Vaikų ūmaus pilvo skausmo priežastys

Ūmus pilvo skausmas – viena dažniausių problemų, dėl kurios vaikai tiriami ir gydomi pirminės sveikatos priežiūros įstaigose ar vaikų skubiosios pagalbos skyriuose. Dažniausios vaikų ūmaus pilvo skausmo priežastys praeina savaime ir gyvybei grėsmės nekelia. Gydytojui svarbu identifikuoti tą mažą dalį pacientų, kuriems pilvo skausmą sukėlusi priežastis yra sudėtinga ar net pavojinga gyvybei, kada laiku būtų parinkta gydymo taktika. Nustatyti tikslią diagnozę gali būti iššūkis, nes patologijų, sukeliančių ūmų pilvo skausmą vaikams, yra labai daug. Sunkumų kyla dar ir dėl mažojo paciento kalbos barjero ar tėvų / globėjų nenoro bendradarbiauti bei klaidingos jų simptomų interpretacijos. Šiame straipsnyje aprašomos tiek gyvybei pavojingos, tiek nepavojingos ūmaus pilvo skausmo priežastys, aptariamos kitos galimos skausmo priežastys.

Gyvybei pavojingos pilvo skausmo priežastys

Trauma. Jei paciento anamnezėje yra trauma, būtinas kruopštus įvertinimas dėl galimų intraabdominalinių pažeidimų. Dažniausi traumos mechanizmai, kai galimas reikšmingas pilvo organų pažeidimas (parenchiminio organo plyšimas ar ertminio organo perforacija) – motorinių transporto priemonių susidūrimas, pėsčiojo partrenkimas, įvairūs griuvimai, sporto traumos, smurtas prieš vaiką [1, 2]. Esant pilvo organų pažeidimui dėl traumos, klinikinio tyrimo metu stebimos hematomos (pvz., automobilio saugos diržo srityje), pilvo išsipūtimas, jautrumas palpuojant, pilvaplėvės dirginimo požymiai, o auskultuojant gali būti girdimi susilpnėję arba išnykę peristaltikos garsai [3].
Apendicitas. Ūminis apendicitas yra dažniausia chirurginio gydymo reikalaujanti vaikų liga. Tyrimų duomenimis, ji diagnozuojamas 1–8 proc. vaikų, kuriems atlikti skubūs tyrimai dėl ūmaus pilvo skausmo [4, 5]. Trys pagrindiniai klinikiniai požymiai, leidžiantys įtarti apendicito diagnozę, yra nepraeinantis ir progresuojantis skausmas apatinio dešiniojo pilvo kvadranto srityje, skausmo lokalizacijos kitimas iš periumbilikalinės zonos į dešinįjį apatinį kvadrantą (Kocherio simptomas) ir pilvo raumenų įsitempimas [6]. Būtina prisiminti, kad skausmo lokalizaciją lemia kirmėlinės ataugos topografija. Retrocekinės ir dubeninės apendikso padėties atveju skausmas dažniau pasireiškia iškart dešiniojo apatinio kvadranto srityje, dažnas šono skausmas, skausmo iradiacija į lytinius organus (berniukams) [6]. Taip pat būdingas vėmimas, pykinimas, apetito stoka [7]. Apendicitu sergantis pacientas paprastai vengia judėti, guli lovoje sulenkęs kelius [6]. Ligos pradžioje gali pasireikšti subfebrilus karščiavimas, o vystantis komplikacijoms temperatūra pakyla daugiau nei 38,5 ° [7]. Atlikus kraujo tyrimą, dažnai nustatoma leukocitozė, neutrofilija, C reaktyviojo baltymo koncentracijos padidėjimas, tačiau įsidėmėtina, kad kraujo tyrimas be pakitimų apendicito diagnozės nepaneigia [8]. Tyrimų duomenimis, minėti kraujo tyrimų pakitimai yra susiję su didesne komplikacijų rizika [9, 10]. Auksiniu diagnostikos standartu išlieka ultragarsinis pilvo tyrimas. Tiriant ultragarsu, didesnė nei 0,6–0,7 cm diametro kirmėlinė atauga laikoma pakitusia [11]. Pažymėtina, kad ūminis apendicitas nedažnai nustatomas ikimokyklinio amžiaus vaikams (2–9 proc. visų vaikų apendicito atvejų) [12]. Be to, vaikams iki 3 metų dėl bendrųjų ligos simptomų ir specifinių požymių stokos ši patologija gali būti diagnozuota per vėlai, todėl įtarus apendicitą šios amžiaus grupės pacientus rekomenduojama stebėti stacionare [13, 14].

Žarnų invaginacija. Žarnų invaginacija – proksimalinio žarnos segmento įsimovimas į distaliau esančią jos dalį. Tai dažniausia vaikų įgytojo žarnų nepraeinamumo priežastis. Dažniausiai ši patologija pasireiškia vaikams nuo 2 mėnesių iki 2 metų [15]. Tyrimų duomenimis, dauguma invaginacijų yra idiopatinės. Tik maždaug 25 proc. atvejų galima identifikuoti invaginaciją išprovokavusį veiksnį – tai gali būti Mekelio divertikulas, žarnos polipai, limfinio audinio hiperplazija, Berkito limfoma, kt. [16]. Invaginacijos sukeltas skausmas yra stiprus, pasireiškia staiga, kartojasi epizodais, todėl vaikas nenuraminamai verkia, kojas lenkia ir laiko pritrauktas prie pilvo. Tarp skausmo epizodų būna ramybės periodų, kai vaikas elgiasi įprastai. Taip pat būdingas vėmimas: pradžioje – skrandžio turiniu, vėliau – su tulžimi. Tačiau vadinamoji klasikinė invaginacijos simptomų triada – kolikos tipo skausmas, tuštinimasis su krauju (konsistencija ir spalva literatūroje apibūdinami kaip panašūs į raudonųjų serbentų želė) ir apčiuopiamas darinys pilve, įvairių tyrimų duomenimis, nustatoma mažiau nei 15–50 proc. sergančių vaikų [17–19]. Kūdikiams pirmieji invaginacijos požymiai gali būti ir apatija ar elgesio pokyčiai [20, 21]. Negydant invaginacija sukelia žarnos išemiją, vėliau – žarnos nekrozę, perforaciją ir peritonitą [17]. Pagrindinis invaginacijos diagnostikos metodas yra ultragarsinis pilvo tyrimas. Invaginatui būdingas vadinamasis taikinio požymis [17].

