Ūminio krūtinės skausmo diferencinė diagnostika

Įvadas

Krūtinės skausmas – dažna priežastis, dėl kurios pacientai kreipiasi į pirminės sveikatos priežiūros įstaigą, tačiau tik nedidelei daliai pacientų nustatoma gyvybei pavojinga būklė, kai būtinas neatidėliotinas gydymas. Krūtinės skausmas būdingas plačiam spektrui patolo­gijų, todėl dažnai gydytojui tenka nelengvas iššūkis atskirti skubios pagalbos reikalaujan­tį krūtinės skausmą nuo būklių, kurioms už­tenka ambulatorinio gydymo.

Etiologija

Dažniausiai nustatomos krūtinės skaus­mo priežastys yra raumenų ir kaulų ligos, virškinimo trakto sutrikimai. Remiantis JAV epidemiologiniais duomenimis, 30–50 proc. pacientų, besiskundžiančių krūtinės skaus­mu, nustatoma raumenų ir kaulų patologi­ja, 10–20 proc. – virškinimo trakto sutriki­mas, 10 proc. – stabilioji krūtinės angina, 5 proc. – plaučių patologija, o 2–4 proc. – ūminiai koronariniai sindromai (ŪKS).

Krūtinės skausmo priežastis pagal vy­raujantį organų sistemos pažeidimą galima suskirstyti į kelias dideles grupes [1–4].

Kardialinės kilmės ūminis krūtinės skausmas

Išemijos sukeltas skausmas

Pasireiškia, kai miokardo deguonies poreikis viršija gauna­mo deguonies kiekį. Būklės, kurios didina deguonies poreikį arba mažina deguonies patekimą į miokardą, taip sukeldamos krūtinės anginą, pateiktos 1 lentelėje. Tipinis angininis skausmas apibūdi­namas kaip spaudimas, sunkumas, veržimas, diskomfortas už krū­tinkaulio, atsirandantis fizinės ar emocinės įtampos metu ir pra­einantis per kelias minutes pailsėjus ar pavartojus nitroglicerino.

ŪKS būdingi anginiai skausmai ramybėje, naujai išsivys­čiusi krūtinės angina, progresuojanti krūtinės angina (dažnesni skausmo epizodai, ilgesnė jų trukmė, sumažėjusi fizinio krū­vio tolerancija). Tokie pacientai nedelsiant turėtų būti nukrei­piami į Skubiosios pagalbos skyrių.

Kitos kardialinės kilmės skausmo priežastys

  • Aortos disekacija – tai reta patologija, reikalaujanti sku­baus chirurginio gydymo. Pacientai dažniausiai skundžia­si staiga atsiradusiu labai stipriu, aštriu, plėšiančio pobū­džio krūtinės ar nugaros skausmu. Skausmas gali plisti į pilvą [5].
  • Širdies nepakankamumas – pacientai, sergantys ūminiu dekompensuotu širdies nepakankamumu, gali skųstis dis­komfortu krūtinės srityje, kurį dažniausiai lydi dusulys, kosulys, nuovargis ir periferinės edemos.
  • Perikarditui / mioperikarditui būdingas pleuritinio po­būdžio (aštrus skausmas, stiprėjantis giliai įkvepiant, ko­sėjant, judant) krūtinės skausmas, kuris silpnėja atsisėdus ir pasilenkus į priekį. Galimos priežastys – infekcija, vais­tai, autoimuninės ligos, piktybiniai procesai.
  • Stresinė kardiomiopatija (Tako-Tsubo) – dažniausiai išsivysto didelio fizinio ar emocinio streso metu, taip pat sergant sunkia liga. Simptomai panašūs į sukeltus ūminio miokardo infarkto.
  • Mitralinio vožtuvo ligos – pacientai, kuriems nustatyta mitralinio vožtuvo stenozė, retai patiria krūtinės skaus­mą. Jį dažniausiai sukelia plautinė hipertenzija ir dešiniojo skilvelio hipertrofija. Pacientai, turintys mitralinio vožtu­vo prolapsą, taip pat gali skųstis krūtinės skausmu, tačiau jis dažniausiai būna silpnas.

Plaučių patologijos sukeltas krūtinės skausmas

Plaučių arterijos tromboembolija (PATE) ir įtampos pneu­motoraksas – tai gyvybei grėsmingos krūtinės skausmo prie­žastys, kurias reikia nedelsiant gydyti. Pacientams, kurių krūtinės skausmo priežastis yra plaučių patologija, dažniau­siai būdingi kvėpavimo sistemos patologijos simptomai, hi­poksemija.

