Vaisingumo sutrikimai ir pagalbinio apvaisinimo procedūrų teikimo Lietuvoje tvarka

Kas yra vaisingumo sutrikimai?

Nevaisingumas yra visuotinai pripažįstama liga, įrašyta į Sisteminį ligų sąrašą (TLK-10-AM kodai N46, N97, Z31). Tai yra poros negalėjimas pastoti, turint reguliarius lytinius santykius ir nevengiant nėštumo metus laiko [1], kai reikalingi medikamentai ir (arba) tam tikros gydymo procedūros, norint susilaukti palikuonių[2]. Deja, iki šiol nėra sutarta dėl bendro reguliarių lytinių santykių apibrėžimo. Kinsio instituto Lytinių santykių, lyties ir reprodukcinės medicinos mokslininkų atlikto tyrimo išvadose nurodoma, kad lytinių santykių dažnis daugiausia priklauso nuo partnerių amžiaus ir pasiskirsto taip: 18–29 metų grupėje vidutinis lytinių santykių dažnis per savaitę yra 2 kartai, 30–39 metų grupėje – 1,6 karto, 40–49 metų grupėje – mažiau nei 1 kartas per savaitę.

Nepastojusiai per 6 mėnesius 35 metų ar vyresnei moteriai ar nustačius kitas priežastis, galinčias sukelti nevaisingumą (pvz., moteriai diagnozuota endometriozė, policistinių kiaušidžių sindromas), rekomenduojama kreiptis į vaisingumo specialistą [3].

 

Epidemiologija

Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos duomenims, pasaulyje 1 iš 6 porų susiduria su nevaisingumo problemomis. Net 25 mln. Europos Sąjungos piliečių yra susidūrę su tam tikrais vaisingumo sutrikimais [4]. Pasaulyje per metus atliekama per 1,5 mln. pagalbinio apvaisinimo gydymo ciklų, po kurių gimsta daugiau nei 350 tūkst. naujagimių [5]. Apskaičiuota, kad iki šiol pasaulį yra išvydę apie 5 mln. tokių vaikų [5]. Remiantis tarptautine pagalbinio apvaisinimo mėgintuvėlyje statistika, per metus pasaulyje atliekama apie 500 kontroliuojamos kiaušidžių hiperstimuliacijos ciklų 1 mln. žmonių, o Europoje – apie 900 kontroliuojamos kiaušidžių hiperstimuliacijos ciklų 1 mln. žmonių [6].

Manoma, kad Lietuvoje yra apie 50 tūkst. nevaisingų porų. Pacientų, kuriems buvo skirtas nevaisingumo gydymas, skaičius per metus iki 2017 metų Lietuvoje nebuvo žinomas dėl bendro registro nebuvimo. Neoficialiais duomenimis, 2016 metais Lietuvoje buvo atlikta apie 800 pagalbinio apvaisinimo mėgintuvėlyje, arba in vitro fertilizacijos (IVF), ar intracitoplazminės spermatozoidų injekcijos (ICSI) ciklų.

 

Vaisingumo sutrikimų priežastys

Ilgą laiką nevaisingumas dažniausiai buvo siejamas tik su moterų sveikatos sutrikimais. Mokslinių tyrimų duomenimis, moterų ir vyrų vaisingumo sutrikimai pasiskirsto po 33–35 proc., 20 proc. vaisingumo sutrikimų yra siejama su abiejų partnerių sveikatos sutrikimais, o 10–14 proc. atvejų vis dar lieka neaiškios kilmės.

Pagalbinio apvaisinimo istorija pasaulyje

Susidomėjimas vaisingumo sutrikimų srities tyrimais žinomas jau nuo XVII amžiaus pabaigos. Tačiau pagalbinio apvaisinimo istorija dažniausiai skaičiuojama nuo pirmosios in vitro naujagimės – Louiseʼos Brown – iš Didžiosios Britanijos gimimo. Žmogaus apvaisinimo ne kūne pradininkais įvardijami anglų mokslininkai – ginekologas Patrickas Steptoeʼas (1913–1988) ir embriologas prof. Robertas Edwardsas (1925–2013)

