+1
-0
+1
Venų varikozės sulaukus vyresnio amžiaus

Įvadas

Vyresnio amžiaus žmonių ligų priežastys skirs­tomos į biologines, organines, socialines ir psicho­logines. Sulaukus vyresnio amžiaus pakinta fiziolo­ginė funkcija. Jos pokyčius lemia amžius, genetiniai, aplinkos veiksniai, gyvensena, nelaimingi įvykiai ir persirgtos ligos. Vyresniems žmonėms didėja krau­jagyslių sienelių ir širdies raumens standumas, to­dėl sumažėja β adrenerginės sistemos reakcija, mi­tochondrijose kinta ATF gamyba, sulėtėja barorecep­torių reakcija, susilpnėja sinusinio mazgo ir pablo­gėja endotelio funkcija. Vis daugiau vyresnio am­žiaus žmonių, ypač moterų, skundžiasi kojų nuo­vargiu, sunkumu, patinimu, skausmu, venų išsiplė­timu. Tai veninės kraujotakos sutrikimo simptomai. Mazginiu venų išsiplėtimu serga iki 15 proc. Vaka­rų Europos gyventojų, venų išsiplėtimas nustatomas 25–50 proc. suaugusiųjų. 4 iš 5 sergančiųjų – mo­terys. Joms venos išsiplečia 5–6 kartus dažniau nei vyrams. Vyresnėms moterims dėl hormonų pokyčių esant estrogenų deficitui pomenopauzėje ypač daug atsiranda varikozinių venų. Todėl menopauzė, kai raumenų tonusas sumažėja, gali būti kritinis amžius ir dėl varikozės rizikos.

Venų pokyčiai susidarant mazginiam venų išsiplėtimui

Sergantiesiems venų varikoze (VV) dėl venosta­zės motorinių ir ypač trofinių nervų pažeidimo vys­tosi degeneraciniai venų sienelių pakitimai, kurie mažina jų atsparumą, pažeidžia ir sunaikina vožtu­vus. Pažeistos venos pailgėja, pasidaro vingiuotos, vietomis atsiranda maišelio formos išsiplėtimų. Li­gos pradžioje pažeidžiami tik atskiri venos segmen­tai. Ligai progresuojant, išsiplečia visas venos ka­mienas, taip pat ir daugelis į jį įtekančių kraujagys­lių. Dėl padidėjusio kraujospūdžio ir venų hiper­funkcijos iš pradžių atsiranda naujų ląstelių ir hi­pertrofuojasi raumeninis ir elastinis venos sienelės sluoksnis. Ligai progresuojant, vystosi venų nepil­navertiškumas, raumenys atrofuojasi ir žūsta. Juos pakeičia jungiamasis audinys. Randėja ir standėja vidinis kraujagyslių sluoksnis, todėl labai sumažė­ja venų spindis.

Kartu su venų sienelėmis pažeidžiami ir jų vož­tuvai. Jie sustorėja, sutankėja, pasidaro mažiau pa­slankūs, blogai išsitempia. Burės tampa matinės, perauga jungiamuoju audiniu, susiraukšlėja ir ne­beatlieka savo funkcijos. Ligai progresuojant, vie­toj vožtuvo pasilieka tik volelis.

Ligai įsisenėjus, dėl venostazės kraujas užsisto­vi kapiliaruose, pakinta jo cheminė sudėtis, audiniai blogai aprūpinami maisto medžiagomis, ypač de­guonimi. Dėl deguonies bado, medžiagų apykaitos produktų ir aukšto kraujospūdžio poveikio vystosi audinių nekrozė. Dėl to išsiplečia venulės, postka­piliarai ir kapiliarai, pakinta kapiliarų pralaidumas, į audinius patenka plazmos ir kraujo kūnelių. Eritro­citai irsta, o iš jų atsipalaidavęs hemosiderinas tam­siai raudonomis dėmėmis kaupiasi blauzdos odoje. Dėl audinių edemos ir jungiamojo audinio vešėji­mo pažeista koja pasidaro storesnė už sveikąją, vi­sai išnyksta poodinis riebalinis sluoksnis, vystosi odos ir poodžio sklerozė. Į audinius patekus infek­cijai, neretai prasideda egzema, rožė ar nesveikų venų tromboflebitas.