PATE – būdingas dusulys, kurį lydi pleuritinio pobūdžio krūtinės skausmas, kosulys, giliųjų venų trombozės simptomai.

Pneumotoraksas – būdinga staiga atsiradęs pleuritinio po­būdžio krūtinės skausmas ir dusulys. Pirminis spontaninis pneumotoraksas dažniausiai išsivysto jauniems pacientams, nesergantiems plaučių ligomis. Antrinis spontaninis pneumo­toraksas – tai plaučių ligos (pvz., lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL)) komplikacija.

Pneumonija – pacientai, sergantys plaučių uždegimu, gali skųstis pleuritinio pobūdžio krūtinės skausmu. Kiti simptomai yra karščiavimas, produktyvus kosulys.

Onkologinės ligos – pacientai, sergantys plaučių vėžiu, gali skųstis krūtinės skausmu, kuris dažniausiai būna pirmi­nio naviko pusėje. Kiti simptomai – kosulys, kraujo atkosė­jimas, dusulys.

Bronchų astmos ir LOPL paūmėjimus dažniausiai lydi įtampa, ankštumas krūtinėje, dusulys. Paūmėjimo priežas­tys (pvz., pneumonija) taip pat gali sukelti krūtinės skausmą.

Pleuritas – tai krūtinplėvės uždegimas, kuris sukelia pleu­ritinio pobūdžio krūtinės skausmą. Galimos priežastys – au­toimuninės ligos, vaistai (pvz., prokainamidas, hidralazinas, izoniazidas).

Sarkoidozė – krūtinės skausmas yra dažnas plaučių sarkoi­dozės simptomas. Kartu pasireiškia kosulys, dusulys.

Plautinė hipertenzija – pacientai, sergantys plautine hi­pertenzija, gali skųstis krūtinės skausmu, dusuliu fizinio krū­vio metu, sinkopėmis.

Virškinimo trakto sukeltas krūtinės skausmas

Stemplės plyšimas, perforacija – spontaninę stemplės perforaciją (Boerhaave sindromą) sukelia staiga dėl vėmimo padidėjęs intraezofaginis slėgis [6]. Pacientai skundžiasi itin stipriu skausmu už krūtinkaulio.

Gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) sukeltas krū­tinės skausmas dažnai gali imituoti krūtinės anginos simpto­mus. Spaudžiančio, deginančio pobūdžio skausmas už krū­tinkaulio, plintantis į nugarą, kaklą, žandikaulį ar rankas. Gali tęstis nuo kelių minučių iki kelių valandų, praeina savaime ar pavartojus skrandžio rūgštingumą mažinančių vaistų. Atsiran­da po valgio, gali pažadinti miego metu, paūmėti išgyvenant emocinę įtampą.

Ezofagitas – pacientai dėl vaistų sukelto stemplės užde­gimo gali skųstis staiga atsiradusiu skausmu už krūtinkaulio, kurį lydi sutrikęs rijimas.

Raumenų ir kaulų patologijos sukeltas krūtinės skausmas

Izoliuoti raumenų ir kaulų krūtinės skausmo sindromai pasižymi lokaliu ar regioniniu krūtinės skausmu, sustiprė­jančiu atliekant palpaciją, be lydinčių simptomų:

  • kostochondritas – daugybinės krūtinės vietos, kurias palpuojant skausmas stiprėja. Dažniausios lokalizaci­jos yra viršutinių šonkaulių kremzlės, kostochondrinės ar kostosternalinės jungtys. Patinimo nebūna;
  • Tietze sindromas – skausmingas, nepūlingas, lokalizuo­tas kostosternalinio, sternoklavikulinio ar kostochondri­nio sąnario patinimas, dažniausiai apimantis vieną sąna­rį 2–3 šonkaulių zonoje. Retas, būdingas jauniems su­augusiems;
  • sternalinis sindromas – skausminga krūtinkaulio kūno ar virškrūtinkaulinio raumens palpacija. Palpacijuojant skausmas gali plisti į šonus;
  • ksifoidalgija – lokalizuotas diskomfortas krūtinkaulio kardinės ataugos srityje;
  • spontaninis sternoklavikulinio sąnario išnirimas – daž­niausiai įvyksta dominuojančioje pusėje, susijęs su vi­dutiniu ir sunkiu kartotiniu fiziniu krūviu. Dažniausiai nustatomas vidutinio amžiaus moterims;
  • apatinių šonkaulių skausmo sindromas – būdingas apa­tinės krūtinės dalies ar viršutinės pilvo dalies skausmas, sustiprėjantis palpuojant šonkaulius;
  • užpakalinės krūtinės sienos sindromas – gali sukelti krū­tininės dalies tarpslankstelinio disko išvarža. Būdingas juosiantis skausmas, galintis plisti į vieną pusę, pagal dermatomą. Sustiprėja kosėjant ar giliai kvėpuojant.

