+1
-4
-3

Lėtinis skausmas yra dažnas vyresnio amžiaus žmonėms ir pasitaiko 20–50 proc. populiacijos. Skausmas dažniau vargina slaugos namų pacientus (net 45–80 proc. Slaugos namų gyventojų). Manoma, kad vyresnio amžiaus ligoniams skausmas dažnai lieka nediagnozuotas ir/arba nepakankamai gydomas. Dalis vyresnio amžiaus ligonių nesiskundžia skausmais, kadangi bijo galimų procedūrų, atliekamų siekiant nustatyti skausmo priežastį, arba net bijo skausmo gydymo. Galbūt ir kognityviniai sutrikimai sunkina tinkamą skausmo įvertinimą, diagnostiką bei adekvatų jo gydymą.

 

Skausmas yra subjektyvus emociškai ir fiziškai varginantis jutimas. Skausmas vyresniame, kaip ir kitame amžiuje, klasifikuojamas pagal trukmę. Vidutiniškai iki 3 mėn. trukmės skausmas laikomas ūminiu, ilgesnis nei 3 mėn. – lėtiniu. Lėtinis skausmas dar skiriamas į onkologinį ir neonkologinį skausmą. Plačiau neonkologinio skausmo priežastys vyresniame amžiuje nurodytos 1 lentelėje.

Vaistai skausmui slopinti: pagyvenusių žmonių gydymo ypatumai

 

Medikamentinis skausmo gydymas pagyvenusiems žmonėms

 

Farmakoterapija yra labai svarbi gydant vyresnio amžiaus pacientus, varginamus lėtinio skausmo. Tačiau vaistų farmakodinamika bei farmakokinetika vyresnio amžiaus pacientams dažnai būna kiek kitokia nei jauniems. Vyresniems ligoniams keičiasi vaisto efektyvumas, toleravimas ir saugumas. Bet, žinant šituos ypatumus, galima labai sėkmingai ir saugiai kontroliuoti skausmus vyresnio amžiaus pacientams.

Skiriant medikamentines priemones, siūloma laikytis šių taisyklių:

• parinkti tinkamą vaistą, atsižvelgiant į skausmo tipą ir intensyvumą,

• pradėti nuo mažų dozių: vyresnio amžiaus pacientams visų analgetikų dozės turi būti mažesnės nei jauniems,

• dozę didinti laipsniškai, kol atsiranda terapinis poveikis arba nepageidaujamos reakcijos,

• rinktis trumpai veikiančius analgetikus,

• geriau netrumpinti intervalo, bet didinti dozę,

• skirti nuolat, ypač opioidus,

• pasirinkti tinkamą vartojimo būdą,

• nepamiršti šalutinių poveikių, ypač kai skiriami keli vaistai.

 

Pagyvenusiems asmenims gali būti skiriamos šios medikamentinės priemonės:

• neopioidiniai analgetikai (paracetamolis ir NVNU);

• opioidiniai analgetikai;

• papildomas (adjuvantinis) gydymas.

Atskirais atvejais gali būti taikomos ir abliacinės procedūros, tokios kaip nervų blokados ar kitos intervencinės priemonės.

 

Neopioidiniai analgetikai

 

Neopioidiniams analgetikams priskiriami: 1) acetaminofenas, paracetamolis, 2) nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (pastarųjų klasifikacija pateikta 2 lentelėje). Acetaminofenas malšina silpną ir vidutinio intensyvumo skausmą. Lėtinio skausmo kamuojamiems ligoniams nuolat jo vartoti skiriama retai.

Pagrindinė vaistų grupė lėtinio skausmo kamuojamiems ligoniams gydyti yra nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU). Tai labai paplitusi vaistų grupė. Labai dažnai šiuos vaistus pacientai vartoja patys, net nesikreipdami į gydytoją. Šie vaistai skausmą slopina mažindami audinių uždegimo reakcijas, nors yra duomenų, kad kai kurie iš jų gali tiesiogiai veikti centrinę nervų sistemą.

Nors trumpalaikis vartojimas yra gana saugus, tačiau, jei numatoma gydyti ilgą laiką, rekomenduojama skirti tų vaistų, kurie mažiau veikia COX-1. Vienas iš optimalių variantų – vaistas nimesulidas (pvz., plačiai žinomas Nimesil), nors ir slopina COX-1, tačiau labiau veikia COX-2. Nimesulidas yra sulfonanilidų grupės NVNU, pasižymi skausmą ir temperatūrą mažinančiu ir uždegimą slopinančiu poveikiu. Nimesulidas (Nimesil) gerai rezorbuojamas iš virškinamojo trakto, maksimali koncentracija kraujo plazmoje susidaro po 1–2 val., skilimo pusperiodis plazmoje – 2–3 val., veikimo trukmė – 6 val. Su kraujo plazmos baltymais susijungia iki 97,5 proc. preparato.