Venų varikozės sulaukus vyresnio amžiaus

Šeimos gydytojo vaidmuo diagnozuojant VV

Dažniausiai dėl VV ligoniai kreipiasi į savo šei­mos gydytoją, todėl ypač svarbią reikšmę VV diagno­zuoti turi anamnezė. Reikia išsiaiškinti apie kojų tini­mus, t. y. kurioje vietoje, kuriuo paros metu tai vyks­ta ir ar tam turi įtakos ilgas stovėjimas, sėdėjimas ar stovimasis darbas. Šiai ligai kojų tinimai būdin­gi vakarais, po nakties poilsio gali sumažėti iki mi­nimumo. Sunkumas, kojų tempimas glaudžiai susi­ję su patinimu darbo dienos pabaigoje. Taip pat tu­rėtume išsiaiškinti, ar tai nėra susiję su protarpiniu šlubavimu (arterijos ligos) ir kojų jautrumo sutriki­mu (neurologinės ligos, cukrinio diabeto komplika­cijos). Svarbu išsiaiškinti šių simptomų dinamiką, be to, sąsają su kitomis ligomis. Būtina atkreipti dė­mesį į anksčiau persirgtas ligas, paviršinių ir giliųjų venų tromboflebitus, trombozes, darytas operacijas, po jų sekusį ilgą nejudrumo arba imobilizavimo periodą, invazines diagnostines venų procedūras, gydymą hormonais, nėštumus, flebologinę anam­nezę. Gydytojas turėtų pasidomėti tokiomis per­sirgtomis pacientų ligomis kaip kojų arterijų ligos, išeminė širdies liga, inkstų nepakankamumas, ke­penų cirozė, kojų rožė, jungiamojo audinio ligos ir t. t. Tik išsiaiškinus anamnezę, galima preliminariai nuspręsti, ar tai yra paviršinių, ar giliųjų venų ir ar tai yra ūminis, ar lėtinis venų nepakankamumas.

Išsiaiškinus anamnezę, būtina ligonį apžiūrėti, palyginti abi kojas. Pacientas turi stovėti aukščiau ir ant kieto pagrindo. Apžiūrimas kojų priekinis bei užpakalinis paviršiai, pilvo apačia, ar nėra pavirši­nių venų rezginio virš sąvaržos – tai bylotų apie bu­vusią giliųjų dubens venų trombozę (gydymo tak­tikos keitimas). Atkreipiamas dėmesys į kojų odos spalvą, sukietėjimus, sustorėjimus, palyginami kojų paviršiaus nelygumai. Centimetru matuojamos ko­jos. Galima ligoniui nurodyti pačiam pasimatuoti kojų apimtį tame pačiame aukštyje ryte ir vakare.

Apžiūrima, ar nėra ortopedinių ligų. Čiuopiami kojų raumenys, įvertinamas skausmas ir raumenų to­nusas. Vėliau atliekama paviršutinių magistralinių venų apčiuopa. Jos metu dažnai iš vidinės blauzdos pusės pirštai lyg prasmenga ir jaučiamas blauzdos fascijos defektas – po juo gali būti stambi perforuo­janti vena. Šią vietą tikslinga patikrinti dopleriu. Taip pat čiuopiant galima įvertinti odos temperatūrą.

Toliau ligoniui stovint atliekamas Švarco, Tren­delenburgo, Perteso, Lovenbergo, Preto, Hackenbru­cho mėginiai. Šie mėginiai aprašyti flebologijos va­dovėliuose ir turi ne tik istorinę, bet ir išliekamąją vertę. Jie leidžia diagnozuoti paviršutinę VV, gilių­jų venų nepraeinamumą, vožtuvų nepakankamumą, refliuksą, perforuojančių venų būklę. Taip pat ligo­niui atliekama periferinių arterijų apčiuopa ir išti­riama neurologinė būklė. Šiuos tyrimus gali atlikti šeimos gydytojas, tačiau esant neaiškiai diagnozei, toliau atliekami specifiniai tyrimai, kuriems įvertin­ti reikalingas specialus pasiruošimas.

Venų varikozės sulaukus vyresnio amžiaus

Tyrimai skirstomi į 2 grupes: ·Invazinius. ·Neinvazinius.

