Valsartano poveikis arterijų standumui

Įvadas

Įvairių šalių ir draugijų arterinės hipertenzijos (AH) specialistai sutaria, kad visų klasių antihiper­tenziniai vaistai mažina padidėjusį kraujo spaudimą ir veiksmingai užkerta kelią širdies ir kraujagyslių siste­mos pažeidimams bei komplikacijoms išsivystyti. AH gydyti naudojamos gerai žinomos ir atidžiai ištirtos vaistų grupės: angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI), angiotenzino receptorių blokato­riai (ARB), kalcio kanalų blokatoriai, beta adrenoblo­katoriai (BAB), diuretikai. ARB yra viena didžiausių hipotenzinių vaistų grupių, turinti daugiausiai skir­tingų, klinikinėje praktikoje vartojamų atstovų. Ge­riausiai iš ARB klasės preparatųištirtas valsartanas. Jo efektyvumas, palankus pleotropinis ir organus ap­saugantis poveikis, saugumas patikrinti gausiais kli­nikiniais tyrimais, kuriuose dalyvavo per 100 tūkst. pacientų. Klinikiniu farmakologiniu veiksmingumu ARB panašūs įAKFI, tačiau geriau už juos toleruo­jami. ARB klasės vaistams būdinga tai, kad didėjant dozei, stiprėja ne tik antihipertenzinis poveikis, bet ir gretutinis pleotropinis jų veikimas.

ARB yra saugūs ir gerai toleruojami, pasižymi plačiu terapiniu lan­gu, t. y. vartojant efektyvumas didėja, o nepageidau­jamo poveikio reiškinių kyla rečiau, todėl daugeliu klinikiniųatvejųpacientams gali būti skiriamos gero­kai didesnės dozės už įprastines, siekiant ryškesnio ir stabilesnio arterinį kraujo spaudimą (AKS) koreguo­jančio ir organus taikinius apsaugančio poveikio. Kli­nikiniame tyrime VICTORY aiškiai apibrėžta valsar­tano ir jo derinio su hidrochlortiazidu (HCT) nauda ar­terijų standumui. Šiame tyrime net 91 proc. pacientų pasiekė tikslinį AKS, gydymas buvo puikiai toleruo­jamas. Tirtas hipotenzinis Valsacor® (valsartanas) ir Valsacombi® (valsartanas su HCT) poveikis, siekiant tikslinio periferinio AKS kontrolės pacientams, ser­gantiems lengvo ir vidutinio laipsnio AH. Ištirti 365 pacientai. Jų vidutinis AKS buvo 156,59±8,98 mm Hg / 95,63±6,01 mm Hg, o po 16 savaičių aktyvaus gydymo vidutinis AKS buvo 130,05±8,18 mm Hg / 80,97±5,84 mm Hg. Šis pokytis buvo statistiškai reikšmingas. Pastebėta, kad kiekvieno vizito metu AKS buvo reikšmingai mažensis nei prieš tai buvęs. Palyginti monoterapiją valsartanu ir derinį su HCT, pastebėta, kad derinys buvo efektyvesnis. Tyrime pa­cientai buvo gydomi monoterapija valsartanu, nepa­siekus tikslinių verčių, 3-iąją tyrimo savaitę pridėtas HCT. Nustatyta, kad sumažėjo ne tik AKS, tačiau ir pulsinės bangos greitis, arterijų standumas (1 lentelė).

Valsartano poveikis arterijų standumui

 