Daugiausia nimesulido išsiskiria su šlapimu (apytikriai 50 proc. išgertos vaisto dozės), nepakitusiu

pavidalu išsiskiria tik apie 1–3 proc. Apie 29 proc. vaisto dozės po metabolizmo išsiskiria su išmatomis, per 24 val. pasišalina 98 proc. vaisto, o, vartojant ilgą laiką, kaupimosi organizme nenustatyta. Nimesulido kinetikos pobūdis senyviems žmonėms nesikeičia tiek išgėrus vienkartinę, tiek kartotinę dozę.

Atlikta daug klinikinių tyrimų, vertinusių nimesulido saugumą ir veiksmingumą, lyginusių jį su kitais NVNU. Atviro multicentrinio klinikinio tyrimo su 52 pacientais, sergančiais reumatoidiniu artritu,

metu vertintas nimesulido (nimesil/9841">Nimesil) veiksmingumas ir saugumas 12 sav., be pagrindinio gydymo, skiriant 200–400 mg nimesil/9841">Nimesil per parą. Klinikiniai bei laboratoriniai parametrai vertinti po 4, 8 sav. Ir pasibaigus gydymui. Pacientų būklė labai pagerėjo (84 proc.), o komplikacijų skaičius nebuvo didelis (15,3 proc.). Padaryta išvada, kad nimesil/9841">Nimesil yra veiksmingas ir gerai toleruojamas gydant reumatoidinį

artritą.

Atlikta tyrimų, vertinusių NVNU veiksmingumą ir saugumą gydant reumatoidinį artritą ir osteoartritą, metaanalizė. Įvertinti 1990–2001 m. spausdintų 19 straipsnių, aprašančių atsitiktine atranka paremtus saugumo ir efektyvumo klinikinius tyrimus, duomenys. Įtraukti 1732 pacientai vertinant efektyvumą ir 2925 – saugumą. Lyginti skirtingi NVNU. Efektyvumo dažnis (95 proc. PI) atitinkamai: meloksikamas 68,4 proc., naproksenas 64,5 proc., nimesulidas 79,8 proc., ibuprofenas 77,2 proc., diklofenakas 77,1 proc.

Lyginant nimesulido poveikį su naproksenu, buvo atlikti virškinamojo trakto endoskopiniai tyrimai ir nustatyti specifiniai žarnų gleivinės pralaidumo žymenys. Pasirodė, kad nimesulidas labia nedaug arba visai nepaveikė skrandžio ir žarnų pralaidumo (vertinant pagal Lanza skalę), o naproksenas padidino žarnų gleivinės pralaidumą ir sukėlė gana sunkų skrandžio gleivinės pažeidimą (erozijas ar hemoragijas). Be to, nuo naprokseno ligonių išmatose 2 kartus padaugėjo kalprotektino, t.y. žarnų uždegimo žymens, o nuo nimesulido šio biologinio žymens kiekis nepasikeitė.

Paminėtini ir kiti svarbūs faktai. Skirtingai nuo kitų NVNU, nimesulidas gana stipriai slopina polimorfonuklearinius neutrofilus, o šis poveikis pasireiškia jau nuo įprastinių terapinių koncentracijų kraujyje. Įrodyta, kad, malšinant dantų skausmą, vienodai ilgai veikia ir 100 mg, ir 200 mg nimesulido dozės, todėl greičiausiai pakanka mažesnės iš jų. Nimesulidas pradeda slopinti chemotaksį ir superoksidų gamybą, kai jo koncentracija pasiekia 1 μmol/l. Trombocitų aktyvacijos faktoriaus, leukotrieno B4 ir hipochlorito rūgšties (HOCl) gamybą iš polimorfonuklearinių neutrofilų mažina 10 mmol/l ir didesnė nimesulido koncentracija. Nimesulido kiekiui viršijus 5 mmol/l, slopinamas elastazės ir kitų neutrofilų degranuliacijos žymenų, sukeliančių kremzlių destrukciją osteoartrito ir kitų artritų atveju, atsipalaidavimas. Didesnė nei terapinė (≥20 mmol/l) nimesulido koncentracija slopina neutrofilų prikibimą prie endotelio ląstelių.

Taigi apibendrinant galima pasakyti, kad nimesulidas iš visų kitų NVNU išsiskiria stipriu skausmo ir uždegimo malšinimo ir mažesnio nepageidaujamo poveikio virškinamajam traktui mechanizmu.

