Ūminis bronchiolitas

Ūminis bronchiolitas (bronchiolitis acuta) – ūminė virusinė kvėpavimo takų infekcija, kuri pasireiškia viršutinių kvėpavimo takų uždegimu ir apatinių kvėpavimo takų obstrukcija, atsiradusia dėl uždegimo pokyčių smulkiuosiuose bronchuose ir bronchiolėse. Serga kūdikiai ir vaikai iki dvejų metų amžiaus. Tai dažnai pasitaikanti, savaime praeinanti liga, kurios 75 proc. atvejų tenka vaikams iki 1 metų, sergamumo pikas – 3–6 mėn. amžiuje.

Etiologija

Infekcijos šaltinis – ūmine virusine kvėpavimo takų infekcija sergantis asmuo. Didžiausias sergamumas – nuo vėlyvo rudens iki ankstyvo pavasario. Sukėlėjai – įvairūs virusai:

„. respiraciniai sincitiniai virusai (RSV) – apie 60 proc. atvejų;
„. rinovirusai (RV) – apie 14 proc.;
„. žmogaus metapneumovirusai (hMPV) – apie 15 proc.;
„. paragripo, gripo, adeno ir kiti virusai;
„. retai – netipiniai sukėlėjai (Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia).

Rizikos veiksniai

„. neišnešiotumas (ypač mažiau nei 32 gestacijos savaitės);
„. gretutinės patologijos: bronchopulmoninė displazija (lėtinė naujagimių plaučių liga), įgimtos širdies ydos, cistinė fibrozė, imunodeficitas, nervų raumenų ligos ir kt.;
„. jaunesnis nei 3 mėnesių amžius;
„. pasyvus rūkymas;
„. dirbtinis maitinimas;
„. vyriškoji lytis;
„. alergijos anamnezė šeimoje.

Patogenezė

„. Vyrauja smulkiųjų kvėpavimo takų uždegimas (1 pav.):

  • epitelio ląstelių nekrozė,
  • gleivinės ir pogleivio edema,
  • gleivių hipersekrecija.

„. Dėl bronchiolių spindžio susiaurėjimo ir bronchiolių užsikimšimo sutrinka plaučių ventiliacija ir perfuzija.

„. Vystosi ūminis kvėpavimo nepakankamumas.

Klinika

„. Būdingas kelių dienų prodrominis periodas: karščiavimas, sloga, faringitas, otitas, kosulys. „
. Temperatūra dažniausiai šiek tiek padidėja, tačiau gali būti normali, retai – aukšta.
„. Kosulys, pasunkėjęs alsavimas, dusulys, švokštimas ryškiausi 3–5 ligos parą ir savaime praeina per 3 savaites daugiau nei 90 proc. vaikų.
„. Kvėpavimo distreso simptomai atsiranda ligos piko metu: tachipnėja, padidėjęs kvėpavimo raumenų darbas, nosies sparnelių plėtimas, sutrikusi mikrocirkuliacija (perfuzija), hipoksemija (blyškumas, cianozė), tachikardija.
„. Plaučių auskaltacijos metu girdimas pailgėjęs iškvėpimas, sausi cypiantys ir/ar krepituojantys karkalai abipus ekspiracijos pabaigoje ir/ar inspiracijos metu.
„. Apnėja gali būti pirmasis ar vienintelis ligos simptomas, taip pat bronchiolito komplikacija, ypač labai neišnešiotiems ar mažo gimimo svorio naujagimiams.
„. Maitinimo problemos.
„. Sutrikusi skysčių ir elektrolitų pusiausvyra

Komplikacijos

„. Komplikacijų rizika yra tik 1–3 proc., tačiau bronchiolitas yra dažniausia vaikų iki vienerių metų hospitalizavimo priežastis.
„. Ūminis kvėpavimo nepakankamumas – įtarti, kai atsiranda kvėpavimo raumenų nuovargio simptomų, dažnėja apnėjos epizodai, neužtikrinama normali saturacija kvėpuojant aplinkos oru.
„. Vidurinės ausies uždegimas – dažniausia antrinė bakterinė komplikacija.
„. Pneumonija – reta antrinė bakterinė komplikacija (1 proc. hospitalizuotų atvejų), tačiau kartais pneumonija kūdikiams gali manifestuoti bronchiolito požymiais.
„. Apie 2 proc. kūdikių, jaunesnių nei 2 mėn. amžiaus ir sergančių ūminiu bronchiolitu, nustatoma šlapimo takų infekcija.