Padidėjęs arterijų standumas – AH padarinys

Arterijų standumas yra nepriklausomas tiek ben­drojo, tiek mirtingumo dėl širdies ir kraujagyslių ligų žymuo. Tai potencialiai grįžtamas fenomenas, ga­lintis suteikti papildomos informacijos vertinant gy­dymo efektyvumą (1 pav.). Arterijų standumas – tai sumažėjęs kraujagyslių sienelių elastingumas, nu­lemtas paveldimumo, kraujagyslių sienelių sanda­ros pakitimų (elastino ir kolageno kiekio), didėjančio amžiaus (elastinių skaidulų pokytis kraujagyslėse), padidėjusio sistolinio ir pulsinio spaudimo, krauja­gyslių kalcifikacijos (vitamino D ir kalcio apykai­tos sutrikimai), druskos suvartojimo (didina sisto­linį kraujo spaudimą), lėtinės inkstų ligos, cukrinio diabeto ir kitų veiksnių. Amžius ir kraujospūdis – 2 pagrindiniai rizikos veiksniai, kurie su aplinkos po­veikiu, genetine predispozicija skatina arterijų stan­dėjimą. Su amžiumi ir dėl per didelio AKS skati­nami kraujagyslių medijos sluoksnio struktūriniai pokyčiai: mažėja elastino ir daugėja kolageno skai­dulų, palaipsniui vystosi arterijų sienelės hipertro­fija ir dilatacija. Ryškiausi pokyčiai pastebimi cen­trinėse arterijose (aortos krūtininėje dalyje, miego arterijoje). Mažiau pažeidžiamos periferinės krauja­gyslės (a. femoralis, a. radialis). Nėra abejonių, kad arterijų standumas turi įtakos ligos prognozei. Me­taanalizių duomenimis (tirti 16 358 pacientai), aor­tos standumas yra nepriklausomas kardiovaskulinių įvykių prognostinis veiksnys. Padidėjęs arterijų stan­dumas daugelyje tyrimų nustatytas kaip nepriklau­somas rizikos veiksnys, lemiantis kardiovaskulinių įvykių išsivystymą ir sergančiųjų AH, lėtine inkstų liga, cukriniu diabetu mirštamumą. Arterijų standu­mas lemia padidėjusį sistolinį kraujo spaudimą, to­dėl padidėja kairiojo skilvelio pokrūvis ir sumažėja diastolinis kraujo spaudimas, lemiantis sumažėjusią vainikinių kraujagyslių perfuziją. Dėl šių priežasčių didėja AKS ir kardiovaskulinių įvykių rizika.

Valsartano poveikis arterijų standumui

Arterijų standumui pamatuoti dažniausiai naudoja­mi neinvaziniai metodai, paremti pulsinės bangos krei­vės ir plitimo greičio analize. Nuo 2007 metų Europos hipertenzijos draugija ir Europos kardiologų draugija organų taikinių pažeidimui vertinti, širdies ir kraujagys­lių ligų rizikai vertinti pasiūlė pulsinės bangos greičio matavimą (angl. Pulse Wave Velocity – PWV) (2 pav.). Pulsinės bangos greitis – tai matmuo tarp miego ir kirkš­nies arterijos, didesnis nei 10 m/s, buvo nurodytas kaip susijęs su didesne širdies ir kraujagyslių įvykių rizika. Be pulsinės bangos greičio vertinimo, abi draugijos už­siminė ir apie augmentacijos indekso (AIx), kaip arte­rijų funkcijos parametro, matavimą. AIx yra skirtumas tarp antro ir pirmo sistolinio piko, išreiškiamas pulsinio spaudimo procentu. AIx rodo sisteminį arterijų standu­mą. Augmentacijos indeksu išreiškiamas centrinio aor­tos spaudimo bangos padidėjimas. Alx yra širdies ir kraujagyslių ligų rizikos, baigties ir prognozės žymuo.

Pažymėta, kad tiek pulsinės bangos greičio, tiek au­gmentacijos indekso tyrimų prieinamumas kol kas yra ribotas. 2013 metais Europos hipertenzijos draugijos ir Europos kardiologų draugijos AH gairių versijoje pul­sinės bangos greičio tikslinis matmuo sumažintas. Tei­giama, kad didesnis nei 10 m/s rezultatas nurodo dides­nę širdies ir kraujagyslių įvykių riziką.

