+0
-1
-1
Vaikų dusulys: problematika, priežastys, pagalba

Dusulys, arba dispnėja, yra subjektyvus pasunkinto, nepatogaus kvėpavimo ūminis ar lėtinis pojūtis, verčiantis suintensyvinti kvėpavimą. Suaugę pacientai dusulį dažniausiai apibūdina kaip oro trūkumą, krūtinės spaudimą ir padidėjusias pastangas kvėpuoti. Dusulys gali būti fiziologinis arba patologinis [1, 2].

 

Patofiziologinis dusulio mechanizmas

Dusulys yra sudėtinis simptomas, išsivystantis dėl sutrikusios homeostazės, kurią išbalansuoja įvairios priežastys (aprašytos žemiau). Dusulio būklė suvokiama kaip padidėjusių kvėpavimo pastangų, oro trūkumo ir krūtinės spaudimo pojūtis, kurį sukelia plaučių ventiliacijos ir noro kvėpuoti neatitikimas. Šis neatitikimas pasireiškia dėl nedarnios aferentinių ir eferentinių receptorių iš kvėpavimo takų, plaučių ir krūtinės sienos ir kvėpavimo centro veiklos, esant:

  • nenormaliai kraujo sudėčiai (anglies dioksido perteklius, padidėjęs kraujo rūgštingumas – sumažėjęs pH arba sumažėjęs parcialinis deguonies slėgis), kuri veikia per chemoreceptorių stimuliaciją;
  • neadekvačiam pleuros, kraujagyslių, kvėpuojamųjų raumenų mechaninių receptorių dirginimui;
  • veikiant kitiems mechanizmams [2].

Galimos dusulio priežastys pediatrijoje:

1. fiziologinis dusulys [2]:

  • per didelis fizinis krūvis;
  • dusulys dėl hipoksemijos ir hiperkapnijos, esant aukštai virš jūros lygio arba tvankioje patalpoje;

2. psichogeninės:

  • nerimo sutrikimai: panikos atakos, nuolatinis nerimas;
  • nuotaikos sutrikimai (depresija, pykčio priepuolis);
  • ilgalaikis ir nuolatinis stresas;

3. kvėpavimo [2, 3]:

  • ūminė viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų obstrukcija vaikams yra dažniausia dusulio priežastis;
  • choanų atrezija, tracheomaliacija, bronchų atrezija;
  • cistinė fibrozė, bronchektazės;
  • obstrukcinė miego apnėja;
  • balso stygų disfunkcija;
  • krūtinės sienos patologija, deformacija;
  • svetimkūnio aspiracija;

4. kardiovaskulinės:

  • kardiomiopatijos;
  • įgimtosios širdies ydos;
  • širdies ritmo sutrikimai;
  • kraujospūdžio sutrikimai [5];
  • miokarditas, perikarditas [2, 6];

5. alerginės reakcijos: anafilaksija [2, 5];

6. medžiagų apykaitos: nutukimas, dekompensuota metabolinė ketoacidozė (sergant cukriniu diabetu, esant uremijai), skydliaukės hipo- ir hiperfunkcija, apsinuodijimas toksinėmis medžiagomis;

7. onkologinės ir hematologinės: anemija, methemoglobinemija, apsinuodijimas anglies monoksidu, leukemija, tarpuplaučio navikas su metastazėmis, kt.;

8. neurologinės: epilepsija, Guillaino-Barre sindromas, kt.;

9. pilvo ertmės ligos: diafragmos išvarža, kepenų nepakankamumas.

 

Dūstančio paciento ištyrimas

Struktūruotas klinikinis mąstymas, remiantis detalia paciento ir jo artimųjų anamneze bei paciento fiziniu ištyrimu, gali palengvinti nustatyti teisingą diagnozę. Specifinis ištyrimas tik papildo anamnezės ir klinikinius duomenis grindžiant diagnozę. Dūstančio paciento ištyrimo planas [1, 2]:

1. Pirminis paciento stabilumo įvertinimas – ABC (A – kvėpavimo takų praeinamumas (angl. airway), B – kvėpavimas (angl. breathing), C – kraujotaka (angl.  circulation).