1978 metais Bristolyje (Didžioji Britanija) gyvenantys Lesley ir Johnas Brownai po 9 metus trukusių nesėkmingų bandymų susilaukti vaikų dėl abipusės kiaušintakių obstrukcijos ir išbandę įvairius gydymo metodus (tarp jų ir abipusę salpingostomiją), kreipėsi pagalbos pas ginekologą P. Steptoeʼą [9]. Jis su kolega R. Edwardsu jau buvo pradėję tyrimus pagalbinio apvaisinimo mėgintuvėlyje srityje ir porai pasiūlė laparoskopinį kiaušialąsčių surinkimą esant natūraliam ciklui ir apvaisinimą vyro sperma in vitro metodu [9, 10]. Pacientai sutiko ir po kelių dienų 8 ląstelių dydžio embrionas buvo perkeltas į pacientės gimdą. 1978 metais liepos 25 dieną 11 val. 47 min. Oldhamo visuomeninėje ligoninėje, atlikus planinę cezario pjūvio operaciją dėl L. Brown nustatytos preeklampsijos, gimė pirmoji in vitro naujagimė pasaulyje – L. Brown. Tai sveika, 2 700 g svėrusi mergaitė, kuri šiandien yra 2 vaikų motina (3 pav.) [9, 10]. Procedūrą sukūręs mokslininkas R. Edwardsas 2010 metais buvo apdovanotas Nobelio premija. Deja, P. Steptoeʼas šio apdovanojimo nesulaukė, nes Nobelio premija nėra teikiama po mirties.

 

Pagalbinio apvaisinimo istorija Lietuvoje

Pirmieji pagalbinio apvaisinimo žingsniai Lietuvoje žengti nuo 1993 metų, prasidėjus Vilniaus universiteto moterų klinikos gydytojų akušerių ginekologių Gražinos Bogdanskienės, Jūratės Masiliūnienės, Dianos Ramašauskaitės ir Londono universitetinės Karališkosios ligoninės dr. Gedžio Grudzinsko bendradarbiavimui. Tuo metu nevaisingos šeimos buvo tiriamos ir ruošiamos Lietuvoje, o apvaisinimo procedūros atliekamos Londone. 1994 metais Lietuvoje gimė pirmieji naujagimiai – seserys dvynės po Londone atliktos IVF procedūros.

1997 metais Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikoje, vadovaujant ginekologei Reginai Janickienei ir biologei V. Naujokaitei, gimė pirmasis naujagimis po intrauterininės inseminacijos. Daugiau nei 20 metų pagalbinio apvaisinimo procedūros buvo atliekamos tik privačiame sektoriuje.

 

Pagalbinio apvaisinimo paslaugų teikimo tvarka Lietuvoje

2016 metais gruodžio 20 dieną Lietuvos Respublikos Seime buvo priimtas pagalbinio apvaisinimo tvarką reglamentuojantis įstatymas. Pagalbinio apvaisinimo procedūros Lietuvoje gali būti atliekamos tik santuoką ar registruotos partnerystės sutartį sudariusiems asmenis, nepriklausomai nuo to, ar procedūra atliekama valstybės ar asmeninėmis lėšomis. Deja, registruotos partnerystės įstatymo Lietuvoje iki šiol nėra.

Pagal atnaujintą įstatymo redakciją, Privalomojo sveikatos fondo draudimo (PSDF) lėšomis gali būti apmokamos pagalbinio apvaisinimo paslaugos, kai moteris yra ne vyresnė kaip 42 metų ir yra viena šių sąlygų12:

  • partneriai yra nevaisingi;
  • kai naudojamos lytinių ląstelių banke saugotos moteriškosios lytinės ląstelės.

