozės žymenys buvo naudojami bendrosios miego arterijos intimos-medijos storis ir aterosklerozinių plokštelių buvimas. Tyrimo metu buvo nustatytas statistiškai patikimas ryšys tarp miego arterijos intimos-medijos storio bei aterosklerozinių plokštelių buvimo ir prieširdžių virpėjimo rizikos. Šis ryšys buvo stipresnis, kuo didesnis buvo miego arterijos intimos-medijos storis (stipriausias aukščiausioje kvartilėje). Heeringa ir kt. nuomone, aterosklerozė laipsniškai arba staiga sutrikdo kraujo patekimą į sinusinį mazgą bei prieširdžių audinius, ir tai sutrikdo nuoseklų elektrinio impulso sklidimą bei normalų prieširdžių susitraukimą.
Sumažėjusi kraujotaka gali sukelti fibrozęirmikroskopinius randus prieširdžių sienelėje, todėl gali atsirasti vietų, kuriose sutrinka laidumas ar net išsivysto blokada. Jau ankstesnių tyrimų metu buvo nustatyta, kad vietos, kuriose yra sumažėjęs impulso sklidimo greitis, sudaro sąlygas grįžtamojo sujaudinimo mechanizmui atsirasti, o tai jau gali paskatinti prieširdžių virpėjimo išsivystymą. Be to, pati išemija gali sutrumpinti refrakterinį periodą ir sumažinti laidumo greitį ir taip sudaryti sąlygas grįžtamojo sujaudinimo ir prieširdžių virpėjimo atsiradimui.
Šias hipotezes patvirtina ir patologijos bei eksperimentiniai tyrimai. Vieno jų metu žmonėms, kuriuos vargino ilgalaikis prieširdžių virpėjimas, buvo nustatyta sinusinio mazgo arterijos stenozė, nors ryškių sinusinio mazgo pažeidimų nebuvo
matoma. Manoma, kad sinusinio mazgo arterija atlieka svarbų vaidmenį sinchronizuojant įvairius automatizmo centrus sinusiniame mazge. Todėl sinusinio mazgo arterijos disfunkcija ar standumo padidėjimas lemia sumažėjusį ritmo stabilumą.

AKF inhibitoriai naudingi sergantiesiems ateroskleroze

Trijų didžiausių AKF inhibitorių klinikinių tyrimų analizės rezultatai rodo, kad AKF inhibitoriai yra naudingi pacientams, kuriems išsivysčiusi aterosklerozė, bet dar nėra širdies nepakankamumo ar kairiojo skilvelio disfunkcijos. Šios analizės autorių nuomone, AKF inhibitorių turėtų būti skiriama visiems pacientams, kuriems yra kraujagyslinė patologija ir kurie gali toleruoti gydymą šiais vaistais.
Šioje analizėje buvo nagrinėjami HOPE, EUROPA ir PEACE tyrimų, kuriuose iš viso dalyvavo beveik 30 000 pacientų, kurie vidutiniškai buvo sekami 4,5 metų, duomenys. Šiuose tyrimuose 14 913 stabilios būklės pacientų, sergančių ateroskleroze, tačiau be širdies nepakankamumo ar kairiojo skilvelio disfunkcijos anamnezės, buvo gydyti AKF inhibitoriumi, o 14 892 vartojo placebą. Palyginti su piacebu, AKF inhibitoriai sumažino bendrą mirtingumą (šansų santykis (ŠS) =0,86), mirčių nuo širdies ir kraujagyslių ligų (ŠS=0,82), nemirtino miokardo infarkto (ŠS=0,82), vainikinių arterijų šuntavimo operacijų (ŠS=0,87) bei insulto (ŠS=0,77) dažnį.

