Tiroiditas – viena kaklo skausmo priežasčių

Įvadas

Kaklo skausmas dažna pacientų kreipimosi į gydyto­jus priežastis. Specialistui tenka diferencijuoti ne tik ger­klės, ryklės, stemplės ar stuburo patologijas, bet ir galimą skydliaukės ligą. Skydliaukę, kaip ir kitus organus, gali pa­žeisti ūminis ar lėtinis, pūlingas ar nepūlingas uždegimas. Pakitimų gali taip pat atsirasti ir sergant kitomis sistemi­nėmis ligomis.

Klasifikacija

Tiroidito terminu galima apibrėžti uždegiminių ar užde­gimą panašių būklių grupę. Vienos bendros tiroiditų klasifi­kacijos nėra, patogiausia juos būtų suskirstyti tokia tvarka:

  • infekcinis tiroiditas;
  • De Quervaino arba poūmis tiroiditas;
  • autoimuninis tiroiditas;
  • Riedelio tiroiditas;
  • kitų uždegiminių ar infiltracinių sisteminių ligų sukelti tiroiditai.

Dažniausias yra lėtinis autoimuninis tiroiditas, tačiau juo sergant skausmas juntamas labai retai. Kiti tiroiditai daž­niausiai pasireiškia labai stipriu skausmu, todėl pacientas nedelsdamas kreipiasi į gydytoją.

Infekcinis tiroiditas

Skydliaukė yra labai atspari infekcijoms. Taip yra dėl jos geros kraujotakos ir limfos nutekėjimo, didelės jodo kon­centracijos audinyje. Vykstant skydliaukės hormonų sinte­zei, susidaro vandenilio peroksidas. Jis veikia bakterioci­diškai, o pati skydliaukė gerai atsiribojusi nuo kitų audinių stora kapsule. Tačiau esti situacijų, kada visi šie apsaugos mechanizmai susilpnėja. Vaikams [1–5], esant išlikusiai kriaušinio sinuso fistulei, kairioji skydliaukės skiltis tampa imlesnė pūlinių susiformavimui [4, 6–11]. Ūminis pūlingas tiroiditas – reta liga, sudaranti 0,1–0,7 proc. visų skydliau­kės patologijų [12], tačiau pavojinga – negydant mirtingu­mas siekia iki 12 proc. [12–14]. Pasikartojantys kairiosios skydliaukės skilties pūliniai taip pat būdingi esant 4 žiau­nų lanko fistulėms [15]. Aprašomi ūminio tiroidito atvejai esant krūminių dantų abscesams [16].

Ūminiai tiroiditai dažnesni esant imunodeficitams. Ūminį tiroiditą dažniausiai sukelia neįprasti mikroorga­nizmai – Nocardia [17, 18], Salmonella [19], grybeliai (Candida [20–23], C. Immitis [24], Aspergillus [25]). Ūmi­niai pūlingi tiroiditai dažni vaikams, gydomiems chemo­terapiniais preparatais [26]. Retais atvejais infekcija gali prasidėti mazguose su cistine degeneracija [27, 28] arba, sergant infekciniu endokarditu, patekti į skydliaukę per kraujotaką [29].

Beveik kiekvienas mikroorganizmas gali sukelti sky­dliaukės uždegimą. Dažniausi – streptokokai, stafilokokai, pneumokokai, salmonelės [19, 30–32], klebsielės [33], bal­terioidai, Treponema pallidum, Pasteurella [35, 36], Multi­coda [36], Porphyromonos [37], Eikenella [38–40], Myco­bacterium tuberculosis [41–45]. Tiroiditus taip pat gali su­kelti grybeliai: Coccidiodes immitis [24], Aspergillus [25], Actinomycosis [46–48], Blastomycosis [49], Candida albi­cans [20–23], Nocardia [17, 50–52], Actinobacter bauma­nii [14], Cryptococcus [53] ir Pneumocystis [54]. Pastarieji dažnesni esant imunosupresinėms būklėms, dažniausiai dėl piktybinių navikų ar AIDS [18, 19, 55, 56]. Retais atvejais ūminis pūlingas tiroiditas yra kaklo giliųjų audinių infekci­jos [57] ar fistulių komplikacija [58]. Aprašytos C. immitis infekcijos pacientams po transplantacijų [24], Clostridium perfringens [59] ir Clostridium septicum infekcijos sergan­tiems storosios žarnos vėžiu [60]. Metastazavęs krūties vė­žys kartais kliniškai pasireiškia ūminiu tiroiditu [61]. Vis dažniau pradėjus atlikti aspiracines biopsijas, pūlingi tiroi­ditai nustatyti esant tirotoksikozei atopiniu dermatitu ser­gančiam pacientui [62] kaip antrinė infekcija po skydliau­kės cistos aspiracijos [59], vykstant papilinės karcinomos nekrozei [63] ar esant daugiamazgei strumai ir E. coli in­fekcijai [64].