PSDF lėšomis yra kompensuojami 2 pagalbinio apvaisinimo ciklai. Vieno pagalbinio apvaisinimo ciklo metu kompensuojamos šios paslaugos:

  • priminė konsultacija dėl pagalbinio apvaisinimo, tyrimų paskyrimai ir atlikimas moteriai ir vyrui;
  • ne daugiau kaip 3 akušerio ginekologo konsultacijos, kai atliekama kontroliuojamoji kiaušidžių stimuliacija ir echoskopija kiaušialąsčių brendimo (stimuliacijos vaistais) metu;
  • pagalbinio apvaisinimo procedūros dalys: kiaušidžių punkcija, embrionų sukūrimas IVF ar ICSI metodais, embrionų perkėlimas į apvaisinamos moters gimdos ertmę, preimplantacinė genetinė diagnostika (PGD), spermatozoidų paėmimas tiesiai iš sėklidžių, atliekant jų punkciją arba biopsiją (TESA);
  • šaldytų embrionų perkėlimas į apvaisinamos moters gimdos ertmę; 
  • nuo 2017 metų gegužės 11 dienos kompensuojami kontroliuojamajai kiaušidžių stimuliacijai reikalingi vaistai – chorioninis alfa gonadotropinas ir alfa folitropinas [13].

Valstybė nekompensuoja šių procedūrų ir vaistų:

  • pirminio nevaisingumo ištyrimo ir konsultacijos dėl nevaisingumo, kai dar nėra aišku, ar porai reikalingas pagalbinis apvaisinimas mėgintuvėlyje;
  • intrauterininės inseminacijos procedūrų;
  • lytinių ląstelių, audinių ar embrionų šaldymo ir jų saugojimo;
  • su donoro lytinėmis ląstelėmis susijusių išlaidų (donoro paieškos, tyrimo, lytinių ląstelių transportavimo iš kitų lytinių ląstelių bankų, kt.);
  • kitų kontroliuojamos
  • kiaušidžių stimuliacijos metu naudojamų vaistų;
  • liuteininei fazei palaikyti skiriamų vaistų ir kitų papildomai po pagalbinio apvaisinimo procedūros iki nėštumo testo atlikimo, skiriamų vaistų;
  • tam tikrų papildomų procedūrų, pavyzdžiui, embriono dangalo paruošimo procedūra (assisted hatching), endometriumo biopsijos (angl. endometrial scratching).

Labai svarbu tai, kad bendrosios praktikos gydytojas ar akušeris ginekologas, siunčiantis porą dėl pagalbinio apvaisinimo procedūros vaisingumo specialistams, siuntimo tekste teisingai suformuluotų tikslą – parašytų, kad pora yra siunčiama pagalbinio apvaisinimo procedūrai.

 

IUI indikacijos

IUI – pagalbinio apvaisinimo moters kūne procedūra, kai atitinkamai paruošta apvaisinamos moters sutuoktinio arba partnerio sperma specialiu kateteriu sušvirkščiama į jos gimdos ertmę. IUI gali būti atliekama natūralaus arba stimuliuoto menstruacijų ciklo metu.

Indikacijos:

  • partneriai negali turėti visaverčių lytinių santykių, kai tai patvirtinama akušerio ginekologo ir (ar) urologo išvada;
  • vyras yra užsikrėtęs žmogaus imunodeficito virusu ar kita užkrečiamąją liga, kuri gali būti perduodama lytiniu būdu;
  • nevaisingumui gydyti reikalingos ne partnerio donoro lytinės ląstelės;
  • partneriai atsisako IVF ir ICSI.

                                          

IVF indikacijos

IVF – pagalbinio apvaisinimo ne moters kūne procedūra, kai kontroliuojant ultragarsu punktuojamos kiaušidės ir kiaušialąstės aspiruojamos į mėgintuvėlius. Į mėgintuvėlius su kiaušialąstėmis patalpinama apvaisinamos moters sutuoktinio ar partnerio sperma ir apvaisinimas įvyksta mėgintuvėlyje, inkubatoriuje. Apvaisintos kiaušialąstės auginamos mėgintuvėlyje nuo 2 iki 6 parų ir embrionas (-ai) specialiu kateteriu perkeliamas (-i) į moters gimdos ertmę.