Diagnostika

Bronchiolito diagnozė yra klinikinė ir grindžiama anamneze, klinikiniais simptomais, fizikiniu ligonio ištyrimu ir pulsoksimetrija. Pirmasis švokštimo epizodas, atsiradęs kūdikiui iki 12 ar 24 mėn. amžiaus po 1–3 dienų prodrominio virusinės infekcijos periodo, kai nėra kitų švokštimo priežasčių, dažniausiai įvardijamas kaip bronchiolitas ir nustatomas tada, kai atsiranda:

„. pastovus kosulys ir
„. tachipnėja ir/ar pagalbinių raumenų darbas ir
„. apatinių kvėpavimo takų obstrukcija ir/ar karkalai plaučiuose.

Kiekvienam vaikui, kuriam įtariamas bronchiolitas, reikėtų atlikti pulsoksimetriją, o įtariant kvėpavimo nepakankamumą ir komplikacijas – kraujo dujų tyrimą. Normali saturacija (SpO2), kai kvėpuojama aplinkos oru, yra ≥ 92 proc. Kiti tyrimai paprastais atvejais nerekomenduojami. Jei bronchiolito eiga komplikuota, įtariama bakterinė infekcija, galima atlikti papildomus tyrimus:

„. bendrąjį kraujo tyrimą ir CRB;
„. virusologiniusi tyrimus (ypač dėl RSV) ;
„. mikrobiologinius nosiaryklės sekreto, skreplių tyrimus ir kt.
„.krūtinės ląstos rentgenogramą, kuriai būdinga hiperinfliacija, difuziniai intersticiniai ir peribronchiniai pokyčiai, galimi hipoventiliacijos plotai, atelektazės.

Diferencinė diagnostika

„. Pneumonija: reikėtų įtarti, kai vaikas karščiuoja virš 39° C ir/ ar pastoviai išklausoma karkalų viename plaučių plote, yra intoksikacijos požymių. Diagnozė dažniausiai patvirtinama nustačius infiltracinius pokyčiuskrūtinės ląstos rentgenogramoje.
„. Obstrukcinis bronchitas (virusų išprovokuotas švokštimas/ mažų vaikų astma): įtarti, kai serga vyresnis vaikas, auskultacijos metu yra nuolatinė obstrukcija be karkalų plaučiuose, bronchų obstrukcijos epizodai linkę kartotis, yra teigiama asmeninė ar šeiminė alergijos anamnezė.
„. Bronchų astma – dažnai manifestuoja bronchiolitu, vėliau kartojasi obstrukciniai bronchitai. Svarbi alerginė ir astmos anamnezė šeimoje, vaiko alergija ir patvirtinta sensibilizacija, geras atsakas į broncholitikus ir/ ar uždegimą slopinantį astmos gydymą.
„. Cistinė fibrozė – būdingos pasikartojančios bakterinės kvėpavimo takų infekcijos, fizinio vystymosi atsilikimas, diagnozė patvirtinama chloro kiekio prakaite ir genetiniais tyrimais.
„. Kokliušas – serga neskiepyti kūdikiai. Būdingas sausas kosulys, spazminiai kosulio priepuoliai, reprizai (gilus įkvėpimas po ilgo kosėjimo), kraujo tyrime – limfocitozė, po 7–10 d. – IgM ar IgA klasės antikūnai prieš B. Pertussis kraujo serume.

Gydymas

Bronchiolitu sergančio vaiko slauga ir gydymas priklauso nuo ligos sunkumo laipsnio, kuris nustatomas įvertinus:

„. kvėpavimo sistemos darbą;
„. oksigenaciją;
„. sąmonės būklę (mieguistumas, suglebimas gali būti grėsmingi požymiai, reiškiantys gilią hipoksemiją);
„. mitybą/dehidrataciją;
„. rizikos veiksnius.

Dauguma vaikų serga lengvos eigos bronchiolitu ir gali būti gydomi namuose. Lengvos eigos bronchiolitui būdinga: KD <50 k./min., nėra maitinimo problemų, kūdikis vyresnis nei 3 mėn., yra guvus, rausvas, nėra gretutinės lėtinės patologijos.

 

Gydymo namuose rekomendacijos:

„. vėsi, neprirūkyta patalpa ir tinkama slauga;
„. maitinti dažnai, mažesniais kiekiais;
„. nosies higiena;
„. medikamentinis gydymas nereikalingas.