Pagrindinis simptomas – skausmas skydliaukės projek­cijoje. Skydliaukė padidėja, čiuopiant yra karšta ir įtemp­ta. Pacientas negali ištiesti kaklo, dažniausiai sėdi nuleidęs galvą, kad išvengtų skydliaukės suspaudimo. Rijimas tam­pa skausmingas. Taip pat yra ir aplinkinių audinių infekci­jos požymių, kaklo limfadenopatija, pakyla kūno tempera­tūra, jei yra bakteriemija, prasideda šaltkrėtis [65–68]. Vai­kams simptomai daug ryškesni nei suaugusiesiems. Pasta­riesiems gali būti nelabai skausmingas darinys kakle, kūno temperatūra būna normali, todėl kartais įtariamas piktybinis navikas. Pūlingas tiroiditas gali išplisti įkrūtinės ląstos au­dinius ir sukelti nekrotizuojantį mediastinitą ar perikarditą [57, 69–71]. Dažniau sergama rudens ir žiemos mėnesiais po viršutinių takų infekcijų.

Hipotirozės ar tirotoksikozės simptomų dažniausiai ne­būna. Žinoma, būna išimčių, ypač jei tiroiditas generalizuo­tas, kaip kad būna esant grybelinei [53] ar mikobakterinei infekcijoms. Vykstant skydliaukės audinio destrukcijai, iš­siskyrusių hormonų kiekis gali būti pakankamas tirotoksi­kozės simptomams išsivystyti [34, 39].

Atlikus kraujo tyrimus, nustatoma leukocitozė su poslin­kiu į kairę ir padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis. Scinti­grafiškai nustatomas mažas jodo kaupimasis skydliaukėje [72, 73]. Sonoskopinis vaizdas priklauso nuo ligos stadijos. Ankstyvose uždegimo fazėse, kol dar pūlinys nesusiforma­vęs, matomas hipoechogeniškas neaiškiomis ribomis plotas, išplintantis ir už skydliaukės ribų. Vėliau susiformuoja abs­cesas aiškiomis ribomis. Gyjant audiniams, pažeista skiltis atrofuojasi, atsiranda oro kišenės ir aplinkinių audinių randų [72, 73]. Kompiuterinės tomografijos tyrimas padeda loka­lizuoti pūlinį, tačiau jis reikalingas tik retais atvejais [74]. Įtariant fistulę, rekomenduojama atlikti kontrastinę rentge­nografiją su bariu jos lokalizacijai patikslinti [73]. Aspira­cinė biopsija padeda diferencijuoti procesą, nustatyti sukė­lėją ir jo atsparumą antibiotikams. Tai jautriausias tyrimas diferencinei diagnostikai, jis padeda sumažinti skausmą ir trachėjos spaudimo simptomus [12].

Ūmioje uždegimo fazėje reikėtų susilaikyti nuo inva­zinio gydymo. Antibiotikas parenkamas pagal sukėlėją, iš­augusį iš aspirato. Kai kuriais atvejais absceso drenavimas pagreitina gijimą, tačiau kartais gali būti reikalinga chirur­ginė intervencija. Esant fistulei vaikams, reikalingas jos už­darymas, bet reikėtų palaukti, kol praeis uždegiminis pro­cesas [4–7].

Poūmis tiroiditas

Dar vadinamas granuliomatoziniu arba De Quervaino tiroiditu. Tai savaime praeinantis skydliaukės uždegimas, kuris gali tęstis nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių [45, 75, 76]. Būdingi recidyvai. Dažniausiai pažeidžiama visa skydliaukė, jodo kaupimasis gerokai sumažėja. Būdinga lai­kina tirotoksikozė, padidėjusi tiroglobulino koncentracija kraujyje, leukocitozė, padidėjęs eritorocitų nusėdimo grei­tis, tačiau vien šiais rodikliais diagnozės pagrįsti negalima.