Reumatologinės ligos – pacientai gali skųstis krūtinės skausmu, tačiau kartu būdingi ir pagrindinės reumatologinės ligos simptomai.

Traumos sukelti krūtinės skausmai.

Psichiatrinės kilmės krūtinės skausmas

Panikos sutrikimai. Krūtinės skausmas – dažnas pani­kos atakos simptomas. Gali pasireikšti 30 proc. pacientų, kurie skundžiasi krūtinės skausmu ir neserga išemine šir­dies liga (IŠL) [7]. Panikuojant atsiradusi hiperventiliacija gali sukelti neangininį krūtinės skausmą ir kartais nespe­cifinius ST segmento ir T bangos pakitimus elektrokardio­gramoje (EKG). Tačiau pacientai, kuriems nustatyta psi­chiatrinė patologija, gali sirgti ir IŠL. Jiems panikos ataka pablogintų simptomus.

Kitos psichiatrinės kilmės skausmo priežastys yra depre­sija ir somatizacija.

Kitos priežastys

Išorinių medžiagų vartojimas – miokardo išemija yra dažniausia širdies patologija tarp asmenų, vartojančių kokainą.

Herpes zoster – būdingas krūtinės skausmas, plintantis pa­gal pažeistą dermatomą. Kartu pasireiškia juostinei pūslelinei būdingas bėrimas. Postherpetinė neuralgija taip pat gali sukel­ti krūtinės skausmą.

Krūtinės skausmo įvertinimas

Anamnezė

Skausmo apibūdinimas gali padėti atskirti krūtinės skaus­mą, sukeltą širdies patologijos ir ne širdies patologijos (2 len­telė). Simptomai, susiję su didžiausia miokardo infarkto san­tykine rizika, yra skausmo plitimas į rankas, prakaitavimas, pykinimas ir vėmimas [8].

Skausmo ypatybės. Krūtinės skausmas gali būti pleuriti­nis, pozicinis, aštrus ar bukas, plėšiantis, sukeliamas palpaci­jos. Pacientams, kuriems jau anksčiau nustatyta skausmo prie­žastis, svarbu išsiaiškinti, ar skausmas yra tokio pat pobūdžio, kaip ankstesnių skausmo epizodų metu.

  • Pleurtinis skausmas intensyvėja kvėpuojant. Jį sukelia pe­rikarditas, PATE, pneumotoraksas, pleuritas, penumonija.
  • Pozicinis skausmas, kuris sumažėja atsisėdus, būdingas perikarditui.
  • Plėšiančio pobūdžio skausmas būdingas aortos disekacijai.

Vieta ir plitimas. Išeminį skausmą dažnai sunku lokalizuo­ti [9]. Gerai lokalizuotas skausmas, sustiprėjantis palpuojant, būdingas raumenų ir kaulų patologijai. Platus skausmo pliti­mas didina miokardo infarkto tikimybę [10–12]. Kartu esan­tis pilvo ar nugaros diskomfortas galėtų rodyti ne krūtinės or­ganų sukeltą skausmą.

Skausmo pradžia ir trukmė. Staigi skausmo pradžia būdinga pneumotoraksui, aortos disekacijai, stemplės ply­šimui ar perforacijai, PATE. Išeminio skausmo pradžia yra laipsniška (per kelias minutes), laikui bėgant, skausmas sti­prėja. Diskomfortas krūtinės srityje, kuris trunka kelias se­kundes ar yra stabilus, vienodo intensyvumo skausmas, trun­kantis kelias savaites ar mėnesius, dažniausiai yra ne dėl iš­emijos. Išeminis skausmas dažniausiai tęsiasi ne ilgiau nei 20–30 min., išskyrus miokardo infarkto sukeltą skausmą (jis gali trukti ilgiau).