Pirmenybė teikiama neinvaziniams tyrimams. Šių tyrimų yra įvairių. Vieni jų yra mažiau taikomi ir daugiau turi istorinę reikšmę: kapiliaroskopija, odos termometrija, fotopletizmografija, flebomano­metrija. Kiti tyrimo metodai taikomi labai plačiai, pavyzdžiui, ultragarsinis dvigubo skenavimo meto­das. Tai palyginti pigus, paprastas, nekenksmingas, daug kartų kartotinas tyrimo būdas. Jis padeda pa­tvirtinti arba paneigti venų trombozę, jos išplėtimo ribas, vožtuvų būklę ir, svarbiausia, veninio kraujo refliuksą. Tai ypač naudinga diagnozuojant flotuo­jančius trombus, nes bet kada gali įvykti emboliza­cija, o atliekant ultragarsinį tyrimą, galima stebėti ligos dinamiką.

Jei šių tyrimų neužtenka, tada atliekamas inva­zinis tyrimas venografija. Tai venų morfologinis tyrimas, kurio metu galima tiksliai įvertinti dubens ir kojų venų anatomiją, susiaurėjimus, aneurizmas, įgimtus sklaidos trūkumus, antrinės varikozės prie­žastis, kolateralinę venų kraujotaką ir pagal tai – chirurginio gydymo galimybes. Šiuo metu atlieka­mi kompiuterinės tomografijos ir magnetinio rezo­nanso tyrimai.

Venografijos metu į veną suleidžiama kontras­tinės medžiagos ascendentiniu ir descendentiniu būdu. Šiuos tyrimus atlieka specialistai, invaziniai radiologai.

Pavojai vyresniems pacientams, vartojantiems heparino ir MMMH preparatus

Heparinui būtinas kofaktorius – cirkuliuojantis proantikoaguliantas – antitrombinas III. Susidaręs kompleksas slopina aktyvius krešėjimo sistemos faktorius (IIa, IXa, VIIa, Xa, XIIa). Veninės trombi­nės embolijos patogenezėje svarbiausi yra IIa (trom­binas) ir Xa faktoriai. Sistemiškai heparinas vartoja­mas pirminei ir antrinei profilaktikai dėl venų trom­binės embolijos rizikos po operacijų, ūmiems koro­nariniams sindromams ir kitoms būklėms gydyti, kai neleidžiama susidaryti kraujo krešuliams ar progre­suoti jau įvykusiai trombozei. Tačiau toks poveikis kraujo krešumo sistemai kartu reiškia ir padidėjusią didžiųjų kraujavimų riziką, o tai labai dažna ir pa­vojinga vyresnio amžiaus žmonėms. Negalima pa­miršti, kad vyresnio amžiaus žmonės daug dažniau vartoja nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, todėl kei­čiasi prostaglandinų sintezė ir vystosi simptominės opos. Gydytojus apsunkina ir galimo kraujavimo įtarimas iš virškinimo trakto, nes seni žmonės, ska­tinami daugelio priežasčių, vėliau dėl ligos kreipia­si į gydytojus, sunkiau surinkti anamnezę, nėra tipi­nės apdominalinių simptomų lokalizacijos, jie ne to­kie intensyvūs kaip jaunų žmonių, neretai gretutinę ligą maskuoja ir gretutinės patologijos (kardiovas­kulinės sistemos nepakankamumas, inkstų, kepenų funkcijos sutrikimai, endokrininės ir nervų ligos).

Naudojant leidžiamuosius antikoaguliantus, kiek mažiau pavojingi mažos molekulinės masės heparinai (MMMH). MMMH vis plačiau taikomi GVT ir trombinės embolijos gydymo algoritmuo­se. MMMH gaunami skaldant NH. MMMH mole­kulė yra nedidelė (sudaro tik 18–20 monosacharidų), palikta vieta antitrombinui III prisijungti. MMMH daug silpniau jungiasi su plazmos ir endotelio bal­tymais, todėl organizmo atsakas į fiksuotas jų dozes geriau nuspėjamas.