Malrotacija su vidurinės pirmykštės žarnos (angl. midgut) apsisukimu. Malrotacija – tai įgimtasis netaisyklingas žarnos dalių išsidėstymas [22]. Vidurinės pirmykštės žarnos apsisukimas yra pagrindinė malrotacijos komplikacija [23]. Dėl vidurinės pirmykštės žarnos apsisukimo naujagimiams pasireiškia vėmimas (dažniau su tulžies priemaiša), matomi abdominalinio diskomforto ženklai. Daugiau nei pusei pacientų malrotacija pasireiškia kaip gyvybei pavojinga būklė per pirmąjį gyvenimo mėnesį [23]. Diagnozę patvirtina ultragarsinis pilvo tyrimas (klasikinis radinys vadinamasis – sūkurio (angl. whirlpool) požymis) [24].

Įstrigusi kirkšnies ar bambos išvarža. Kūdikiai, sergantys įstrigusia kirkšnies išvarža, yra irzlūs, verkia. Priklausomai nuo įstrigimo trukmės ir nuo to, ar yra išsivysčiusi žarnų obstrukcija, vystosi vėmimas ir pilvo išsipūtimas. Fizinio ištyrimo metu kirkšnies srityje apčiuopiamas kietos konsistencijos darinys, kuris gali plisti į kapšelį ar didžiąsias lytines lūpas. Darinys jautrus palpuojant, odoje matoma edema ir eritema. Laiku neatkūrus įstrigimo, galima įstrigusių organų nekrozė. Bambos išvaržos dažnos ankstyvoje kūdikystėje, bet įstrigimas retas. Įstrigus žarnų kilpoms, vystosi žarnų obstrukcijos simptomai [25].

Sąaugų sukeltas žarnų nepraeinamumas. Jeigu vaiko, kuriam pasireiškė pilvo skausmas ar vėmimas, anamnezėje yra pilvo operacija, reikėtų įtarti sąaugų sukeltą plonųjų žarnų obstrukciją. Retrospektyviųjų tyrimų duomenimis, maždaug 1–6 proc. vaikų, kuriems buvo atlikta pilvo operacija, per 5 metus po operacijos susidaro sąaugos [26, 27]. Didesnė rizika sąaugų sukeltam žarnų nepraeinamumui išsivystyti yra pirmaisiais metais po operacijos, jeigu buvo atlikta laparotomija, pakartotinės procedūros, buvęs peritonitas ir operacija klubinės žarnos srityje [26, 27].
Nekrotizuojantis enterokolitas (NEK). Naujagimiams, sergantiems NEK, būdingas vėmimas (dažniausiai su tulžimi), išpūstas pilvas, skausmingumas palpuojant, pilvo sienos eritema, kraujas išmatose. Taip pat gali pasireikšti sisteminiai požymiai, tokie kaip apnėja, kvėpavimo nepakankamumas, letargija, nenoras valgyti ir neaugantis svoris, temperatūros nestabilumas, o sunkiausiais atvejais – hipotenzija dėl sepsinio šoko. Dažniausiai ši patologija būdinga neišnešiotiems (jie sudaro 90 proc. sergančių NEK), tačiau retais atvejais gali išsivystyti ir išnešiotiems naujagimiams. Svarbiausias diagnostinis NEK tyrimas yra pilvo rentgenograma [28, 29, 30].

Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligė. Opaligė vaikams diagnozuojama rečiau nei suaugusiesiems, tačiau gali sukelti gyvybei pavojingų komplikacijų – stiprus kraujavimą, perforaciją ir peritonitą [31, 32]. Klinikiniai opaligės požymiai priklauso nuo vaiko amžiaus. Vėmimas, kraujavimas iš virškinimo trakto, perforacija dažniau pasireiškia mažiems vaikams, o vyresniems ir paaugliams klinikiniai požymiai panašūs į suaugusiųjų – dažniausiai tai yra epigastriumo srities skausmas praėjus keletui valandų po valgio. Vaikams iki 10 metų opaligė siejama su medikamentų (gliukokortikoidų, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo) vartojimu ar somatinį stresą organizmui sukeliančiais įvykiais (pvz., operacija) [33, 34]. Vyresniems nei 10 metų vaikams diagnozuojamos opos paprastai būna lėtinės, susijusios su H. pylori infekcija, o dažnesnė jų lokalizacija – dvylikapirštė žarna [33, 35].

Ektopinis nėštumas. Ši diagnozė turi būti apsvarstyta visoms mergaitėms, kurioms jau yra menstruacijos ir kurios skundžiasi pilvo skausmu, nes ektopinis nėštumas gali sukelti gyvybei pavojingą kraujavimą. Klasikiniai ektopinio nėštumo simptomai yra pilvo skausmas, amenorėja ir kraujavimas iš makšties [36]. Nors prieš prasidedant kraujavimui būdingas amenorėjos laikotarpis, kai kurios pacientės gali klaidingai interpretuoti ektopinio nėštumo sukeltą kraujavimą kaip vėluojančių ar nereguliarių menstruacijų kraujavimą, ir nesikreipti pagalbos, kol neatsiranda kitų ektopinio nėštumo požymių.

Svetimkūnio prarijimas. Maži vaikai dažniausiai praryja mažus lygaus paviršiaus nemaistinės kilmės objektus, kurie paprastai pasišalina natūraliai, jeigu neužstringa stemplės anatominių susiaurėjimų vietose [37, 38]. Žinant ar tariant, kad vaikas prarijo pavojingą objektą, galintį sukelti virškinimo trakto obstrukciją ar perforaciją, būtina kuo skubiau atlikti tyrimus ir gydyti. Tokiais pavojingais objektais laikomi aštrūs svetimkūniai (gali sukelti žarnos perforaciją), didesni nei 6 cm ilgio ar 2 cm skersmens objektai (gali sukelti obstrukciją), maitinimo elementai (apvalūs – sukelia cheminius nudegimus, pailgi – gali sukelti obstrukciją) bei magnetai (jeigu praryta daugiau nei vienas) [38, 39]. Literatūroje aprašyta atvejų, kai vaikams, prarijusiems mažus apvalius magnetus, išsivystė žarnų užsisukimas ir žarnos perforacija. Pažeidimas įvyksta, kai magnetai pritraukia vienas kitą per žarnos sienelę. Pasireiškia pilvo skausmas ir kiti nespecifiniai simptomai [40, 41].