Vyresniems pacientams didėja sistolinis kraujo spau­dimas, o sulaukus 60–65 metų, pradeda mažėti diastolinis kraujo spaudimas. Tai gali sukelti izoliuotą sistolinę hiper­tenziją ir padidėjusį pulsinį spaudimą. Abi būklės yra su­sijusios su padidėjusia širdies ir kraujagyslių rizika. Taip pat vyresniems nei 50 metų pacientams mažėja skirtumas tarp centrinio ir periferinio kraujo spaudimo. Klinikinėje praktikoje, parenkant antihipertenzinį gydymą, dažniau­siai vadovaujamasi gydytojo kabinete atliktais periferi­nio AKS matavimais. Tiesa, pastaraisiais metais atlikti klinikiniai tyrimai parodė, kad apsilankymo pas gydyto­ją metu išmatuotas periferinis žasto AKS nėra informa­tyvus, nes tiksliai neatspindi nei hipertenzijos kontrolės efektyvumo, nei paciento širdies ir kraujagyslių ligų ri­zikos ir prognozės. Vadinasi, reikalingi papildomi infor­matyvesni rodikliai. Vertinant centrinio kraujospūdžio pokyčius, galima numatyti organų taikinių pažeidimus, širdies ir kraujagyslių sistemos ligas. Todėl vis daugiau dėmesio skiriama centriniam kraujospūdžiui – siekiama nustatyti tikslines jo vertes ir gaires AH gydymui stebėti.

 

Arterijų standumo pokytis: gydymo efektyvumo vertinimas

Bet koks AH gydymas, ypač jaunesnio amžiaus paci­entui, turėtų būti paremtas organų taikinių pažaidos pro­filaktika. Vienas iš organų taikinių – aorta ir periferinės kraujagyslės, o jų pažaidos požymis yra padidėjęs pulsi­nės bangos greitis (padidėjęs arterijų standumas). Keliuose tyrimuose vertinti dažniau vartojami medikamentai ir jų poveikis arterijų standumui. CAFÉ tyrimas nurodė, kad ne visi hipotenziniai medikamentai turi vienodą centrinio spaudimo mažinantį poveikį.

Neseniai pasirodžiusiuose tyrimo VICTORY rezul­tatuose aiškiai apibrėžta Valsacor®, Valsacombi® valsar­tano ir jo derinio su HCT nauda arterijų standumui. Vi­dutinis pulsinės bangos greitis tyrimo pradžioje buvo 10,09±2,50 m/s, o pabaigoje – 9,14±2,56 m/s. Viduti­nis pulsinės bangos greičio sumažėjimas, palyginti pir­mo ir paskutinio vizito duomenis, buvo 0,95±1,87 m/s (p<0,0001) – gydymas Valsacor®, Valsacombi® pulsi­nės bangos greitį sumažino reikšmingai. Kartu su su­mažėjusiu AKS, poveikis arterijų standumui nurodo, kad valsartanas leidžia efektyviai sumažinti šių pacientų kardiovaskulinę riziką. Keletas per pastaruosius dešim­tmečius atliktų klinikinių tyrimų parodė, kad šios gru­pės vaistas valsartanas taip pat mažina ir kardiovaskuli­nę riziką, padeda išsaugoti inkstų funkciją. Jie skiriami AH, širdies nepakankamumui ir stabiliai išeminei širdies ligai (širdies sutrikimų rizikos mažinimas pacientams, patyrusiems miokardo infarktą ir (arba) revaskuliariza­ciją) gydyti. Tai vienintelis sartanas, turintis 3 patvirtin­tas indikacijas gydyti pacientus, sergančius AH, širdies nepakankamumu, patyrusius ūminį miokardo infarktą.

Valsartano poveikis arterijų standumui

Moksliniais tyrimais įrodyta, kad tikslinė valsarta­no paros dozė pacientams po miokardo infarkto, esant širdies nepakankamumui, yra 320 mg. Gydant val­sartanu, pagerėja miokardo infarkto klinikinė baigtis. VALIANT tyrimo duomenimis, valsartano skyrus jau pirmąją ūminio miokardo infarkto dieną, reikšmingai sumažėja pacientų, turinčių didelę riziką dėl širdies ir kraujagyslių ligos išsivystymo, mirštamumas pirmosio­mis savaitėmis po infarkto, mirtinų ir nemirtinų širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų dažnis.