2. Kokia galima dusulio priežastis – respiracinė, psichogeninė, kardiovaskulinė?

3. Detalizuojama anamnezė:

  • Koks paciento amžius – naujagimis, mažas vaikas, paauglys?
  • Kaip pacientas apibūdina dusulį – dusulys, trūksta oro, kąsnis gerklėje, sunku įkvėpti, spaudžia krūtinę, smaugia gerklę?
  • Kiek trunka dusulio epizodas?
  • Ar dusulys prasidėjo staiga ar palaipsniui?
  • Ar dusulys jaučiamas pirmą kartą gyvenime ar ne?
  • Kokiomis aplinkybėmis išsivystė dusulys?
  • Dusulį mažinančios ir stiprinančios aplinkybės [2]?
  • Kokia yra lydinti simptomatika (skausmas, karščiavimas, kosulys, kt.)?
  • Ar pacientas neturi jau užfiksuotos kardiovaskulinės, respiracinės, psichiatrinės ar kitos sistemos patologijos?
  • Kokius medikamentus vartoja?
  • Ar galėjo apsinuodyti (toksinė anamnezė)?

4. Fizinis ištyrimas, įvertinant ne tik kvėpavimo sistemą, bet atkreipiant dėmesį į kardiovaskulinę, neurologinę, psichiatrinę, endokrininę, muskuloskeletinę, gastroenterologinę sistemas.

5. Laboratorinė ir instrumentinė diagnostika:

  • Atliekami tyrimai, būtini bendrai paciento būklei įvertinti.
  • Iš anamnezės ir klinikinės apžiūros įtarus galimą dusulio priežastį, atliekami kryptingi tyrimai diagnozei paremti.
  • Nesant vienos preliminarios diagnozės, tyrimai atliekami patologijai diferencijuoti.

6. Diferencinė diagnostika, preliminari diagnozė ir gydymo planas. Toliau aptariami dažniausių vaikų dispnėją sukeliančių patologijų gydymo planai.

 

Vaikų dusulys dėl ūminio kvėpavimo takų pažeidimo

Kaip minėta, dažniausia vaikų dusulio priežastis – ūminė kvėpavimo takų obstrukcija, sukelta įvairių infekcinių ir neinfekcinių veiksnių: ūminis laringitas, astmos paūmėjimas, ūminis obstrukcinis bronchitas, bronchiolitas, pneumonija, svetimkūnio aspiracija, kt. [3].

Atpažinti ūminį vaikų dusulio epizodą dažniausiai užtenka klinikinio ištyrimo, kurio metu būtina diferencijuoti galimą dispnėjos priežastį ir suteikti reikalingą pagalbą.

Viršutinių kvėpavimo takų obstrukciją sukelia:

  • ūminis obstrukcinis laringitas (90 proc. atvejų) [4];
  • rečiau: ūminis epiglotitas, peritonzilinis abscesas, bakterinis tracheitas, angioedema, įgimtoji obstrukcija, augliai, išorinė kaklo trauma, svetimkūnio aspiracija, kt. [4].

 

Ūminis obstrukcinis laringitas (virusinis krupas)

Tai dažniausia ūminė viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos priežastis. Imliausi šiai ligai yra 1–2 metų vaikai, didesnis sergamumas stebimas pavasarį ir rudenį [4].

Pagrindiniai virusinio krupo klinikiniai požymiai yra:

  • inspiracinis stridoras – tai kimus garsas, pasireiškiantis orui judant susiaurėjusiais viršutiniais kvėpavimo takais;
  • prikimęs balsas;
  • vadinamasis lojantis kosulys;
  • subfebrilitetas, gleivingos išskyros iš nosies, paraudusi ryklė [4].

Ūminio obstrukcinio laringito diagnostika remiasi anamneze bei klinikiniais požymiais, papildomi tyrimai nėra būtini.