Diabetinė ketoacidozė. Tai gyvybei pavojinga būklė, pasireiškianti poliurija, polidipsija, svorio netekimu, gliukozurija. Būdingas pilvo skausmas, pykinimas ir vėmimas. Sunkiais atvejais gali būti psichikos sutrikimų, Kussmaulio kvėpavimas, dehidratacijos požymių [42].

Hirschprungo liga. Tai įgimtasis parasimpatinių nervinių ganglijų nebuvimas storosios žarnos sienelės nerviniuose rezginiuose, pasireiškiantis ūmia arba lėtine storosios žarnos obstrukcija. Enterokolitas yra reta ir staigi Hirschprungo ligos komplikacija, pasireiškianti viduriavimu, karščiavimu, pilvo skausmu [43]. Įdomu tai, kad ši komplikacija gali išsivystyti dar iki chirurginės intervencijos, ankstyvuoju pooperaciniu periodu ar net praėjus daugiau nei 2 metams po pagrindinės operacijos [44–46].

Pirminis bakterinis peritonitas. Tai gyvybei pavojinga infekcinė nefrozinio sindromo ar kitų būklių, kurios sukelia ascitą (pvz., kepenų cirozės), komplikacija. Išsivysčius šia komplikacijai, vaiko būklė sparčiai blogėja, būdingas febrilus karščiavimas, skausmingas ir išsipūtęs pilvas, įsitempę pilvo sienos raumenys, pilvaplėvės dirginimo požymiai [47, 48].

Miokarditas. Pilvo skausmas gali išsivystyti dėl miokardito sukelto širdies nepakankamumo ir nepakankamos virškinimo sistemos perfuzijos [49].

Dažnos pilvo skausmo priežastys

Vidurių užkietėjimas. Užkietėjus viduriams, vaikams gali pasireikšti stiprus pilvo skausmas. Atlikto tyrimo duomenimis, 48 proc. vaikų, tirtų pirminės sveikatos priežiūros įstaigose dėl ūmaus pilvo skausmo, diagnozuotas ūminis arba lėtinis vidurių užkietėjimas ir tai buvo dažniausia pilvo skausmą nulėmusi priežastis [50]. Vidurių užkietėjimo diagnozę reikėtų įtarti vaikams, kuriems būdingi bent 2 iš šių požymių – tuštinimasis mažiau nei 3 kartus per savaitę, išmatų nelaikymas, tiesioji žarna prisipildžiusi kietų išmatų ir tai patvirtina rektalinis digitalinis tyrimas (atliekamas retai) arba apčiuopiamos išmatų masės palpuojant pilvą,  didelės masės išmatos, skausmas tuštinantis, tipiška išmatų sulaikymo poza [50].

Virškinimo trakto infekcija. Vaikams, sergantiems ūminiu gastroenteritu, gali pasireikšti karščiavimas, vėmimas, spazminis pilvo skausmas, pilvo jautrumas palpuojant dar prieš prasidedant viduriavimui [51]. Įsidėmėtina, kad Yersinia enterocolitica sukeltam gastroenteritui būdingas dešiniojo apatinio pilvo kvadranto srities skausmas ir pilvaplėvės dirginimo požymiai, kurie gali būti kliniškai neatskiriami nuo apendicito [52].

Šlapimo takų infekcija. 2–5 metų vaikams pilvo skausmas ir karščiavimas yra dažniausi simptomai, kuriais pasireiškia šlapimo takų infekcijos [53]. Kūdikiams gali pasireikšti vėmimas, apetito stoka, o vyresniems nei 5 metų vaikams dažniau pasitaiko tipiniai simptomai, tokie kaip dizurija, dažnas šlapinimasis, šono skausmas [54].

Faringitas. Vaikai, sergantys faringitu, gali skųstis pilvo skausmu. Ištyrus vaikus, kuriems įtartas A grupės beta hemolizinio streptokoko (AGBHS) sukeltas faringitas, paaiškėjo, kad 25 proc. vaikų, kuriems nustatytas šis sukėlėjas, ir 34 proc. vaikų, kuriems AGBHS nenustatytas, skundėsi pilvo skausmu [55].

Pneumonija. Vaikai, sergantys pneumonija (ypač apatinių skilčių), gali taip pat skųstis pilvo skausmu [56]. Kiti simptomai, leidžiantys įtarti pneumonijos diagnozę, dažniausiai yra karščiavimas, tachipnėja (išliekanti nukritus temperatūrai). Daugelis kitų pneumonijos klinikinių požymių, tokių kaip kosulys, auskultaciniai ir radiologiniai plaučių pokyčiai, gali išsivystyti vėliau arba visai neišsivystyti, todėl jų nebuvimas pneumonijos diagnozės nepaneigia [57].

Dubens uždegiminė liga (DUL). Tai yra ūmi moteriškųjų viršutinių lytinių takų infekcija, galinti pasireikšti apatinės pilvo dalies skausmu. DUL sukeltas pilvo skausmas dažnai prasideda per mėnesines ar iš karto po jų. Taip pat gali varginti gausesnės išskyros iš makšties, pacientė gali karščiuoti [58]. Retais atvejais DUL gali sukelti gyvybei pavojingų būklių – peritonitą ar tuboovarinį abscesą [59].