Indikacijos:

  • nustatyta kiaušintakių patologija – nekoreguojami kiaušintakių defektai ar kiaušintakių nebuvimas, kai chirurginis gydymas būtų neefektyvus ar kiaušintakių sąauginės patologijos chirurginė operacija buvo neveiksminga, t. y. kai po operacijos moteris iki 35 metų nepastojo per 24 mėnesius, o 36 metų ar vyresnė moteris – per 12 mėnesių;
  • ovuliacijos sutrikimai, kai ovuliacijos stimuliacija buvo neveiksminga;
  • endometriozė:
  • I ar II laipsnio endometriozė ir gydymas ar laukimo taktika buvo neveiksmingi per 24 mėnesius moterims iki 35 metų, o 36 metų ir vyresnėms moterims – per 12 mėnesių;
  • III ar IV laipsnio endometriozė, kai yra 2 punkte nurodytos sąlygos;
  • partneriams diagnozuotas neaiškios kilmės nevaisingumas ir:
  • moteris yra iki 35 metų, o partnerių nevaisingumas trunka ilgiau nei 24 mėnesius;
  • moteris yra 36 metų ar vyresnė, o partnerių nevaisingumas trunka ilgiau nei 12 mėnesių.

 

ICSI indikacijos      

ICSI – pagalbinio apvaisinimo ne moters kūne procedūra, kai viena kiaušialąstė sujungiama su vienu spermatozoidu. Apvaisintos kiaušialąstės auginamos mėgintuvėlyje nuo 2 iki 6 parų ir embrionas (–ai) specialiu kateteriu perkeliamas (–i) į moters gimdos ertmę.

Indikacijos:

  • nepakankama vyriškųjų lytinių ląstelių koncentracija ir (ar) judrumas;
  • vyro spermoje yra normali spermatozoidų koncentracija, tačiau morfologiškai normalių formų yra mažiau nei 4 proc.;
  • vyriškosios lytinės ląstelės gautos TESA būdu;
  • vyriškosios lytinės ląstelės gautos iš lytinių ląstelių banko ir jų gyvybingumas gerokai sumažėjęs;
  • partneriams diagnozuota bent viena IVF indikacijų ir ankstesnio IVF ciklo metu savaime apsivaisino mažiau nei 30 proc. visų moteriškųjų lytinių ląstelių;
  • reikalinga PGD;
  • naudojamos lytinių ląstelių banke saugotos moteriškosios lytinės ląstelės.

 

Pagalbinio apvaisinimo kontraindikacijos

  • Neišnaudoti kiti nevaisingumo gydymo būdai arba juos taikant nėra realios sėkmės tikimybės (taikoma tais atvejais, kai pagalbinis apvaisinimas naudojamas nevaisingumui gydyti).
  • Partnerei (moteriai) nustatyta gimdos defektų, dėl kurių neįmanoma išnešioti vaisių, ar ji neturi gimdos.
  • Nėštumas gydytojų konsiliumo sprendimu gali kelti grėsmę partnerės (moters) sveikatai ar gyvybei.
  • Moteris neturi nė vieno pratekamojo kiaušintakio (taikoma tik IUI).

 

Gydymo įstaigos Lietuvoje, kuriose teikiamos pagalbinio apvaisinimo paslaugos

 

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Santaros vaisingumo centras (VUL SK SVC) tapo pirmąja įstaiga Lietuvoje, kuri po priimto Lietuvos Respublikos Pagalbinio apvaisinimo įstatymo pradėjo veiklą pagal naują pagalbinio apvaisinimo ir lytinių ląstelių banko licenciją. Atnaujinta pagalbinio apvaisinimo ir lytinių ląstelių banko licencija VUL SK buvo suteikta 2017 metais kovo 3 dieną.

VUL SK SVC ir toliau išlieka vienintele akademine ir valstybine įstaiga Lietuvoje, teikiančia:

  • vaisingumo sutrikimų diagnostikos ir gydymo paslaugas;
  • pagalbinio apvaisinimo paslaugas;
  • vaisingumo išsaugojimo paslaugas. Sergant onkologine liga, lytinės ląstelės, embrionai ir reprodukciniai audiniai šaldomi ir saugomi VUL SK SVC 3 metus nemokamai;
  • lytinių ląstelių banko paslaugas;
  • lytinių ląstelių ir embrionų donorystės paslaugas;
  • tai yra vienintelis centras Lietuvoje, kuriame kartu atliekami molekuliniai genetiniai embriono, poros, donorų ir nėščiųjų tyrimai.

