+0
-1
-1

Gyd. Oksana Valentij

LSMU MA

 

Įvadas

Kosulys yra viena iš pagrindinių priežasčių, dėl kurių pacientai kreipiasi į gydytoją, ypač kai jis užsitęsia. Kosulys, varginantis pacientą ilgiau nei 8 savaites, vadinamas lėtiniu. Remiantis ty­rimų duomenimis, lėtinis kosulys pasireiškia iki 40 proc. gyventojų (1).

Kosulys – forsuotas iškvėpimas pro burną, kurį lemia kvėpuojamųjų raumenų susitrauki­mas dėl receptorių dirginimo ryklėje, gerklose, trachėjoje ar bronchuose. Kosulys yra nesąlygi­nis refleksas, kurio metu iš kvėpavimo takų pa­sišalina svetimkūniai ir dirginančios medžiagos.

 

Kosulio mechanizmas

Impulsas iš kosulio receptorių keliauja triša­kio, liežuvinio ryklės ir klajoklinio (ryklės, vir­šutinio gerklų ir plautinio rezginio skaidulomis) nervų aferentinėmis ir sensorinėmis skaidulo­mis iki kosulio centro. Iš kosulio centro eferen­tiniais laidais plinta iš pailgųjų smegenų į ger­klas ir trachiobronchinį medį klajoklio nervu, o diafragmos ir nugaros smegenų motorinės skai­dulos (nuo C3 iki S2) impulsą perduoda tarpšon­kauliniams ir pilvo sienos raumenims bei diafra­gmai (2). Susitraukdami raumenys sukelia stai­gų ir labai greitą iškvėpimą; todėl išstumiami skrepliai ir įvairūs svetimkūniai iš gerklų, tra­chėjos, bronchų.

Kosulio receptoriai išsidėstę kvėpavimo ta­kuose, nuo ryklės iki alveolių. Didžiausia jų kon­centracija gerklose, trachėjos karinoje ir stam­biųjų bronchų bifurkacijoje (2).

Dominuoja trijų tipų receptoriai (3–5):

1. Greitai besiadaptuojantys receptoriai – adap­tuojasi per 1–2 sekundes; nervinis impulsas skaidulomis plinta 4–18 m/s greičiu (6). Reaguoja į mechaninius dirgiklius (cigarečių dūmai, amoniakas, rūgštinės ir šarminės me­džiagos, hipotoninis ir hipertoninis fiziologi­nis tirpalas; plaučių perkrovos (pvz., edema), plaučių atelektazės ir bronchų susiaurėjimas).

2. Lėtai besiadaptuojantys receptoriai – labai jautrūs mechaninių jėgų pokyčiams kvėpa­vimo metu. Nervinis impulsas skaidulomis plinta 15–32 m/s greičiu (6).

3. Nociceptoriai (C skaidulų receptoriai) – ner­vinis impulsas plinta <2 m/s greičiu (7, 8). Reaguoja į cheminius dirgiklius ir į uždegimo bei imunologinius mediatorius (histaminas, bradikininas, prostaglandinai, kapsaicinas ir rūgštys) (6).

 

Priežastys

Daugybę metų mokslininkai bandė nustaty­ti pagrindinę kosulio priežastį. Atliktų prospektyvinių klinikinių tyrimų re­zultatai parodė, kad 92–100 proc. visų lėtinio kosulio atvejų pagrindinės priežastys yra trys. Šios trys būklės vadinamos lėtinio kosulio pa­togenine triada:

1. Viršutinių kvėpavimo takų ligų kosulys.

2. Astma.

3. Gastroezofaginio refliukso liga (GERL).

 

Diagnostika

Diagnozuojant kosulio priežastį labai svar­bu išsamiai surinkti anamnezę. 3 lentelėje pa­teikiami simptomai ir priežastys, kurie lydi ko­sulį. Remiantis šiais duomenimis, galima įtarti kosulį sukėlusią ligą.