Mezadenitas. Tai žarnų pasaito limfmazgių uždegimas, kuris gali pasireikšti ūmiu ar lėtiniu pilvo skausmu. Šie limfmazgiai lokalizuojasi aplink bambą ir dešiniau jos, todėl klinikinis vaizdas gali būti panašus į apendicito ar invaginato [60]. Atlikto tyrimo duomenimis, ištyrus 70 vaikų, kuriems kliniškai įtartas ūminis apendicitas, paaiškėjo, kad 16 pacientų sirgo mezadenitu [61]. Dėl tobulėjančios radiologinės diagnostikos mezadenitas nustatomas gerokai dažniau. Šiai patologijai diagnozuoti naudojamas ultragarsinis tyrimas – matomi padidėję pilvo limfmazgiai [60, 62]. Pažymėtina, kad padidėjusių mezenterinių limfmazgių nustatymas nepaneigia apendicito diagnozės – norint tai padaryti, reikia būtinai vizualizuoti ir nepakitusį apendiksą [63, 64]. Taip pat būdingas karščiavimas, vėmimas, tuštinimosi dažnio ir konsistencijos pokyčiai [60]. Mezadenitu gali pasireikšti virusiniai ar bakteriniai gastroenteritai (pvz., Yersinia enterocolitica), uždegiminės žarnų ligos, limfoma. Mezadenitas dažniau išsivysto sergant arba persirgus infekcine kvėpavimo takų liga [60]. Mezadenito sukeltas pilvo skausmas gali būti įvairaus stiprumo. Paprastai jis praeina savaime per 1–4 savaites, tačiau retais atvejais simptomai gali išlikti net iki 10 savaičių [64]. Jei simptomai išlieka ilgiau, kartu pasireiškia svorio kritimas ar kiti sisteminiai požymiai, rekomenduojamas ištyrimas dėl uždegiminių žarnų ligų, tuberkuliozės ar onkologinio proceso.

Plyšusi kiaušidės cista. Skausmas, kilęs plyšus kiaušidės cistai, gali būti labai panašus į apendicito ar peritonito sukeltą skausmą. Retais atvejais gali išsivystyti vidinis kraujavimas [65].
Kūdikių pilvo diegliai. Kūdikiai, kuriuos vargina pilvo diegliai, būna irzlūs, neramūs, verkia. Remiantis Veselio kriterijais, kūdikių pilvo dieglius galima diagnozuoti, jei tokie epizodai tęsiasi 3 ar daugiau valandų per dieną, 3 ar daugiau dienų per savaitę ir tęsiasi jau 3 ar daugiau savaičių (trejetų taisyklė) be aiškios priežasties. Taip pat turi būti ekskliuduota organinė virškinimo organų patologija, išspręstos maitinimo problemos [66].

Kitos priežastys

Virškinimo trakto priežastys

Uždegiminės žarnų ligos. Uždegiminės žarnų ligos (Crohno liga dažniau nei opinis kolitas) gali pasireikšti epizodiniu pilvo skausmu. Kiti būdingi klasikiniai Crohno ligos simptomai yra viduriavimas ir svorio kritimas, o opinio kolito – viduriavimas su krauju. Nors dažniausiai opinis kolitas vaikams prasideda poūme eiga, gali pasitaikyti ir sunki žaibinė forma, kai būdingas ūmus pilvo skausmas, kraujingas viduriavimas, tenezmai ir sisteminiai požymiai (pvz., tachikardija) [67, 68].
Ūminis pankreatitas. Pankreatitui būdingas ūminis viršutinės pilvo dalies skausmas, paprastai stipresnis epigastriumo ar dešiniojo viršutinio pilvo kvadranto zonoje, dažnai iradijuojantis į nugarą. Neretai pasireiškia vėmimas (gali būti su tulžies priemaiša) ir karščiavimas. Dažniausios pankreatito priežastys vaikams yra trauma, infekcija, struktūrinės kasos anomalijos, kai kurie medikamentai (pvz., tetraciklinas, L-asparaginazė, valproinė rūgštis, steroidai) [69, 70].

Ūminis cholecistitas. Ūminis cholecistitas pasireiškia skausmu dešiniojo viršutinio pilvo kvadranto arba epigastriumo srityje. Skausmas gali iradijuoti į petį ar nugarą. Pacientai skundžiasi apetito stoka, pykinimu, vemia [71]. Vaikams, skirtingai nuo suaugusiųjų, dažnesnė cholecistito forma be akmenų (tyrimų duomenimis, sudaro 50–70 proc. visų atvejų) [72]. Literatūroje aprašyta, kad toks cholecistitas dažniau išsivysto pacientams (vaikams ir suaugusiems), kurie serga terminalinėmis būklėmis arba yra po operacijos. Vaikams būdinga ir tai, kad cholecistitas be akmenų dažniau išsivysto sergant bakterijų, parazitų ar virusų sukeltomis infekcinėmis ligomis [72]. Kalkuliozinis cholecistitas vaikystėje pasireiškia rečiau ir yra siejamas su ligomis, kurioms būdinga hemolizė arba enterohepatinės cirkuliacijos pažeidimas [72].

Intraabdominalinis abscesas. Būdingas febrilus karščiavimas, ankstesnė intraabdominalinė patologija arba pilvo operacija anamnezėje [73].

Mekelio divertikulas. Mekelio divertikulas pasireiškia rektaliniu kraujavimu be skausmo. Kraujavimas paprastai išsivyto dėl divertikule esančio ektopinio skrandžio audinio produkuojamos rūgšties sukeliamo gleivinės išopėjimo [74]. Pilvą skauda jau pasireiškus Mekelio divertikulo komplikacijoms – obstrukcijai, perforacijai, divertikulitui, invaginacijai [75]. Tyrimų duomenimis, 60 proc. vaikų, kuriems kyla Mekelio divertikulo komplikacijos, yra jaunesni nei 2 metų [74].
Pilvo migrena. Pilvo migrena (vienas periodinių vaikystės sindromų) dažnai pasireiškia ūminiu periumbilikalinės srities arba difuziniu pilvo skausmu [76, 77]. Ši liga dažniausiai diagnozuojama 3–10 metų vaikams. Skausmas dažnai yra stiprus, dėl jo vaikai turi apriboti kasdienę veiklą, kartu gali būti vėmimas, galvos skausmas. Dažnai yra teigiama šeiminė migrenos anamnezė. Pilvo migrenos ataka trunka iki 72 val. ir epizodai paprastai pasikartoja bent kartą per 12 mėnesių. Pirmasis epizodas turi būti kruopščiai diferencijuojamas su kitomis gastrointestinalinėmis ir ne gastrointestinalinėmis ūmaus pilvo sindromo priežastimis [76].