Sukėlusi ligą priežastis nustatoma retai. Tai, kad dažnai susergama po viršutinių kvėpavimo takų infekcijos, leidžia įtarti virusinę etiologiją. Ankstesni spėliojimai, kad sukė­lėjas yra bakterinė infekcija, paneigti. Liga neprimena au­toimuninio proceso [77].

Poūmis tiroiditas yra kiek dažnesnė patologija, nustato­mas iki 5 proc. sergančiųjų skydliaukės ligomis [78]. Pir­mieji simptomai – stiprus skausmas ir tempimas skydliau­kės projekcijoje. Skausmas plinta į apatinį žandikaulį ar au­sis. Retai tiroiditas būna beskausmis ar skausmas vos jun­tamas [79]. Pacientas karščiuoja. Tiroiditas gali prasidėti ir pirmu nėštumo trimestru, pasireikšdamas pasunkėjusiu rijimu [78]. Kartais būna laikina balso klosčių parezė [80]. Liga piką pasiekia 3–4 dienomis ir palaipsniui praeina per savaitę, tačiau gali išlikti banguojanti eiga iki 3–6 savaičių.

Skydliaukė padidėja 2–3 kartus, tampa jautri čiuo­piant, paviršius standus ir lygus. Kartais procesas pa­tvirtinamas vienoje skiltyje [81]. Pusei pacientų pirmąją savaitę pasireiškia tirotoksikozės simptomai – nervingu­mas, karščio netoleravimas, širdies plakimas, kartais – net skilvelinė tachikardija, tremoras, prakaitavimas [82]. Šiuos simptomus sukelia padidėjęs skydliaukės hormonų išskyrimas dėl audinio ardymo. Vėliau, prasidėjus giji­mui, būna trumpalaikė hipotirozė, po to dažniausiai sky­dliaukės funkcija normalizuojasi. Iki 10 proc. pacientų išlieka hipotirozė [44].

Laboratoriniais tyrimais nustatomas vidutiniškai pa­didėjęs leukocitų skaičius kraujyje, eritrocitų nusėdimo greitis dažniausiai didesnis nei 100 mm Hg, C reakty­viojo baltymo koncentracija būna padidėjusi [83]. Taip pat padidėja laisvojo tiroksino, laisvojo trijodtironino ir tiroglobulino koncentracijos kraujyje, scintigrafiškai – blogas jodo kaupimasis skydliaukės audinyje. Tirotro­pino koncentracija neišmatuojama, žemi antikūnų prieš skydliaukės peroksidazė ir tiroglobuliną titrai [84]. Jei poūmis tiroiditas pažeidžia tik dalį skydliaukės, laisva­sis tiroksinas kraujyje ir jodo kaupimasis skydliaukėje gali išlikti normalūs.

Dažniausiai gydymas nereikalingas. Daugumai pacien­tų, kol uždegimas aktyvus, skiriami vaistai nuo skausmo. Efektyviausi – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo arba aspirinas. Tačiau jei to nepakanka ir ūminio pūlingo tiroi­dito diagnozė atmesta, skiriamas gydymas prednizolonu [44]. Didelės jo dozės palengvina simptomus veikdamos antiuždegimiškai. Pradedama nuo 40 mg prednizolono, po vienos savaitės dozę pradedama palaipsniui mažinti ir vais­tas nutraukiamas po 6 savaičių. Skausmas kakle sumažė­ja staiga, ir šis rezultatas tik pagrindžia diagnozę. Jei ma­žinant dozę vėl atsinaujina simptomai, prednizolono dozę vėl reikia padidinti.

Daugiau nei 90 proc. pacientų pasveiksta spontaniš­kai, jų skydliaukės funkcija tampa normali. Paciento sky­dliaukės veikla išlieka normali, tačiau skydliaukės audi­nys kiek surandėja, dalis parenchimos nebefunkcionuoja. Iki 4 proc. pacientų liga recidyvuoja, iki 10 proc. – išlieka hipotirozė [85].

Riedelio tiroiditas

Riedelio tiroiditas – dažniausiai neskausmingas skydliau­kės padidėjimas. Tai lėtinis sklerozuojantis tiroiditas, daž­nesnis moterims. Progresuojant ligai, visiškai suardoma sky­dliaukė, dažnai sukeliami spaudimo simptomai.