Sergant VV, vietiškai heparinai yra plačiai nau­dojami venų ligoms gydyti ir šios ligos prevencijai. Šios formos heparinai veikia būtent reikiamoje vie­toje ir taip išvengiama sisteminio heparino povei­kio bei kraujavimo, o uždegimą slopinantis hepa­rino poveikis padeda užkirsti kelią aseptinio užde­gimo komplikacijomis: niežuliui, kojų egzemoms, trofinėms opoms.

Vietiškai vartojami heparinai

Remiantis turimais duomenimis, galima teigti, kad heparino dariniai slopina keletą uždegimo pato­genezės procesų komponentų. Vietiškai vartojamo heparino poveikis nagrinėtas tyrimuose. 20 atliktų tyrimų, kuriuose dalyvavo 1 055 pacientai, vietiškai vartojami heparino preparatai lyginti su placebu, jo­kio gydymo netaikymu ar kai kuriais kitais vietiškai naudojamais preparatais.

Įvertinus 1 000 TV/g heparino gelio (Lioton®) veikimą pacientams, sergantiems paviršiniu trom­boflebitu, paaiškėjo, kad preparatas padeda efek­tyviai slopinti simptomus, ypač skausmą ir patini­mą, neveikdamas sisteminio krešumo. Pavyzdžiui, 1 000 TV/g heparino gelis buvo vertintas 20 paci­entų, sergančių apatinių galūnių flebitu. Geliu buvo tepama 3 k./d. 15 dienų, tada 2 k./d. papildomai 15 dienų. 15 ir 30 dienomis nustatytas skausmo, eri­temos ir edemos sumažėjimas, palyginti su tyrimo pradžia. Jokio sisteminio ar vietinio nepageidauja­mo poveikio nenustatyta. Panašiame tyrime 30 pa­cientų, sergančių paviršiniu tromboflebitu, variko­ziniu flebitu ar periflebitu, gydymas heparino geliu 1 000 TV/g 3 k./d. 18–25 dienas statistiškai reikš­mingai (p<0,05, palyginti su tyrimo pradžia) suma­žino skausmą, edemą, eritemą, funkcijos ribojimą, sunkumo jausmą, paresteziją, induraciją. Eritrocitų nusėdimo greitis (uždegimo žymuo) per laikotarpį sumažėjo 71 proc. Gydymas buvo gerai toleruoja­mas, nepageidaujamo poveikio neužfiksuota. Ana­logiškas gydymo atsakas nustatytas 20 pacientų, gydytų dėl flebito, periflebito ar varikozės heparino geliu 1 000 TV/g 2 arba 3 k./d. 3–20 dienų. Minėto tyrimo metu pastebėtas spartus edemos, eritemos, induracijos mažėjimas. Kito tyrimo, kurio metu pa­cientai gydyti heparino geliu 1 000 TV/g 1 k./d. iki 30 dienų dėl įvairių kraujagyslių ligų, tarp jų ir pa­viršinio tromboflebito, nustatyta, kad pagerėjo visi klinikiniai rodikliai, išskyrus panikulitą ir liponekro­zę. Po 15 dienų statistiškai reikšmingai, palyginti su tyrimo pradžia, sumažėjo sunkumo jausmas, niežu­lys, edema, hematoma, skausmas, odos induracija, odos pažeidimas ir funkcijos ribojimas (p<0,01). Pa­gerėjimas vertinant paresteziją, naktinį mėšlungį ir venų turgorą pasiekė statistinį patikimumą 30 die­ną (p<0,01). Panašus simptomų pagerėjimas, mini­malus nepageidaujamas poveikis užfiksuotas ir kitų tyrimų metu. 1 000 TV/g heparino gelis pasižymė­jo teigiamomis savybėmis, neveikdamas sisteminių hematologinių rodiklių (tarp jų kraujo klampumo, lipidų kiekio kraujyje ar krešumo žymenų).

Daugelyje tyrimų vietiškai naudojamas hepa­rinas lygintas su kitu aktyviu gydymu, placebu ar jokio gydymo netaikymu. Tyrimai parodė, kad he­parino preparatai veiksmingiau mažina simptomus negu placebas (1 pav.).