Klajojanti arba pridėtinė blužnis. Klajojanti (ektopinė) blužnis susidaro dėl įgytosios ar įgimtosios pirminių blužnies raiščių prisitvirtinimo patologijos [78]. Dėl to išsivysto per didelis blužnies mobilumas ir dislokacija. Manoma, kad vaikams diagnozuojami klajojančios blužnies atvejai yra išsivystę dėl įgimtosios blužnies raiščių malformacijos ir yra siejami su pilvo sienos raumenų defektais, pavyzdžiui, įgimtąja diafragmos išvarža, vadinamosios džiovintos slyvos pilvo (angl. prune belly) sindromu. Simptomai pasireiškia tik išsivysčius komplikacijoms, kurių pagrindinė yra blužnies apsisukimas ir dėl to besivystantis blužnies infarktas. Blužnies apsisukimas, tyrimų duomenimis, stebimas apie 64 proc. vaikų, kuriems būdinga klajojanti blužnis. Pacientai gali jausti nestiprų intermituojančio pobūdžio pilvo skausmą dėl blužnies apsisukimo ir spontaninio atsikūrimo, o tipinė ūmaus pilvo klinika pasireiškia, jei dėl apsisukimo pradeda vystytis blužnies infarktas, tempiama blužnies kapsulė [79]. Taip pat gali būti apčiuopiamas darinys pilve, paprastai mobilus į viršutinį kairįjį pilvo kvadrantą [80].

Pridėtinė blužnis išsivysto dėl blužnies elementų susijungimo sutrikimo embriogenezės metu. Tyrimų duomenimis, pridėtinė blužnis būdinga 10–30 proc. žmonių [81]. Pridėtinė blužnis simptomų nesukelia ir yra diagnozuojama atsitiktinai tiriant dėl kitos patologijos, tačiau jos apsisukimas ir dėl to kylantis kraujotakos sutrikimas gali būti siejamas su ūmiu, ūmiu epizodiniu arba lėtiniu pilvo skausmu [82].

Ne virškinimo trakto priežastys

Imunoglobulino A vaskulitas (Henocho-Schonleino purpura). Tai sisteminis vaskulitas, pažeidžiantis smulkiąsias odos, žarnų, inkstų glomerulų kraujagysles. Dažniausiai diagnozuojamas 2–6 metų vaikams. Difuzinis pilvo skausmas pasireiškia tada, kai jau matomas charakteringas purpuros tipo bėrimas, dominuojantis apatinių galūnių ir sėdmenų srityje. Atlikus išmatų tyrimą, stebimas akimi matomas arba slaptas kraujavimas. Taip pat būdingas artritas arba artralgijos, inkstų pažeidimo simptomai. Kai kurios retos šio vaskulito komplikacijos gali sukelti pilvo skausmą (pvz., invaginacija, pankreatitas) [83].

Šlapimo takų akmenligė. Pilvo skausmas – dažnas, tačiau nespecifiškas šlapimo takų akmenligės požymis mažiems vaikams. Vyresniems vaikams ir suaugusiesiems būdingesnis kolikos tipo skausmas šono srityje. Kiti dažnesni vaikų urolitiazės požymiai yra hematurija ir šlapimo takų infekcijos simptomai [84].

Sėklidės apsisukimas. Sėklidės apsisukimas sukelia staigų ir stiprų kapšelio srities skausmą. Kartais sėklidės apsisukimas iš pradžių gali pasireikšti pilvo skausmu, todėl berniukams visada reikia atlikti išsamią apžiūrą. Pažeista sėklidė paprastai yra skausminga, patinusi ir šiek tiek pakilusi, nes dėl apsisukimo sutrumpėja virželis. Sėklidė gali būti pasisukusi horizontaliai, prielipas taip pat dislokavęsis iš normalios posterolateralinės pozicijos, išnykęs sėklidės keliamojo raumens refleksas. Dažnai kartu būna pykinimas ir vėmimas [85].

Kiaušidės apsisukimas. Kiaušidės apsisukimas dažniausiai išsivysto esant patologiškai padidėjusiai kiaušidei dėl kiaušidės darinio ar cistos. Dėl apsisukimo sutrikdoma kiaušidės kraujotaka ir gresia kiaušidės nekrozė [86]. Dažnai kartu būna pykinimas ir vėmimas [87].

Intoksikacija. Intoksikacijos švinu ar geležimi yra siejamos su pilvo skausmu. Apsinuodijimas švinu paprastai kyla dėl lėtinio švino patekimo į virškinimo traktą ir sukelia pasikartojančius pilvo skausmus [88]. Apsinuodijimas geležimi paprastai yra ūminis per didelio geležies kiekio prarijimo padarinys ir pasireiškia vėmimu, viduriavimu, kitais virškinimo trakto pažeidimo simptomais [89].
Šeiminė Viduržemio jūros karštinė (ŠVK). Tai genetinė liga, apibūdinama epizodiniu karščiavimu, kuris tęsiasi 1–3 dienas. Kartu dažnai pasireiškia pilvo skausmas, pleuritas, artralgija ar artritas. Dažniausiai serga žmonės, gyvenantys apie Viduržemio jūrą ir Vidurio Rytuose, t. y. žydai, turkai, arabai, armėnai. ŠVK 90 proc. atvejų susergama iki 20 metų. Nuolatinis uždegimas gali paskatinti antrinės amiloidozės išsivystymą [90].

Apibendrinimas
Ūmus pilvo skausmas – viena dažniausių vaikų sveikatos problemų. Dažniausios vaikų ūmaus pilvo skausmo priežastys yra gyvybei nepavojingos ir ilgalaikių sveikatos sutrikimų nesukeliančios būklės, tokios kaip vidurių užkietėjimas, virškinimo trakto, šlapimo takų ir kitų lokalizacijų infekcijos, mezadenitas, kūdikių pilvo diegliai. Gydytojui svarbu kuo greičiau identifikuoti pacientus, kuriems pilvo skausmą sukėlusi priežastis yra sudėtinga ar net gyvybei pavojinga būklė, kai reikia skubių sprendimų dėl gydymo taktikos (pvz., organų pažeidimas dėl traumos, apendicitas, žarnų invaginacija, įstrigusi išvarža ar kitos žarnų nepraeinamumą sukeliančios priežastys, nekrotizuojantis enterokolitas, opaligės komplikacijos, pavojingų svetimkūnių prarijimas). Tiriant pacientą, svarbu žinoti, kokios patologijos yra tikėtiniausios atsižvelgiant į jo amžiaus grupę, tačiau nepamiršti ir retai pasitaikančių priežasčių.