Ligos etiologija išlieka neaiški. Kartais tai gali būti kitų sisteminių fibrozuojančių ligų išraiška kakle arba lėtinio au­toimuninio tiroidito išeitis [85].

Riedelio tiroiditas dažniausiai pasireiškia kaip stan­di masė kakle, kartu būna spaudimo simptomų. Anksčiau diagnozę nustatydavo chirurgai, operuodami įtariamo na­viko vietoje radę fibrozinį sklerozinį audinį [86]. Išplitusi į prieskydines liaukas fibrozė gali sukelti hipoparatirozę.

Procesas ilgą laiką gali išlikti stabilus, tačiau progresuo­damas sukelia trachėjos ar stemplės spaudimo simptomus, dusulį, rijimo sutrikimus, sunkiais atvejais – stridorą, balso pakitimą, afoniją, jei įtraukiamas n. laryngeus recurrens [86]. Dar labiau plintant fibrozei, struktūrų kakle spau­dimas gali sukelti Tolosa–Hunto ar Hornerio sindromus, okliuzinį flebitą [87]. Retais atvejais fibrozė gali vystytis ir kitose kūno dalyse – ašarų liaukose, akiduobėse, seilių liaukose, tarpuplautyje, koronaruose, retroperitoniniame tarpe, tulžies latakuose, kasoje.

Apčiuopus darinį kakle, reikia ištirti skydliaukės funk­ciją ir antikūnus. Didesnių pakitimų kraujo tyrime nebūna. Eritrocitų nusėdimo greitis nedaug padidėja. Kadangi daž­nai įtraukiamos prieskydinės liaukos, naudinga ištirti kalcio koncentraciją kraujyje. Sonoskopiškai skydliaukė difuziš­kai hipoechogeniška, hipovaskuliarizuota. Atlikus aspiraci­nę biopsiją, atsakymas dažniausiai yra neinformatyvus, nes negaunama pakankamo kiekio skydliaukės audinio ląstelių [88]. Esant obstrukcijai, naudinga atlikti kompiuterinės to­mografijos tyrimą trachėjos padėčiai ir fibrozinio proceso išplitimui įvertinti.

Specifinio gydymo nėra. Obstrukcijos simptomams pa­lengvinti dažniausiai atliekamos operacijos. Hormonų trū­kumas gydomas levotiroksinu ir / ar kalcio ir vitamino D preparatais. Antiuždegiminis gydymas mažai efektyvus. Operacinis gydymas atliekamas spaudimo simptomams palengvinti. Jei tiroidektomijos atlikti neįmanoma, pakan­ka istmektomijos [89, 90]. Kai kuriais atvejais efektyvūs gliukokortikoidai, tamoksifenas, imunosupresantai, biolo­ginė terapija rituksimabu [91, 92].

Kitų uždegiminių ir infiltracinių ligų sukeliami tiroiditai

Skydliaukė gali būti pažeidžiama ir sergant kitomis sisteminėmis ligomis. Pakitimų skydliaukėje nustatoma 1–4 proc. sergančiųjų sarkoidoze. Skydliaukės funkcija su­trinka retai ir jis nėra sunkus. Dažniausiai nustatoma mazgi­nė struma, todėl svarbu ją atmesti diferencijuojant dusulio priežastį [93, 94]. Sergantiems sistemine amiloidoze paci­entams pakitimų skydliaukėje nustatoma retai, tačiau ami­loidozinė struma greitai sukelia aplinkinių struktūrų spau­dimo simptomus [95].

Beskausmis tiroiditas kartais diagnozuojamas moterims, sergančioms reumatoidiniu artritu ir esant antrinei amiloi­dozei [96]. Po spindulinio aplinkinių struktūrų (tonzilių, krūtų navikų, limfomos) gydimo gali išsivystyti tiroiditas ir sutrikti skydliaukės veikla. Tiroiditai taip pat dažni po ti­rotoksikozės gydymo [97–99].

Apibendrinimas

Jei vargina stiprus kaklo skausmas, nereikėtų pamiršti ir galimos skydliaukės patologijos. Ją įtarti padeda plačiai atliekami laboratoriniai tyrimai ir sonoskopija, o anksti pa­skyrus gydymą, išvengiama komplikacijų.

Žurnalo INTERNISTAS priedas SKAUSMO MEDICINOS AKTUALIJOS, 2016m.