Subklinikinė aterosklerozė ir prieširdžių virpėjimo rizika

1 pav. Gydymas zofenopriliu, palyginti su piacebu, labiau sumažino išeminių baigčių skaičių



Vertinant sudėtinę baigtį (mirtis nuo širdies ir kraujagyslių ligų, nemirtinas miokardo infarktas, insultas), AKF inhibitorių pranašumas, palyginti su placebu, buvo akivaizdus (ŠS=0,82). Šio tyrimo rezultatai rodo, kad iš 1000 pacientų, gydytų AKF inhibitoriumi ilgiau nei 4,5 metų, 21 pacientui pavyktų išvengti rimtų kraujagyslinių komplikacijų.
Antiišeminis zofenoprilio poveikis AKF inhibitoriai gerina endotelio funkciją ir lėtina aterosklerozės progresavimą, blokuodami renino-angiotenzino sistemą. Sulfhidrilinę grupę turintis zofenoprilis gerina endotelio funkciją dviem būdais: blokuodamas renino-angiotenzino sistemą ir per sulfhidrilinės grupės antioksidacinį poveikį. Tai apsaugo nuo azoto oksido skilimo ir padidina jo poveikį kraujagyslėms.
Neseniai antiišeminį zofenoprilio poveikį netiesiogiai patvirtino SMILE tyrimai, kurių metu tirti miokardo infarktu sergantys pacientai. SMILE tyrimo metu nustatyta, kad ankstyvas zofenoprilio paskyrimas pacientams, kuriems pasireiškė miokardo infarktas ir kuriems neatlikta trombolizė, mažino mirtingumo ir sunkaus lėtinio širdies nepakankamumo dažnį.
SMILE-ISCHEMIA tyrimas pateikė teigiamo zofenoprilio, paskirto po ūminio miokardo infarkto ir trombolizės, poveikio netiesioginiams išemijos rodikliams įrodymus. Pirminės baigtys (visi išeminiai pokyčiai) nustatytos 60 iš 167 pacientų placebo grupėje (35,9 proc.) ir 34 pacientams iš 167 zofenoprilio grupėje (20,3 proc; p=0,001). Vertinant kiekvieno įvykio dažnį atskirai, jie buvo mažesni zofenopriliu gydytų pacientų grupėje (1 pav.). Išeminių įvykių dažnis ambulatorinės EKG stebėsenos metu buvo daug didesnis placebo nei zofenoprilio grupėje (26,3 proc. ir 11,7 proc; p=0,008). ST depresija nustatyta 22,2 proc. pacientų placebo grupėje ir 10,7 proc. zofenoprilio grupėje (p=0,027). Be to, maksimalus ST depresijos dydis ir vidutinė trukmė buvo daug mažesni zofenoprilio grupėje. Tredmilo testo metu zofenoprilio grupėje buvo mažesnis išeminių pokyčių EKG (10,6 proc. ir 19,7 proc; p=0,018), sunkios ST depresijos (9,9 proc. ir 18,4 proc; p=0,024),krūtinės anginos (3,3 proc. ir 9,9 proc; p=0,017) ar aritmijų (2,7 proc. ir 7,2 proc; p=0,048) dažnis (2 pav.). Sistolinis kraujo spaudimas ir dažnio - spaudimo sandauga maksimalaus fizinio krūvio metu buvo panašūs tiek zofenoprilio, tiek ir placebo grupėse.
Santykinai trumpas pacientų po miokardo infarkto, kai KS funkcija smarkiau nesutrikusi, gydymas zofenopriliu sumažino pirmines baigtis (visi išeminiai įvykiai) 44 proc. ir sudėtines baigtis (mirtingumas, širdies nepakankamumas, hipotenzija ar hipertenzija) 65 proc .

Subklinikinė aterosklerozė ir prieširdžių virpėjimo rizika

2 pav. Zofenopriliu gydytiems pacientams buvo mažiau aritmijų tredmilo testo metu



Taigi SMILE-ISCHEMIA tyrimo rezultatai praplėtė zofenoprilio indikacijas. Jis pasižymi antiišeminiu poveikiu ir apsaugo nuo išeminių įvykių tiek ankstyvoje, tiek ir vėlyvoje miokardo infarkto fazėje. Atsižvelgiant į gautus rezultatus, zofenoprilį rekomenduojama skirti antrinei prevencijai pacientams po miokardo infarkto, sergantiems koronarine širdies liga.


Parengė dr. Dovilė Karčiauskaitė