Kiekvienas pacientas, kuris skundžiasi užsi­tęsusiu kosuliu, turi būti išsamiai apklaustas ir ištirtas. Rinkdami anamnezę, nepamirškite pa­klausti apie vartojamus vaistus, žalingus įpro­čius, gyvenamąją ir darbo aplinką, ar neturė­jo kontakto su sergančiu tuberkulioze; ar anks­čiau nesirgo arba neserga vėžiu, tuberkulioze ar AIDS; ar anksčiau darytosekrūtinės ląstos rent­genogramose neaptikta plaučių audinio pokyčių.

 

Užsitęsęs kosulys

 

 

Tinkamai surinkta anamnezė padeda nustatyti di­agnozę 70–80 proc. atvejų be papildomų tyrimų.

Pacientams, kurie rūko, patariama mesti; o tiems, kurie vartoja AKFi preparatus, jie pakei­čiami kitais, neveikiančiais kosulio centro. Me­tus rūkyti, kosulys praeina per 4 savaites (16). Pakeitus AKFi kitais antihipertenziniais vais­tais, kosulio epizodai praeina per 2 savaites, ta­čiau vidutiniškai gali praeiti po 26 dienų (16).

Tačiau ne visada pavyksta tiksliai nustatyti diagnozę remiantis tik paciento nusiskundimais ir anamneze.

Norint diagnozuoti ligą, galėjusią išprovo­kuoti kosulį, gali tekti atlikti papildomus tyri­mus: plaučių funkcijos įvertinimo tyrimus bei inhaliuojamąjį provokacinį mėginį su meta­cholinu; ezofagografiją su bariu ir 24 val. pH gramą. Jeigukrūtinės ląstos rentgenogramoje pastebimi pokyčiai (plautinio audinio pažei­dimai), indikuotinakrūtinės KT, bronchosko­pija, biopsija, skreplių tyrimas, norint tiksliai diagnozuoti ligą.

 

Kosulio, atsiradusio dėl viršutinių kvėpavimo takų ligų, gydymas

 

Atkosėjimą lengvinantys vaistai

 

Ambroksolis pasižymi sekretolitiniu, muko­litiniu, sekretomotoriniu poveikiu, atkuriančiu kvėpavimo takų fiziologinio klirenso mechaniz­mus, todėl stabdo tiršto sekreto kaupimąsi kvė­pavimo takuose ir mažina plaučių bei bronchų alveolių ventiliacijos kliūtis. Taip veikdamas, ambroksolis gali atkurti ir pagerinti organizmo apsaugą nuo infekcijos (natūralioji apsauga). Be to, įrodyta keletas svarbių papildomų ambrokso­lio savybių, kurios išskiria šiuos vaistus iš kitų atkosėjimą lengvinančių preparatų. Ambrokso­lis pasižymi uždegimą slopinančiu ir antioksida­ciniu veikimu, o tai padeda greičiau nuslopinti uždegimą ir apsaugoti plaučių audinius nuo pa­žeidimo. Taip pat įrodytas ambroksolio gebėji­mas mažinti virusų infektyvumą (plitimą) – ši savybė buvo įrodyta atliekant tyrimus būtent su gripo virusu, kaip viena iš ūminio kosulio prie­žasčių. Paskutiniu metu kalbama ir apie vieti­nį nuskausminamąjį ambroksolio poveikį, kuris svarbus pacientams, be kosulio, dar besiskun­džiantiems gerklės skausmu.

Svarbu taip pat, kad skiriant ambroksolio su an­tibiotikais padidėja pastarųjų penetracija plaučių au­dinyje (17–22).

Neseniai Lietuvoje pasirodė naujas ambrok­solio preparatas Flavamed, kuris išleidžiamas trijų formų:

1. Sirupas. 5 ml yra 30 mg ambroksolio (vyresniems nei 12 metų vaikams ir suaugusiesiems pirmas 2–3 dienas reikia gerti po 5 ml tirpalo 3 kartus per parą, vėliau po 5 ml 2 kartus per parą).

2. Tabletės. Vienoje tabletėje yra 30 mg ambrokso­lio (6–12 metų vaikams skiriama po pusę tabletės 2–3 kartus per parą, vyresniems nei 12 metų vaikams ir suaugusiesiems pirmas 2–3 dienas – po tabletę 3 kartus per parą, paskui – po tabletę 2 kartus per parą).

