Torazemidas – diuretikas, kurį verta rinktis lėtiniu širdies nepakankamumu sergantiems pacientams

Įvadas

Išsivysčiusiose šalyse net 1–2 proc. suaugusiųjų populiacijos serga lėtiniu širdies nepakankamumu (LŠN), o per 70 metų asmenų sergamumas viršija 10 proc. (1). Dažniausia LŠN priežastis – išeminė širdies liga (IŠL), tačiau ne mažiau svarbios hipertenzija, kardiomiopatijos, širdies vožtuvų ligos, aritmijos, miokarditai, toksinių medžiagų poveikis, chemoterapija, kai kurios genetinės priežastys (2). LŠN lemia gyvenimo kokybės blogėjimą, funkcinio pajėgumo mažėjimą, o dekompensacijos epizodai – hospitalizavimą. Tai susiję su didelėmis sveikatos apsaugos išlaidomis ir padidėjusia mirštamumo rizika, mirtis dažniausiai ištinka dėl širdies siurblio nepakankamumo ar skilvelinių aritmijų. Kilpiniai diuretikai yra LŠN simptominio gydymo pagrindas. Jie greitai ir reikšmingai sumažina LŠN simptomus, pagerina paciento fizinio krūvio toleravimą. Dažniausiai klinikinėje praktikoje skiriami kilpiniai diuretikai yra furozemidas ir torazemidas. Jie abu priklauso tai pa pačiai grupei, tačiau esama svarių jų farmakologinio poveikio skirtumų. Keliuose tyrimuose analizuota, ar geresnės torazemido farmakokinetinės savybės, palyginti su furozemidu, lemia geresnes pacientų klinikines išeitis. Nustatyta, kad torazemidas, palyginti su furozemidu, sumažina tiek su LŠN susijusių hospitalizacijų dažnį, tiek ir jų trukmę, o tyrimas TORIC (angl. The Torazemide in Congestive Heart Failure) parodė, kad torazemidas ne tik sumažina LŠN sergančių pacientų NYHA funkcinę klasę, bet ir 51,5 proc. sumažina šių pacientų mirštamumą, palyginti su furozemidu ar kitu diuretiku (3). Taigi farmakologiniai furozemido ir torazemido skirtumai turi reikšmingos įtakos klinikiniams gydymo rezultatams, tai iškelia torazemidą į lyderio poziciją gydant LŠN.

Pirminės stadijos LŠN sunku diagnozuoti, nes liga turidaug simptomų, kurių vieni labai specifiniai, kiti – mažiau(1 lentelė), bet sergant lengvu LŠN, specifiškesnių simp- tomų (dusulys, paroksizminis naktinis dusulys) pasitaikorečiau (4–8). Dauguma simptomų susiję su druskų ir vandenssusilaikymu, todėl nėra specifiniai, periferinės edemos– taip pat. Sunkiau nustatyti specifiškesnius simptomus,pavyzdžiui, padidėjusį jungo venų spaudimą.

Kilpinių diuretikų farmakokinetikos

Kilpiniai diuretikai veikia kylančioje Henle kilpoje (9) irtiesiogiai skatina diurezę. Torazemidas, palyginti su furozemidu,pasižymi didesniu ir mažiau kintamu biologiniuprieinamumu, atitinkamai 80–100 proc. ir 10–90 proc.Torazemidas pradeda greičiau veikti: laikas iki maksimalioskoncentracijos plazmoje susidarymo (Tmax) 1,1 val.,o furozemido – 2,4 val. Be to, torazemidas veikia ilgiau:18–24 val., palyginti su 4–6 val. (9). Furozemido biologinįprieinamumą veikia maistas (sumažina 30 proc.), o torazemido– ne (10).Trumpo veikimo kilpiniams diuretikams, tokiems kaipfurozemidas, būdingas natrio chlorido sulaikymas, vadinamasrikošeto poveikiu (11). Tuo tarpu torazemidas yrailgo veikimo kilpinis diuretikas, kuriam nebūdingos subterapinėskoncentracijos, dėl kurių ir susilaiko natrio chloridasir vanduo. Dėl ilgo poveikio torazemidas vartojamas1 k./d. Ne mažiau svarbu ir tai, kad gydymo torazemidurežimo laikymasis geresnis, net 13 proc. skiriasi nuo gydymofurozemidu režimo laikymosi (12).Palyginus sveikus žmones ir sergančius LŠN, torazemidoabsorbcija (maksimali koncentracija (Cmax) ir Tmax) nesikeičia,o furozemido absorbcija sergant LŠN sumažėja(13, 14). Be to, dekompensuotu LŠN sergantiems pacientamsfurozemido absorbcija sumažėja, palyginti su kompensuotuLŠN sergantiems (15). Vartojant torazemidą, tonepastebėta. Taigi torazemido bioprieinamumas sergantLŠN kinta mažiau nei furozemido, dėl to vaisto koncentracijaorganizme išlieka pastovesnė, diurezinis ir natriurezinispoveikis išlieka ilgiau. Be to, atsparumas diuretikams,kuris nustatomas kai kuriems pacientams, vartojantiemsfurozemidą, neužfiksuotas vartojant torazemidą.Taigi torazemidas LŠN sergantiems pacientams, nepriklausomainuo ligos sunkumo, išlaiko savo farmakodinaminessavybes, o furozemido jos linkusios silpnėti (2lentelė) (13–18).Torazemidas mažiau už furozemidą veikia kalio apy- kaitą (19–21). Be to, net skiriamas mažomis dozėmis (2,5mg), torazemidas sumažina arterinį kraujo spaudimą(AKS) (18, 22, 23). Tokiu būdu dėl vazorelaksacinio veikimo,kuris nebūdingas furozemidui, torazemidas gali sumažintiAKS, taip pat širdies pokrūvį – dažną ir aktualiąsergančiųjų LŠN problemą. Klinikinių tyrimų duomenimis,torazemidas, palyginti su furozemidu, labiau sumažinaAKS ir pokrūvį (KS sistolinį tūrį), pagerina KS išstūmimofrakciją (24–27).