STRAIPSNIO AUTORIUS - Viktorija Laukaitienė

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Vaikų ligų klinika

Literatūra

  1. Rothrock SG, Green SM, Morgan R. Abdominal trauma in infants and children: Prompt identification and early management of serious and life-threatening injuries. Part II: Specific injuries and ED management. Pediatric Emergency Care. 2000;16(3):189-195.
    2. Schonfeld D, Lee L. Blunt abdominal trauma in children. Current Opinion in Pediatrics. 2012;24(3):314-318.
  2. Saladino RA, Lund DP. Abdominal trauma. In: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 6th ed, Fleisher GR, Ludwig S (Eds). Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2010. p.1271.
    4. Scholer SJ, Pituch K, Orr DP, Dittus RS. Clinical outcomes of children with acute abdominal pain. Pediatrics 1996; 98:680-685.
    5. Reynolds SL, Jaffe DM. Diagnosing abdominal pain in a pediatric emergency department. Pediatric Emergency Care. 1992;8(3):126-128.
    6. Erikci VS. Pediatric Appendicitis and Its Management: A Review Article. Clinical Surgery. 2017;2:1825.
  3. Stringer M. Acute appendicitis. Journal of Paediatrics and Child Health 2017, 53 (11): 1071-1076

.8.Yang H, Wang Y, Chung P, Chen W, Jeng L, Chen R. Laboratory tests in patients with acute appendicitis. ANZ Journal of Surgery. 2006;76(1-2):71-74.

  1. Zani A, Teague W, Clarke S, Haddad M, Khurana S, Tsang T et al. Can common serum biomarkers predict complicated appendicitis in children?. Pediatric Surgery International. 2017;33(7):799-805.
  2. Mohammed AA, Daghman NA, Aboud SM, Oshibi HO. The diagnostic value of C-reactive protein, white blood cell count and neutrophil percentage in childhood appendicitis. Saudi Medical Journal. 2004;25(9):1212-1215.
  3. Gongidi P, Bellah R. Ultrasound of the pediatric appendix. Pediatric Radiology. 2017;47(9):1091-1100.
    12. Almaramhy H. Acute appendicitis in young children less than 5 years: review article. Italian Journal of Pediatrics. 2017;43(1).
    13. Bagłaj M, Rysiakiewicz J, Rysiakiewicz K. Acute appendicitis in children under 3 years of age. Diagnostic and therapeutic problems. Med Wieku Rozwoj. 2011;16:154–61.
    14. Kėvalas R. Pediatrija. Kaunas: Vitae Litera; 2018. p. 792
  4. Lloyd DA, Kenny SE. The surgical abdomen. In: Pediatric Gastrointestinal Disease: Pathopsychology, Diagnosis, Management, 4th, Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, et al (Eds), BC Decker. Ontario: 2004. p. 604.
  5. Ntoulia A, Tharakan S, Reid J, Mahboubi S. Failed Intussusception Reduction in Children: Correlation Between Radiologic, Surgical, and Pathologic Findings. American Journal of Roentgenology. 2016;207(2):424-433.
  6. Edwards E, Pigg N, Courtier J, Zapala M, MacKenzie J, Phelps A. Intussusception: past, present and future. Pediatric Radiology. 2017;47(9):1101-1108.
    18. West KW, Stephens B, Vane DW, Grosfeld JL. Intussusception: current management in infants and children. Surgery 1987;
    102(4):704-10.
    19. Yamamoto L, Morita S, Boychuk R, Inaba A, Rosen L, Yee L et al. Stool appearance in intussusception: Assessing the value of the term “currant jelly”. The American Journal of Emergency Medicine. 1997;15(3):293-298.
    20. Kleizen K, Hunck A, Wijnen M, Draaisma J. Neurological symptoms in children with intussusception. Acta Paediatrica. 2009;98(11):1822-1824.
    [21] Pumberger W, Dinhobl I, Dremsek P. Altered consciousness and lethargy from compromised intestinal blood flow in children. The American Journal of Emergency Medicine. 2004;22(4):307-309.
    [22] Applegate K, Anderson J, Klatte E. Intestinal Malrotation in Children: A Problem-solving Approach to the Upper Gastrointestinal Series. RadioGraphics. 2006;26(5):1485-1500.

[23] Garcia A, Asad I, Tessaro M, Sivitz A, Osborn K, Shaahinfar A et al. A Multi-institutional Case Series With Review of Point-of-Care Ultrasound to Diagnose Malrotation and Midgut Volvulus in the Pediatric Emergency Department. Pediatric Emergency Care. 2019;:1.

[24] Hamidi H, Obaidy Y, Maroof S. Intestinal malrotation and midgut volvulus. Radiology Case Reports. 2016;11(3):271-274.

[25] Abdulhai S, Glenn I, Ponsky T. Incarcerated Pediatric Hernias. Surgical Clinics of North America. 2017;97(1):129-145.

[26] Grant H, Parker M, Wilson M, Menzies D, Sunderland G, Thompson J et al. Adhesions after abdominal surgery in children. Journal of Pediatric Surgery. 2008;43(1):152-157.

[27] Lautz T, Barsness K. Adhesive small bowel obstruction—Acute management and treatment in children. Seminars in Pediatric Surgery. 2014;23(6):349-352.
[28] Zani A and Pierro A. Necrotizing enterocolitis: controversies and challenges [version 1; referees: 3 approved]. F1000Research 2015, 4(F1000 Faculty Rev):1373
[29] Niño D, Sodhi C, Hackam D. Necrotizing enterocolitis: new insights into pathogenesis and mechanisms. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 2016;13(10):590-600.
[30] Zubarioglu U, Uslu S, Bulbul A. New Frontiers of Necrotizing Enterocolitis: From Pathophysiology to Treatment. Health. 2017;09(01):106-123.