Vienas populiariausių medikamentų ir gydytojų dažnai skiriamas vaistas – diklofenakas, pasižymintis tiek uždegimą slopinančiu, tiek intensyviu nuskausminamuoju veikimu. Šios grupės vaistų pasirinkimas gana platus, yra skirtingos vaisto dozuotės, patogios vartoti formos (pvz., dicloberl/6442">Dicloberl galima pasirinkti įprastas tabletes ir ilgai veikiančios formos (Dicloberl retard) kapsules, žvakutes ar injekcijas). Kapsulės (100 mg) yra gerokai saugesnės, mažiau dirgina skrandį. Dėl eudragito apvalkalo veiklioji medžiaga atsipalaiduoja tolygiai 24 valandas, todėl viena kapsulė veikia visą parą.

 

Koksibai : didesnė rizika

 

Daugiau kaip prieš dešimtmetį atsirado nauja NVNU grupė – koksibai, slopinantys COX-2 ir praktiškai neveikiantys COX-1. Buvo tikimasi, kad koksibams būdingas labai mažas COX-1 ir COX-2 santykis (<0,001) bus privalumas užtikrinant didesnį vaisto saugumą ilgalaikio gydymo metu. Tačiau tyrimai ir klinikinė praktika parodė, kad šios grupės vaistai gali būti nesaugūs kitu aspektu – padidina širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų riziką. COX-2 inhibitoriai, blokuodami kraujagyslių sieneles atpalaiduojančio ir trombocitų agregaciją slopinančio prostaciklino gamybą, gali neigiamai paveikti reologines kraujo savybes. Prostaciklino sintezės slopinimo be poveikio tromboksano A2 gamybai klinikinės pasekmės nėra iki galo išaiškintos. Tyrimų su gyvūnais metu nustatyta, kad prostaciklino

aktyvumo sumažėjimas nesukelia spontaninio trombų formavimosi, tačiau gali šį procesą paskatinti veikiant kitiems protromboziniams stimulams.

Pirmieji pavojaus signalai gauti atlikus VIGOR (angl. Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research Study) klinikinį tyrimą, kurio rezultatai parodė, kad reliatyvi širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų (miokardo infarkto, nestabilioskrūtinės anginos, staigios mirties, išeminio insulto, praeinančio galvos smegenų išemijos priepuolio ir kt.) rizika vartojant rofekoksibo yra 2,38, palyginti su naprokseno vartojusia grupe (p=0,002). Nuo 2000 metų, kai pradėta prekiauti rofekoksibu, per metus Anglijoje užfiksuotos 177 su šio vaisto vartojimu siejamos širdies ir kraujagyslių komplikacijos, tarp jų 15 širdies nepakankamumo išsivystymo atvejų, iš kurių 3 buvo mirtini, 9 pacientai susirgo miokardo infarktu, iš jų 3 mirė.

Širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų išsivystymo rizikos padidėjimas siejamas ir su kitu šios grupės atstovu – celekoksibu. Neseniai atlikus keturių pirminės prevencijos aspirinu tyrimų metaanalizę nustatyta, kad miokardo infarkto išsivystymo per metus rizika VIGOR ir CLASS (angl. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study) klinikinių tyrimų metu buvo statistiškai reikšmingai didesnė vartojant rofekoksibo (0,74 proc., p=0,04) ir vartojant celekoksibo (0,8 proc. p=0,02), palyginti su placebo grupe (0,52 proc.). Be to, šie vaistai gali padidinti sistolinį kraujo spaudimą ir, sergant arterine hipertenzija, pasunkinti jos eigą. Nors kai kuriais atvejais sistolinis kraujo spaudimo padidėjimas buvo santykinai nedidelis, Singh ir kolegų atliktos analizės duomenimis, vidutinis jo padidėjimas 1–5 mmHg per metus JAV papildomai išeminės širdies ligos ir insultų atvejų skaičių padidina nuo 7100 iki 35 700.

 

Opioidiniai analgetikai

 

Opioidiniais analgetikais gydomas ir ūminis skausmas, bet dažniausiai jų skiriama onkologiniam, AIDS ir kitos kilmės lėtiniam nepakeliamam skausmui gydyti. Ūminiam skausmui malšinti skiriama greito poveikio ir trumpai veikiančių opioidinių analgetikų (pvz., kodeino, oksikodono, hidrokodono, morfino). Lėtinis skausmas gydomas ilgai veikiančiais opioidiniais analgetikais (ilgai veikiančiu morfinu, ilgai veikiančiu oksikodonu, transdermine fentanilio sistema). Tačiau neretai gydant lėtinio skausmo kamuojamus ligonius tenka derinti trumpai ir ilgai veikiančius opioidinius analgetikus, nes ligoniams, be lėtinio skausmo, pasireiškia ūminių skausmo epizodų. Opioidinių analgetikų paprastai skiriama, kai skausmas intensyvus, labai stiprus ar nepakeliamas (9–10 balų pagal VAS).