Provokuojantys veiksniai. Krūtinės diskomfortas, atsiran­dantis fizinio krūvio metu, yra vienas iš tipinių krūtinės angi­nos simptomų, nors stemplės skausmas gali pasireikšti pana­šiai. Šaltas oras, emocinė įtampa, valgis ar lytiniai santykiai taip pat gali sukelti išeminį skausmą. Skausmas, kuris būdin­gas stabiliai įtampos krūtinės anginai, tačiau atsiradęs ramy­bėje ar progresuojantis ir sukeltas mažesnio fizinio krūvio, gali rodyti ūminį koronarinį sindromą.

Skausmą lengvinantys veiksniai. Skausmas, kuris nu­rimsta nutraukus fizinį krūvį ar pavartojus nitroglicerino, bū­dingas išemijai. Perikardito atveju skausmas sumažėja atsisė­dus ir pasilenkus į priekį. Skausmas, kuris sumažėjo pavarto­jus skrandžio rūgštingumą mažinančių vaistų ar pavalgius, bū­dingas virškinimo trakto patologijai.

Kartu pasireiškiantys simptomai

  • Kardialiniai – miokardo išemija gali būti susijusi su presin­kope, tačiau presinkopė ar sinkopė taip pat gali būti susi­jusi ir su kitomis būklėmis, pavyzdžiui, aortos disekacija, hemodinamiškai reikšminga PATE, kritine aortos stenoze.
  • Išemijos metu pacientai gali jausti permušimus (dėl skil­velių ektopijos) ar neritmišką širdies veiklą dėl prieširdžių virpėjimo.
  • Plautiniai simptomai – dusulys fizinio krūvio metu gali būti krūtinės anginos ekvivalentas, tačiau dusulys pasireiškia ir kitų širdies (aortos stenozė, prieširdžių virpėjimas) ir plau­čių (astma, LOPL, plautinė hipertenzija) patologijų metu. Kosulį gali sukelti infekcija, navikas, PATE ir GERL.
  • Virškinimo trakto simptomai – GERL būdingas rėmens deginimas, regurgitacija ir disfagija. Raugėjimas, blogas skonis burnoje, pasunkėjęs ar skausmingas rijimas yra su­siję su stemplės patologijomis, tačiau raugėjimas ir nevirš­kinimas gali pasireikšti ir miokardo išemijos metu.
  • Sisteminiai simptomai – karščiavimas didina infekcijos ar autoimuninės ligos tikimybę. Nuovargis, svorio netekimas ir kiti konstituciniai simptomai rodo onkologinę ar reuma­tologinę ligą. Prakaitavimas dažniau susijęs su miokardo infarktu [13, 14].
  • Psichiatriniai simptomai – skausmas didelės panikos fone gali būti dėl panikos sutrikimo. Pacientai, kurių nuotaika prasta, sumažėjęs apetitas ar sutrikęs miegas, gali sirgti de­presija.

Kita medicininė informacija

  • Amžius – tam tikras amžius leidžia labiau įtarti vienos eti­ologijos krūtinės skausmą negu kitos. Pavyzdžiui, vyresni pacientai turi didesnę IŠL riziką, net jei ir nenustatyta kitų rizikos veiksnių.
  • Gretutinės ligos – diabetas, arterinė hipertenzija, dislipide­mija yra IŠL rizikos veiksniai. Onkologinės ligos didina PATE tikimybę.
  • Rizikos įvertinimas – svarbu įvertinti kardiovaskulinių ligų riziką. Išsiaiškinti šeiminę IŠL anamnezę, žalingus įpro­čius, gyvensenos veiksnius.