Šiame centre veikia vaisingumo technologijų ir lytinių ląstelių poskyris, nevaisingumo diagnostikos ir gydymo poskyris, atliekamos vaisingumo sutrikimų diagnostikos ir gydymo operacijos moterims ir vyrams. Vaisingumo sutrikimų turinčias poras konsultuoja multidisciplininė specialistų komanda: akušeriai ginekologai, embriologai, urologai, genetikai, medicinos psichologai, esat poreikiui, kitų sričių specialistai. Kiekvienu atveju individualiai, atsižvelgiant į konkrečios poros situaciją, sudaromas tyrimų ir gydymo planas.

Pagalbinio apvaisinimo paslaugos teikiamos šiose privačiose Lietuvos gydymo įstaigose – UAB Baltijos ir Amerikos terapijos ir chirurgijos klinika, UAB Northway medicinos centrai, UAB Vaisingumo centras, UAB Lietuvos, JAV ir Izraelio Vaisingumo klinika, UAB Jolsana.

Gyd. Raminta Baušytė

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Santaros vaisingumo centras

Gyd. Rimantas Gricius

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Santaros vaisingumo centras


Literatūra:

 

  1. WHO-ICMART revised glossary, LINK: definition of infertility.
  2. “Assisting couples and individuals – Fertility and infertility”, p. 20, WHO. Prieiga internetu [žiūrėta 2018 03 21]: <http://www.who.int/reproductivehealth/topics/infertility/guidelines/en>.
  3. Frequently asked questions gynecologic problems. FAQ136. 2017. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Prieiga internetu [žiūrėta 2018 03 21]: <https://www.acog.org/-/media/For-Patients/faq136.pdf?dmc=1&ts=20180304T1929580378>.
  4. “Fertility Matters – What is at stake across Europe regarding fertility for the years to come”, Fertility Europe estimation, 2013, LINK:http://maia-asso.org/doc/FertilityMatters_FertilityEurope.pdf.
  5. European Society of Human Reproduction and Embryology. World's number of IVF and ICSI babies has now reached a calculated total of 5 million. 2012. ScienceDaily. Prieiga internetu [žiūrėta 2018 03 20]: <sciencedaily.com/releases/2012/07/120702134746.htm>.
  6. Dyer S, et al. International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technologies world report: Assisted Reproductive Technology 2008, 2009 and 2010. 2016. Hum. Reprod. 31(7):1588-609.
  7. Wendy Kuohung, MD, Mark D Hornstein, MD. Causes of female infertility. UpToDate. 2014. Prieiga internetu [žiūrėta 2018 03 21]: <http://www.nordfertility.com/en/articles/causes-of-female-infertility>.
  8. R. Dohle, et al. Causes of male infertility. European Association of Urology Guidelines on Male Infertility. 2010. Prieiga internetu [žiūrėta 2018 03 20]: <http://www.nordfertility.com/en/articles/causes-of-male-infertility>.
  9. Levkov L., Janickienė R. Pagalbiniai nevaisingumo gydymo metodai. Kaunas: Vitae Litera, 2003. P.16.
  10. Kamel R. M. Assisted Reproductive Technology after the Birth of Louise Brown. J Reprod Infertil. 2013;14(3):96-109.
  11. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymas „Dėl pagalbinio apvaisinimo paslaugų teikimo ir jų apmokėjimo privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis tvarkos aprašo patvirtinimo“ (2016 m. gruodžio 20 d. Nr. V-1452, Vilnius).
  12. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymas „Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2016 m. gruodžio 20 d. įsakymo Nr. V-1452 „Dėl Pagalbinio apvaisinimo paslaugų teikimo ir jų apmokėjimo Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis tvarkos aprašo patvirtinimo“ pakeitimo“ (2017 m. gegužės mėn. 10 d. Nr. V-521, Vilnius).
  13. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymas „Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. sausio 28 d. įsakymo Nr. 49 „Dėl kompensuojamųjų vaistų sąrašų patvirtinimo“ pakeitimo“ (2017 m. birželio 19 d. Nr. V-752, Vilnius).