 

Skiriant opioidinių analgetikų būtina laikytis šių principų:

  1. griežta pacientų atranka,

  2. kontroliuojamas receptų išrašymas,

  3. vaistų poveikio stebėjimas.

 

Atrenkant pacientus, kurie bus gydomi opioidiniais analgetikais, būtina skausmą gerai įvertinti. Skausmo intensyvumas šiuo atžvilgiu yra svarbiausia. Labai svarbu sekti nepageidaujamus vaistų poveikius. Skiriami ūminiai ir lėtiniai šalutiniai opioidinių analgetikų poveikiai. Ūminiams priklauso virškinamojo trakto simptomai (pykinimas, vėmimas, vidurių užkietėjimas), odos simptomai (bėrimas), pažintinių funkcijų sutrikimai (atminties, dėmesio koncentracijos sutrikimai). Lėtiniai šalutiniai vaistų poveikiai panašūs, bet jie gali pasireikšti papildomais požymiais: ilgalaike sedacija, galvos skausmo priepuoliais, padidėjusiu dirglumu.

Vyresnio amžiaus žmonėms opioidų skirti vertėtų pradėti nuo mažos dozės, laipsniškai titruojant ir stebint veikimą bei šalutinius poveikius. Tai ne tik užtikrina pakankamą skausmo valdymą, bet ir sumažina šalutinius poveikius. Pirmaeilis preparatas tebėra morfinas, nors, kai kurių autorių duomenimis, morfino metabolitai gali kauptis organizme esant sutrikusiai inkstų funkcijai. Morfino-3-gliukuronidas ir morfino-6-gliukuronidas gali sukelti mioklonusą, hiperalgeziją, pykinimą ir vėmimą bei slopinimą. Jei pasireiškia šie šalutiniai poveikiai, rekomenduojama keisti opioidą. Tai atlikti profilaktiškai rekomenduojama ir tuomet, jei nustatoma naujai pablogėjusi inkstų funkcija. Alternatyvūs morfinui preparatai:

  • metadonas,

  • hidrokodonas,

  • hidromorfonas,

  • oksikodonas,

  • fentanilio pleistrai.

 

Adjuvantiniai analgetikai

 

Adjuvantiniai analgetikai yra vaistai, kurie turi kitas indikacijas, bet esant specifinėms aplinkybėms veikia kaip analgetikai. Paprastai jų skiriama ne vienų, o kartu su kitu analgetiku, nors gali būti skiriama ir monoterapija.

Plačiausiai klinikinėje praktikoje, malšinant vyresnio amžiaus žmonių skausmą, vartojami šių grupių adjuvantiniai analgetikai:

  • antidepresantai,

  • antikonvulsantai,

  • sisteminio poveikio vietiniai anestetikai,

  • tramadolis.

 

Antidepresantai

 

Antidepresantai veikia slopindami serotoniną ir noradrenaliną centrinėje nervų sistemoje. Tricikliai antidepresantai yra efektyvūs lėtinio skausmo slopintojai daugeliu atvejų ir veikia tuos pacientus, kuriems nebūtinai dėl besitęsiančio skausmo pasireiškia depresija. Be to, skiriant triciklių antidepresantų, kaip adjuvantinių analgetikų, dozės yra daug mažesnės negu gydant šiais vaistais depresiją. Klinikiniai tyrimai rodo, kad tricikliai antidepresantai veiksmingai gydo skausmingą periferinę neuropatiją, poherpetinę neuralgiją, poinsultinį skausmą, lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą, migreną, įtampos galvos skausmą. Laikantis lėtinio skausmo gydymo principų, kiekvieną kartą turi būti vertinamas šalutinis antidepresantų poveikis.