Indikacijos nukreipti į ligoninę:

„. sutrikęs vaiko maitinimas;
„. skysčių suvartojimas mažesnis nei 75 proc. įprastos fiziologinės normos (FSP) arba sausos sauskelnės yra ilgiau nei 12 valandų;
„. eksikozės požymiai;
„. kvėpavimo dažnis – ≥60 k./min.;
„. atsirado apnėja, cianozė, ryškėja kiti respiracinio distreso požymiai, SpO2 ≤92 proc. kvėpuojant aplinkos oru;
„. yra rizikos veiksnių.

Indikacijos hospitalizuoti:

„. apnėja, dokumentuota ar anamnezėje buvusi;
„. SpO2 <92 proc. kvėpuojant aplinkos oru, KD >70 k./min. ir ryškėjantys kiti respiracinio distreso požymiai;
„. eksikozė, skysčių suvartojimas mažesnis nei 75 proc. įprastos fiziologinės normos (FSP);
„. rizikos veiksniai;
„. socialiniai veiksniai: vaikas gyvena toli nuo ligoninės, tėvai negali ir nemoka kritiškai vertinti vaiko būklės bei pasirūpinti slauga.

Indikacijos hospitalizuoti į vaikų intensyvios terapijos skyrių:

„. didėjantis deguonies poreikis: mieguistumas, nuovargis (hipoksemija), prakaitavimas, dirglumas, apnėja (hiperkapnija), kiti kvėpavimo nepakankamumo požymiai.

Rekomendacijos gydyti skubiosios pagalbos skyriuose ir stacionare:

„. Nedidinti deguonies sunaudojimo, vengti nereikalingų procedūrą ir užtikrinti maksimaliai įmanomą komfortą kūdikiui, svarbiausia – neatskirti jo nuo tėvų/globėjų.
„. Deguonies terapija: tiekiamas sudrėkintas deguonis per veido kaukę, nosies kaniules ar galvos gaubtą, jei SpO2 pastoviai <92 proc.
„. Jei ryškėja kvėpavimo nepakankamumas, stacionare spręsti dėl CPAP terapijos.
„. Atsiurbti nosies sekretą, jei yra maitinimo sutrikimų dėl nosies hipersekrecijos arba yra apnėja net ir be aiškių nosies simptomų. Rutiniškai siurbti sekretą iš nosies nerekomenduojama.
„. Medikamentinis gydymas nerekomenduojamas, todėl nevartoti:

  • antibiotikų;
  • adrenalino;
  • salbutamolio;
  • ipratropiumo bromido;
  • sisteminių ar inhaliuojamųjų gliukokortikoidų;
  • natrio montelukasto.

„. Inhaliacijos su NaCl 3 proc. tirpalu kartais gali būti naudojamos stacionare, tačiau nerekomenduojama to daryti rutiniškai.
„. Labai sunkiais atvejais, kai yra indikacijų, skiriamas antivirusinis vaistas, ribavirinas.
„. Kineziterapija paprastais atvejais nerekomenduojama.
„. Jei vaikas serga nervų raumenų liga ar yra sunki tracheo-bronchomaliacija, rekomenduojama taikyti kineziterapiją.
„. Papildomus skysčius duoti per nazogastrinį ar orogastrinį zondą.
„. Jei zondinio maitinimo vaikas netoleruoja ar yra kvėpavimo nepakankamumas, skirti skysčių į veną (80 proc. FSP plius netektų skysčių korekcija).

Indikacijos išrašyti į namus:

„. išnyksta ar reikšmingai sumažėja
„. SpO2 >92 proc. kvėpuojant aplinkos oru;
„. pakankamas maitinimas per burną;
„. tėvai gali adekvačiai įvertinti vaiko būklę ir geba jį slaugyti;
„. tėvams suteikta informacija apie ligos eigą ir pavojaus simptomus.

Profilaktika

„. Vengti kontakto su sergančiaisiais ūmine virusine kvėpavimo takų infekcija.
„. Rankų higiena.
„. Kaip įmanoma trumpesnė gydymo stacionare trukmė.
„. Maitinimas motinos pienu.
„. Vaikams, kuriems yra indikacijų ir gresia sunki RSV infekcija, žiemos periodu (gruodžio–balandžio mėn.) 1 k./mėn. skiriama profilaktika monokloniniu antikūnu prieš respiracinį sincitinį virusą RSV (Synagis).

Doc. dr. Valdonė Misevičienė, prof. dr. Rimantas Kėvalas LSMU Vaikų ligų klinika

Šaltinis: "Lietuvoa gydytojo žurnalas", Nr.1,2016m.