[31] Baltrūnaitė J, Trainavičius K. Vaikų perforavusių skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų diagnostika ir gydymas. Lietuvos chirurgija. 2015;14(1):38.
[32] Sherman P, Czinn S, Drumm B, et al. Helicobacter pylori infection in children and adolescents: Working Group Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35 Suppl 2:S128.
[33] Sullivan BP. Peptic ulcer disease in children. Paediatrics and Child Health 2010; 20(10): 462–464
[34]
Oderda G, Mura S, Valori A, Brustia R. Idiopathic Peptic Ulcers in Children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2009;48(3):268-270.

[35] Tam Y, Lee K, To K, Chan K, Cheung S. Helicobacter pylori–positive Versus Helicobacter pylori–negative Idiopathic Peptic Ulcers in Children With Their Long-term Outcomes. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2009;48(3):299-305.
[36] Marion L, Meeks G. Ectopic Pregnancy: History, Incidence, Epidemiology, and Risk Factors. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2012;55(2):376-386.
[37] Jayachandra S, Eslick G. A systematic review of paediatric foreign body ingestion: Presentation, complications, and management. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2013;77(3):311-317.
[38] Lee J. Foreign Body Ingestion in Children. Clinical Endoscopy. 2018;51(2):129-136.

[39] Gooptu S, Singh G, Sharma S, Khurade S. Ingested foreign bodies in children: A report of two cases. Journal of Family Medicine and Primary Care. 2014;3(4):452.
[40] Cho J, Sung K, Lee D. Magnetic foreign body ingestion in pediatric patients: report of three cases. BMC Surgery. 2017;17(1).

[41] Vijaysadan V, Perez M, Kuo D. Revisiting Swallowed Troubles: Intestinal Complications Caused by Two Magnets--A Case Report, Review and Proposed Revision to the Algorithm for the Management of Foreign Body Ingestion. The Journal of the American Board of Family Medicine. 2006;19(5):511-516.
[42] Olivieri L, Chasm R. Diabetic Ketoacidosis in the Pediatric Emergency Department. Emergency Medicine Clinics of North America. 2013;31(3):755-773.

[43] Gosain A, Frykman P, Cowles R, Horton J, Levitt M, Rothstein D et al. Guidelines for the diagnosis and management of Hirschsprung-associated enterocolitis. Pediatric Surgery International. 2017;33(5):517-521.

[44] Marty T, Seo T, Matlak M, Sullivan J, Black R, Johnson D. Gastrointestinal function after surgical correction of Hirschsprung's disease: Long-term follow-up in 135 patients. Journal of Pediatric Surgery. 1995;30(5):655-658.

[45] Polley TZ, Coran AG, Wesley JR. A Ten-Year Experience with Ninety-Two Cases of Hirschsprungʼs Disease Including Sixty-Seven Consecutive Endorectal Pull-Through Procedures. Annals of Surgery. 1985;202(3):349-355.

[46] Zhao L, Dhall D, Cheng Z, Wang H, Doherty T, Bresee C et al. Murine model of Hirschsprung-associated enterocolitis II: Surgical correction of aganglionosis does not eliminate enterocolitis. Journal of Pediatric Surgery. 2010;45(1):206-212.

[47] El-Shabrawi M, El-Sisi O, Okasha S, Isa M, Elmakarem S, Eyada I et al. Diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis in infants and children with chronic liver disease: A cohort study. Italian Journal of Pediatrics. 2011;37(1):26.
[48] Uncu N, Bülbül M, Yıldız N, Noyan A, Koşan C, Kavukçu S et al. Primary peritonitis in children with nephrotic syndrome: results of a 5-year multicenter study. European Journal of Pediatrics. 2009;169(1):73-76.

[49] Chang Y, Chao H, Hsia S, Yan D. Myocarditis Presenting as Gastritis in Children. Pediatric Emergency Care. 2006;22(6):439-440.

[50] Loening-Baucke V, Swidsinski A. Constipation as Cause of Acute Abdominal Pain in Children. The Journal of Pediatrics. 2007;151(6):666-669.

[51] Carty HM. Paediatric emergencies: non-traumatic abdominal emergencies. European Radiology 2002; 12(12):2835-48.
[52] Perdikogianni C, Galanakis E, Michalakis M, Giannoussi E, Maraki S, Tselentis Y et al. Yersinia enterocolitica infection mimicking surgical conditions. Pediatric Surgery International. 2006;22(7):589-592.

[53] Chang SL, Shortliffe LD. Pediatric urinary tract infections. Pediatric Clinics of North America. 2006; 53(3):379-400.
[54] Zorc J, Kiddoo D, Shaw K. Diagnosis and Management of Pediatric Urinary Tract Infections. Clinical Microbiology Reviews. 2005;18(2):417-422.