3. Šnypščiosios tabletės. Vienoje tabletėje yra 60 mg ambroksolio (vyresniems nei 12 metų vaikams ir suaugusiesiems pirmas 2–3 dienas – po 1/2 tabletės 3 kartus per parą, vėliau – po 1/2 tabletės 2 kartus per parą. Suaugusiesiems gali būti skiriama po vieną flavamed/">Flavamed šnypščiają tabletę 2 kartus per parą).

 

N-acetilcisteinas (NAC). Skystina gleives ir skatina jų pasišalinimą iš bronchų, mažina sekreto klampumą. Be to, pasižymi antitoksiniu poveikiu. Skiriamas po 300 mg 3 kartus per parą.

 

Kosulį slopinantys preparatai

Šios grupės preparatai turėtų būti skiriami labai atsakingai – tik esant varginančiam, ilgalaikiam ne infekcinės kilmės kosuliui. Kitu atveju kosulio slo­pinimas gali lemti bakterines komplikacijas. Taip pat šios grupės vaistų negalima skirti kartu su ko­sulį lengvinančiais preparatais.

 

Okseladino citratas. Tai kosulį slopinantis vaistas, centrinio veikimo (mažina padidėjusio kosulio centro aktyvumą). Skiriamas, kai vargina sausas kosulys.

 

Prenoksdiazinas. Slopina kosulį, mažindamas periferinių juntamųjų kosulio receptorių dirglumą. O dėl bronchodilatacinio poveikio slopinami pro­prioreceptoriai, kurie svarbūs kosulio refleksui. Pre­noksidiazinas lengvina kvėpavimą ir mažina skre­plių kiekį. Šiek tiek slopinamas kvėpavimo centras, tačiau kvėpavimo slopinimo neatsiranda.

 

Butamirato divandenilio citratas / gvaifene­zinas. Butamirato citratas yra periferinio poveikio, ne opiatinis kosulį slopinantis preparatas. Butami­rato citrato kosulį slopinantį poveikį papildo gvai­fenezino atkosėjimą skatinantis poveikis. Gvaife­nezinas skatina bronchų sekreciją ir mažina glei­vių klampumą. Sekrecija padidėja dėl tiesioginio poveikio bronchų liaukoms. Iš bronchų išsiskirian­čios gleivės didina virpamojo epitelio aktyvumą ir lengvina gleivių pernešimą bei atkosėjimą.

 

Gastroezofaginio refliukso ligos gydymas

Nazofaringoskopijos metu, esant GERL, mato­mi balso plyšio pokyčiai, susiję su refliuksu; ger­klų edema ir eritema, abipusė balso plyšio edema ir užpakalinės sąaugos hipertrofija ar gerklų glei­vinės sustorėjimas. GERL gali būti diagnozuoja­mas ir pagal tipinius simptomus: tai rėmuo, rūgš­ties skonis burnoje, viršutinės pilvo dalies skaus­mas. Kosulys – vienas iš netipinių GERL simp­tomų – dažnai kamuoja ryte (dėl padidėjusios skrandžio rūgšties gamybos naktį).

Gydymas pradedamas nuo gyvenimo būdo ko­rekcijos: dieta, t. y. riboti suvartojamų riebalų kie­kį; riboti kavos su kofeinu, šokolado, mėtų, citrusų bei alkoholio; patartina mesti rūkyti; riboti intensy­vias treniruotes (23).

Medikamentinis gydymas pradedamas pre­paratais, kurie efektyviai veikia skrandžio rūgš­ties gamybą, tai pirmiausia histamino H2 recep­torių antagonistai (pvz., raniberl/">Raniberl). Dėl išskir­tinės savybės efektyviai slopinti naktinę rūgš­ties sekreciją, ranitidinas (pvz., raniberl/">Raniberl) rekomenduojamas skirti vakare, siekiant išveng­ti rytinių kosulio priepuolių. Atsakas į gydymą vertinamas po 2 savaičių, gali prireikti 6–8 sa­vaičių kurso, tačiau kai kurių ligonių gydymas gali būti dar ilgesnis (24, 25). Esant sunkioms GERL formoms galima rinktis kombinuotąjį gydymą: protonų pompos inhibitorius ir rani­tidiną (nakčiai).

 

Žurnalas „Internistas“