Ūminio obstrukcinio laringito gydymas [4]:

1. Geriamoji hidratacija – skysčių netekimui kompensuoti.

2. Antipiretikai (dažniausiai nėra reikalingi).

3. Drėgno oro aerozolis gali būti efektyvus esant lengvam stridorui.

4. Deguonies terapija per kaukę – skiriama esant hipoksemijai ir cianozei.

5. Viršutinių kvėpavimo takų edemai mažinti skiriama:

  • deksametazono 0,6 mg/kg į raumenis (maksimali dozė – 8 mg). Jeigu stridoras lengvas, galima skirti mažesnę dozę – 0,15 mg/kg peroraliai;
  • 0,1 proc. adrenalino aerozolis per srovinį vaistų purkštuvą 0,5 ml/kg (maksimali dozė – 5 ml).

Apatinių kvėpavimo takų obstrukciją dažniausiai sukelia:

  • astmos paūmėjimas;
  • bronchiolitas, ūminis obstrukcinis bronchitas;
  • pneumonija ir kt. [4].

 

Astmos paūmėjimas

Astma yra lėtinė uždegiminė kvėpavimo takų liga su pasikartojančiais bronchų obstrukcijos epizodais. Pagrindinė simptomų triada – tai sausas, spastinis kosulys, dusulys ir švokštimas. Alerginės astmos paūmėjimą sukelia įvairūs alergenai. Vienas dažniausių nealerginės astmos provokacinių veiksnių yra virusinė kvėpavimo takų infekcija [4].

Astmos paūmėjimui gydyti skiriami greito veikimo beta-2 agonistai – per pirmąją valandą galima skirti iki 2–6 salbutamolio inhaliacijų kas 20 min. Jei būklė pagerėja, galima tęsti po 2–4 dozes kas 3–4 val. [4].

 

Bronchiolitas

Bronchiolitas yra virusinė ūminė mažų vaikų (iki 2 metų) liga, pasireiškianti švokštimu ir dusuliu. Bronchiolitas yra klinikinė diagnozė. Iš pradžių vaikas pradeda sloguoti, kosėti, gali subfebriliai karščiuoti. Vėliau (po 1–3 parų) pasireiškia švokštimas, papildomų kvėpavimo raumenų darbo požymiai – kilnojasi pilvas, plazda nosies šnervės, įsitraukia tarpšonkauliniai raumenys. Auskultuojant girdimas šiurkštus alsavimas, abipusiai smulkūs drėgni ir sausi karkalai. Pacientui sergant hipoksemija, galima stebėti perioralinę cianozę.

Bronchiolito gydymas remiasi 3 pagrindiniais elementais:

1. Nosies išskyrų valymu, siurbimu.

2. Pakankama hidratacija.

3. Deguonies poreikio patenkinimu [4].

Vaiko dusulys yra simptomas, reikalaujantis tėvų ir gydytojų atidumo. Dažniausia vaikų dusulio priežastis yra ūminė kvėpavimo takų obstrukcija, tačiau nereikia pamiršti ir kitų šį simptomą sukėlusių priežasčių, reikalaujančių specifinio gydymo. Šiuo metu mokslinės literatūros apie vaikų dusulio priežastis ir problematiką nėra daug. Tikėtina, kad to priežastis yra tai, kad vaikų dusulys yra nagrinėjamas ne kaip simptomas, o kaip įvairių patologijų sudėtinė dalis.

STRAIPSNIO AUTORĖ – Evelina Liukpetrytė, Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

 

LITERATŪRA

1. https://learn.pediatrics.ubc.ca/body-systems/respiratory-system/approach-to-pediatric-dyspnea/.
2. Coccia CBI, et al. Dyspnoea: Pathophysiology and a clinical approach. S Afr Med J 2016;106(1):32­36.
3. Risteska-Nejashmikj V, et al. Dyspnea in Children as a Symptom of Acute Respiratory Tract Infections and Antibiotic Prescribing. Open Access Maced J Med Sci. 2018 Mar 14;6(3):578-581.
4. Pediatrijos praktikos vadovas. Vilnius: „Baltijos idėjų grupė“, 2015, p. 155-158,174-213.
5. https://www.medicalnewstoday.com/articles/314963.php#causes.
6. Zoorob Roger, J et al. Acute Dyspnea in the Office. Am Fam Physician 2003; 68:1803-10.