[55] Attia M, Zaoutis T, Eppes S, Klein J, Meier F. Multivariate Predictive Models for Group A Beta-hemolytic Streptococcal Pharyngitis in Children. Academic Emergency Medicine. 1999;6(1):8-13.
[56] Kanegaye J, Harley J. Pneumonia in unexpected locations: An occult cause of pediatric abdominal pain. The Journal of Emergency Medicine. 1995;13(6):773-779.
[57] Valiulis A, V. Misevičienė, E. Vaitkaitienė, V. Radžiūnienė. Vaikų visuomenėje įgytos pneumonijos diagnostika ir gydymas. SAM diagnostikos ir gydymo protokolai: “Asmens sveikatos priežiūros kokybės gerinimas reglamentuojant rizikingiausius pacientų saugai diagnostikos ir gydymo protokolus“ Nr. VP1-4.3-VRM-02-V-05-015, Vilnius, 2015. Prieiga per internetą: https://sam.lrv.lt/diagnostikos-gydymo-metodikos-ir-rekomendacijos/diagnostikos-ir-gydymo-protokolai
[58] Mitchell C, Prabhu M. Pelvic Inflammatory Disease. Infectious Disease Clinics of North America. 2013;27(4):793-809.
[59] Ross J, Guaschino S, Cusini M, Jensen J. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. International Journal of STD & AIDS. 2017;29(2):108-114.
[60] Helbling R, Conficconi E, Wyttenbach M, Benetti C, Simonetti G, Bianchetti M et al. Acute Nonspecific Mesenteric Lymphadenitis: More Than “No Need for Surgery”. BioMed Research International. 2017;2017:1-4.
[61] Vignault F, Filiatrault D, Brandt M, Garel L, Grignon A, Ouimet A. Acute appendicitis in children: evaluation with US. Radiology. 1990;176(2):501-504.
[62] Karmazyn B, Werner E, Rejaie B, Applegate K. Mesenteric lymph nodes in children: what is normal?. Pediatric Radiology. 2005;35(8):774-777.
[63] Simanovsky N, Hiller N. Importance of Sonographic Detection of Enlarged Abdominal Lymph Nodes in Children. Journal of Ultrasound in Medicine. 2007;26(5):581-584.
[64] Benetti C, Conficconi E, Hamitaga F, Wyttenbach M, Lava S, Milani G et al. Course of acute nonspecific mesenteric lymphadenitis: single-center experience. European Journal of Pediatrics. 2017;177(2):243-246.
[65] Laufer MR. 2019. Ovarian cysts and neoplasms in infants, children, and adolescents. Prieiga per internetą: https://www.uptodate.com/contents/ovarian-cysts-and-neoplasms-in-infants-children-and-adolescents; [žiūrėta 2019-03-14].
[66] Wessel MA, Cobb JC, Jackson EB, et al. Paroxysmal fussing in infancy, sometimes called colic. Pediatrics. 1954;
14(5):421-35.
[67] Gupta N, Bostrom A, Kirschner B, Cohen S, Abramson O, Ferry G et al. Presentation and Disease Course in Early- Compared to Later-Onset Pediatric Crohn's Disease. The American Journal of Gastroenterology. 2008;103(8):2092-2098.
[68] Lemberg D, Day A. Crohn disease and ulcerative colitis in children: An update for 2014. Journal of Paediatrics and Child Health. 2014;51(3):266-270.
[69] Benifla M, Weizman Z. Acute Pancreatitis in Childhood. Journal of Clinical Gastroenterology. 2003;37(2):169-172.
[70] Chen CF, Kong MS, Lai MW, Wang CJ. Acute pancreatitis in children: 10-year experience in a medical center. Acta Paediatrica Taiwanica. 2006; 47(4):192-196.
[71] Neuman M. 2019. Causes of acute abdominal pain in children and adolescents. Prieiga per internetą: https://www.uptodate.com/contents/causes-of-acute-abdominal-pain-in-children-and-adolescents; [žiūrėta 2019-03-14].
[72] Poddighe D, Sazonov V. Acute acalculous cholecystitis in children. World Journal of Gastroenterology. 2018;24(43):4870-4879.
[73] Thompson A, Marshall J, Opal S. Intraabdominal infections in infants and children: Descriptions and definitions. Pediatric Critical Care Medicine. 2005;6(Supplement):S30-S35.

[74] Sai Prasad T, Chui C, Singaporewalla F, Ong C, Low Y, Yap T et al. Meckel’s diverticular complications in children: is laparoscopy the order of the day?. Pediatric Surgery International. 2006;23(2):141-147.
[75] Singh J, Rattan K, Dalal P, Rattan A. Meckel's diverticulum in children: Our 12-year experience. African Journal of Paediatric Surgery. 2016;13(4):170-174
[76] Jaiganesh T, Scicchitano B, Humphreys G, Mitton S. Abdominal migraine in childhood: a review. Pediatric Health, Medicine and Therapeutics. 2014;(5):73-81
[77] Winner P. Abdominal Migraine. Seminars in Pediatric Neurology. 2016;23(1):11-13.
[78] Brown C, Virgilio G, Vazquez W. Wandering spleen and its complications in children: a case series and review of the literature. Journal of Pediatric Surgery. 2003;38(11):1676-1679.
[79] Liu H, Lau K. Wandering Spleen: An Unusual Association with Gastric Volvulus. American Journal of Roentgenology. 2007;188(4):W328-W330.
[80] Rodkey M, Macknin M. Pediatric Wandering Spleen. Clinical Pediatrics. 1992;31(5):289-294.
[81] Ishibashi H, Oshio T, Sogami T, Nii A, Mori H, Shimada M. Torsion of an accessory spleen with situs inversus in a child. The Journal of Medical Investigation. 2012;59(1,2):220-223.
[82] Landmann A, Johnson J, Webb K, Mantor P, Letton R. Accessory spleen presenting as acute abdomen: A case report and operative management. Journal of Pediatric Surgery Case Reports. 2016;12:9-10.
[83] McCarthy H, Tizard E. Clinical practice: Diagnosis and management of Henoch–Schönlein purpura. European Journal of Pediatrics. 2009;169(6):643-650.
[84] Hoppe B, Kemper M. Diagnostic examination of the child with urolithiasis or nephrocalcinosis. Pediatric Nephrology. 2008;25(3):403-413.
[85] Pogorelić Z, Mrklić I, Jurić I. Do not forget to include testicular torsion in differential diagnosis of lower acute abdominal pain in young males. Journal of Pediatric Urology. 2013;9(6):1161-1165.
[86] Poonai N, Poonai C, Lim R, Lynch T. Pediatric ovarian torsion: case series and review of the literature. Canadian Journal of Surgery. 2013;56(2):103-108.
[87] Bolli P, Schädelin S, Holland-Cunz S, Zimmermann P. Ovarian torsion in children. Medicine. 2017;96(43):e8299.
[88] Hon K, Fung C, Leung A. Childhood lead poisoning: an overview. Hong Kong Medical Journal. 2017;
23(6):616-21.
[89] Chang T, Cyrus M. Iron Poisoning: A Literature-Based Review of Epidemiology, Diagnosis, and Management. Pediatric Emergency Care. 2011;27(10):
978-985
[90] Barut K, Sinoplu A, Yucel G, Pamuk G, Adrovic A, Sahin S et al. Familial Mediterranean Fever in childhood: a single center experience. Pediatric Rheumatology. 2015;13(Suppl 1):O12.