 

Valsartano poveikis lytinei funkcijai

Vienas dažnesnių antihipertenzinių vaistų nepagei­daujamų poveikių yra lytinės funkcijos pokyčiai: sutri­kusi erekciją ar ejakuliacija, susilpnėjęs lytinis potrau­kis, kt. Šiuo atveju ARB – vieni tinkamiausių asme­nims, jau turintiems erekcijos sutrikimų ar didesnę jų išsivystymo riziką. Nustatyta, kad kai kurie ARB (val­sartanas, losartanas) net pagerina erekcijos funkciją. Manoma, kad tai daugiausia susiję su angiotenzino II blokada. Angiotenzinas II yra vienas svarbiausių erek­cijos funkcijos mediatorių, kurio poveikį aktyviai blo­kuoja ARB, o selektyviausiai – valsartanas.

Naujausi tyrimai rodo, kad ryškesnis teigiamas val­sartano poveikis erekcijos funkcijai gali būti susijęs su šio vaisto poveikio angiotenzino receptoriams selektyvumu, t. y. ne tik su AT1 receptorių blokada, bet ir AT2 recepto­rių stimuliavimu, bradikinino sistemos aktyvinimu ir NO sintezės endotelyje skatinimu. Esama moksliškai pagrįs­tų įrodymų, kad valsartanas, kaip ir losartanas, gali padi­dinti vyriškojo lytinio hormono testosterono koncentraciją organizme, o daugelis kitų antihipertenzinių vaistų (ypač BAB, diuretikai) testosterono koncentraciją net sumažina.

Dusingo ir bendraautorių tyrimo duomenimis, gydant AH valsartanu, vyrų seksualinė funkcija reikš­mingai pagerėjo pagal visas esmines charakteristikas, įvertintas standartizuota IIEF skale: erekcijos ir orgaz­mo, libido, pasitenkinimo lytiniu gyvenimu. Ypač reikš­mingai valsartanas pagerino erekciją – svarbiausią ir pastebimiausią lytinės funkcijos požymį. Gydant val­sartanu, pacientų erekcija arba normalizavosi, arba tapo geresnė. Lytinis aktyvumas vartojant valsartaną pagerė­jo nepriklausomai nuo buvusio iki tyrimo erekcijos su­trikimo laipsnio ir to, ar pacientai anksčiau vartojo anti­hipertenzinių vaistų ar ne; ar buvo gydoma monoterapi­ja valsartanu ar kartu su kitais vaistais. Valsartanas pa­gerino ir kitas seksualines funkcijas, tokias kaip orgaz­mą, pasitenkinimą lytiniais santykiais, lytinį potraukį.

Valsartano poveikis arterijų standumui

Apibendrinimas

Norint įvertinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką, rei­kėtų analizuoti ne tik sistolinį ir diastolinį kraujospūdį, bet ir visą kraujo spaudimo kreivę. Senstant keičiasi mūsų kraujagyslių struktūra, jos standėja, o tai lemia pulsinės bangos greičio aortoje ir spaudimo pulsacijos didėjimą. Tai lemia mikrocirkuliacijos sutrikimą ir organų taikinių, tokių kaip širdis, smegenys, inkstai, pažeidimą. Tyrimais nustatyta, kad kai kurie vaistai nuo hipertenzijos mažina arterijų standumą, o kartu ir širdies bei kraujagyslių ligų riziką. Vienas jų yra angiotenzino II receptoriaus bloka­torius Valsacor®, Valsacombi®, kuris, tyrimo duomeni­mis, mažina arterijų standumą sergantiesiems AH. Tai­gi vyresniems pacientams, kuriems dažnai nustatomas padidėjęs arterijų standumas, svarbu skirti vaisto, ne tik mažinančio kraujospūdį, bet ir arterijų standumą. Taip dar labiau sumažinama širdies ir kraujagyslių ligų rizika.

Gyd. Eglė Tamulevičiūtė-Prascienė

Šaltinis: "Internistas" Nr.7, 2016m.