Sergantiesiems VV paviršinis tromboflebitas yra dažna komplikacija. Net nedidelė varikozinės venos trauma gali sukelti vietinę aseptinę trombozę. Trom­boflebitas visada susijęs su odos ir poodžio užde­gimine reakcija, kuri pasireiškia paraudimu, patini­mu, skausmu ir funkcijos sutrikimu. Tromboflebitui būdinga lėta uždegimo ir trombo rezorbcija (jei ne­progresuoja). Išnykus uždegimui, trombuotos venos vietoje susidaro tamsus rudas odos pigmentas, o ve­nos vietoje čiuopiama sukietėjusi juostelė. Keletu ty­rimų lygintas ir 1 000 TV/g heparino gelio poveikis su kitais vietiškai naudojamais medikamentais. Pa­vyzdžiui, vieno tyrimo metu 44 pacientai, sergantys skirtingomis kraujagyslių ligomis, tarp jų paviršiniu tromboflebitu ar poflebitiniu sindromu, buvo gydomi 1 000 TV/g heparino gelio arba mukopolisacharidi­niu kremu: jais buvo tepama 2 arba 3 k./d. 4–6 savai­tes. Daug didesnis pagerėjimas vartojant 1 000 TV/g heparino gelio nustatytas vertinant skausmą, edemą ir galūnės sunkumą. Tyrėjų ir pacientų vertinimu, simptomų sumažėjimas 1 000 TV/g heparino gelio grupėje siekė net 99 proc., mukopolisacharido kre­mo grupėje – 63 proc. (2 pav.). Panašūs 1 000 TV/g heparino gelio pranašumai nustatyti minėtą prepa­ratą lyginant su vietiškai vartojamu heparino / esci­nato / fosfolipidiniu geliu.

Vietiškai vartojami heparino preparatai taikomi ir veninio nepakankamumo simptomams gydyti. Pa­vyzdžiui, 110 pacientų, kuriems dėl ūminio ir lėti­nio kojų veninio nepakankamumo buvo atliekama operacija, gydymas 1 000 TV/g heparino geliu per 7–15 dienų sumažino edemą, pooperacinę hemato­mą ir skausmą. Tai patvirtina ir kiti tyrimai. Pabrė­žiama, kad rezultatai gauti be poveikio sisteminiams krešumo rodikliams.

Apibendrinimas

Vis daugiau vyresnio amžiaus žmonių skundžia­si kojų nuovargiu, sunkumu, patinimu, skausmu, venų išsiplėtimu. Tai veninės kraujotakos sutriki­mo simptomai. Sistemiškai heparinas vartojamas pirminei ir antrinei profilaktikai dėl venų trombi­nių embolijų rizikos po operacijų, ūmiems korona­riniams sindromams ir kitoms būklėms gydyti, kai neleidžiama susidaryti kraujo krešuliams ar progre­suoti jau įvykusiai trombozei. Tačiau toks poveikis kraujo krešumo sistemai kartu reiškia ir padidėju­sią didžiųjų kraujavimų riziką, o tai labai dažna ir pavojinga vyresnio amžiaus žmonėms. Todėl prieš skiriant heparino preparatus, būtina pasverti galima riziką ir laukiamą naudą.

Vietiškai heparinai plačiai naudojami periferi­nėms venų ligoms gydyti ir prevencijai. 20 atliktų tyrimų, kuriuose iš viso dalyvavo 1 055 pacientai, vietiškai vartojami heparino preparatai palyginti su placebu, jokio gydymo netaikymu ar kai kuriais ki­tais vietiškai naudojamais preparatais. Nustatyta, kad 1 000 TV/g heparino gelis (pvz., Lioton®) veiks­mingiau negu placebas mažino paviršinio trombofle­bito požymius, jo vartojant, sumažėjo veninio nepa­kankamumo ar pooperacinių simptomų.

Lioton® 1 000 yra vietinio poveikio vaistas, turin­tis didžiausią heparino koncentraciją (1 000 VV/g preparato). Gelio konsistencija užtikrina greitą pre­parato įsiskverbimą ir pailgintą atsipalaidavimą po­odiniame ląstelyne. Dėl to heparinas ilgai išlieka po­odiniuose audiniuose (iki 12–24 val.). Šis tepalas patenka į giliau esančius audinius, mažina kraujo krešumą, gerina veninę kraujotaką, turi uždegimą slopinantį poveikį.

Žurnalas „Internistas“