Objektyvus ištyrimas

  • Gyvybiniai rodikliai ir deguonies saturacija – nestabilūs gyvybiniai rodikliai rodo skubų paciento siuntimą į Sku­biosios pagalbos skyrių.
  • Stabiliems pacientams hipoksemija dažniau pasireiškia esant krūtinės skausmui dėl plaučių ar širdies patologijų. Karščiavimas didina infekcinės ar autoimuninės ligos ti­kimybę.
  • Jeigu pacientui įtariama aortos disekacija, spaudimą reikė­tų pamatuoti abiejose rankose. Įtariant perikarditą, vertėtų įvertinti, ar nėra paradoksinio pulso – širdies tamponados požymio.
  • Širdies ištyrimas – atliekama auskultacija, įvertinamas šir­dies ritmas, ūžesiai, papildomi tonai. Pacientams, kuriems įtariamas perikarditas, širdies auskultacija turėtų būti atlik­ta gulint ir sėdint, pasilenkus į priekį. Taip galima įvertin­ti, ar pacientui atsisėdus sumažėja skausmas ir ar girdima perikardo trintis.
  • Plaučių ištyrimas – plaučiai auskultuojami abipus, sime­triškai lyginami kvėpavimo garsai, patologinių kvėpavimo garsų buvimas.
  • Raumenų ir kaulų sistemos, odos ištyrimas – jeigu krū­tinės sienos palpacija sukelia skausmą, reikia išsiaiškinti, ar palpuojant atsirandantis skausmas yra identiškas pagrindi­niam nusiskundimui. Hiperesteziją, ypač esant odos bėri­mui, dažniausiai sukelia Herpes zoster infekcija. Poodinė emfizema būdinga stemplės plyšimui ir pneumotoraksui.
  • Pilvo ištyrimas – kruopštus pilvo ištyrimas yra svarbus įta­riant virškinimo trakto sukeltą krūtinės skausmą. Didžiau­sias dėmesys turi būti skiriamas viršutiniam dešiniam kva­drantui, epigastriumui ir pilvinei aortai.
  • EKG – visiems pacientams, kurie skundžiasi naujai atsiradu­siu krūtinės skausmu ar kitokio pobūdžio krūtinės skausmu, kuriems anksčiau nustatyta nekardialinė skausmo priežastis, turėtų būti užrašyta EKG, nebent yra aiškus krūtinės skaus­mo paaiškinimas (pvz., pneumonija ar įtariamas pneumoto­raksas) ir / ar pacientas yra mažos rizikos atsižvelgiant į IŠL.
  • Pacientai, kurių EKG matomi ūminiam koronariniam sin­dromui būdingi požymiai, turėtų būti nedelsiant siunčiami į Skubiosios pagalbos skyrių. Pacientams, kurių anamnezė galėtų leisti įtarti ŪKS, bet neradus ŪKS būdingų EKG pa­kitimų (naujai atsiradęs ST segmento pakilimas bent dve­jose gretimose derivacijose, ST segmento depresija, T ban­gos inversija), reikėtų užrašyti kelias EKG kas 20–30 min., įvertinti, ar jos nesiskiria. Normali EKG labai sumažina ūminio MI tikimybę, tačiau neatmeta miokardo išemijos, kaip krūtinės skausmo priežasties (būtent nestabilios krū­tinės anginos) [15]. EKG radiniai turėtų būti vertinami at­sižvelgiant į paciento anamnezę ir fizinį ištyrimą.
  • Kiti tyrimai – labaratoriniai ir kiti tyrimai (pvz., krūtinės ląstos rentgenograma, serumo troponinas) atliekami pri­klausomai nuo įtariamos patologijos.

Gyvybei grėsmingos būklės – pacientai, kuriems įtaria­ma gyvybei grėsminga būklė, turėtų būti nedelsiant nukreipti į Skubiosios pagalbos skyrių:

  • nestabilūs gyvybiniai rodikliai;
  • staigi skausmo pradžia ir / ar gyvybei grėsmingos patolo­gijos įtarimas (pvz., PATE, aortos disekacija, stemplės ply­šimas, įtampos pneumotoraksas);
  • ūminio koronarinio sindromo įtarimas remiantis simpto­mais (angininiai simptomai ramybėje, užsitęsę ar progre­suojantys epizodai) ar EKG pakitimais.

Apibendrinimas

Dažniausios krūtinės skausmo priežastys pirminės svei­katos priežiūros įstaigose yra raumenų ir kaulų ligos, virški­nimo trakto sutrikimai.

Pradinis krūtinės skausmo įvertinimas susideda iš detalios anamnezės surinkimo ir fizinio ištyrimo. Įvertinus tam tikrų patologijų tikimybę, sprendžiama dėl tolesnių tyrimų. Daugu­mai pacientų užrašoma EKG.

Esant nestabiliai būklei ar įtariant gyvybei grėsmingą pa­tologiją (PATE, aortos disekaciją, stemplės plyšimą, įtampos pneumotoraksą, ŪKS), pacientas nedelsiant turi būti nukreip­tas į Skubiosios pagalbos skyri