 

Antikonvulsantai

 

Jų poveikis aiškinamas natrio kanalų blokada ir ektopinių iškrūvių slopinimu pažeistoje nervinėje skaiduloje. Pastaruoju metu plačiai vartojamas efektyvus lėtiniam skausmui gydyti preparatas gabapentinas veikia per neurotransmiterio GABA sistemą, be to, yra nuorodų, kad jis aktyvina kalcio kanalus. Gabapentinas geriausiai veikia sergant poherpetine neuralgija, diabetine neuropatija, taip pat refleksine simpatine distrofija. Gabapentino pradedama skirti nuo mažesnių dozių, jas titruojant ir pasiekiant optimalią per 2–4 sav. Skiriant vienkartinę dozę vakare, jo šalutinių poveikių dažnis yra mažesnis. Iš kitų vaistų nuo epilepsijos skausmui gydyti paminėtinas karbamazepinas (plačiai vartojamas trišakio nervo neuralgijai gydyti) ir pregabalinas (indikuotinas poherpetinei neuralgijai, diabetinei polineuropatijai gydyti).

 

Tramadolis

 

Tramadolis yra centrinio veikimo analgetikas, turintis silpną afinitetą μ receptoriams. Jis tinka bet kokios kilmės skausmams mažinti. Nors jis neturi poveikio virškinamajam traktui, inkstams bei širdies ir kraujagyslių sistemai, tačiau vyresnio amžiaus pacientams jo vartojimas ribojamas dėl kitų pakankamai dažnų šalutinių poveikių: galvos svaigimo, pykinimo, galvos skausmo. Taip pat jo turi būti atsargiai skiriama pacientams, kuriems anksčiau buvo pasireiškę traukuliai. Jis gali būti derinamas su kitais analgetikais. Ligoniams, sergantiems inkstų bei kepenų nepakankamumu, dozė turėtų būti mažinama.

 

Vietinio poveikio anestetikai

 

Jie taip pat efektyviai gydo įvairios kilmės periferines neuropatijas. Iš vietinių anestetikų dažniausiai vartojamas lidokainas, kuris pakankamai gerai toleruojamas. Jis gali sukelti lokalias odos reakcijas, bet jos būna lengvos ir greitai praeinančios. Didžiosios Britanijos medicinos žurnalas „BMJ“ pateikia rezultatus per septynerius metus atliktų 13 placebu kontroliuotų studijų, kurių metu įvairiomis ligomis, tarp jų ir osteoartritu, sirgę pacientai buvo gydyti vietiškai veikiančiais nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo. Paaiškėjo, jog vietiškai veikiančių NVNU veiksmingumas yra neabejotinas. Rezultatai rodo, kad vietiškai veikiantys NVNU efektyviai mažina skausmą, palyginti su placebu: 65 proc. pacientų, gydytų vietiškai veikiančiais NVNU, skausmo intensyvumas sumažėjo perpus, palyginti su 30 proc. Vartojusiųjų placebą. Taigi galima daryti išvadą, kad vietiškai vartojami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, palyginti su placebu, ypač efektyviai mažina skausmą ir pagerina uždegimo paveiktos srities

funkciją.

Vietiškai veikiančių NVNU skvarbumas buvo vertintas atliekant tyrimus. Jų metu lygintas ketoprofeno hidroalkoholinio gelio (fastum/9975">fastum/kai-skauda-nugara-sanarius-raumenis/12050">fastum/9975">Fastum gel) ir diklofenako emulgelio skvarbumas. Nustatyta, kad pro odą prasiskverbia 21,8 proc. fastum/9975">fastum/kai-skauda-nugara-sanarius-raumenis/12050">fastum/9975">Fastum gel sudėtyje esančio ketoprofeno ir 11,2 proc. Diklofenako emulgelio. Taigi fastum/9975">fastum/kai-skauda-nugara-sanarius-raumenis/12050">fastum/9975">Fastum gel yra du kartus skvarbesnis nei diklofenako emulgelis. Tokią gerą skvarbą nulemia specialus hidroalkoholinis gelis bei ketoprofeno molekulės, kurios yra mažesnės nei diklofenako ir lengviau prasiskverbia pro odą.

 

(Literatūros sąrašas – redakcijoje)

 

Doc. Arūnas Ščiupokas,

Kauno medicinos universiteto Neurologijos klinikos Skausmo gydymo poskyrio gydytojas:

 

Šalia gydymo nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (NVNU) reikia nepamiršti vietinio poveikio preparatų, kurių tiesioginis pasisavinimas į audinį labia veiksmingas. Šių preparatų ypač patartina vartoti vyresnio amžiaus žmonėms. Iš tiesų gydydami nugaros skausmą vyresnio amžiaus žmonėms turėtume labiau pabrėžti ne sisteminio, o vietinio poveikio preparatų svarbą, nes šio amžiaus žmonės vaistus pasisavina blogai, todėl jiems gresia didesnė šalutinių poveikių tikimybė.

 

Žurnalas “Gydymo menas”