Verapamilio vieta mažinant širdies susitraukimų dažnį, kai sergama arterine hipertenzija

Įvadas

Arterinės hipertenzijos gydymas dažnam gy­dytojui yra aktualus uždavinys dėl didelio serga­mumo ir ilgalaikio ligos gydymo. Arterinei hiper­tenzijai gydyti sukurta daug įvairių vaistų, todėl rekomenduojama tinkamiausią vaistą ar jų derinį parinkti atsižvelgiant ir į gretutines ligas. Kliniki­niais tyrimais įrodyta, kad sumažinus širdies susi­traukimų dažnį (ŠSD) sulėtėja aterosklerozės pro­gresavimas arterijose, pagerėja miokardo kraujo­taka, sumažėja ritmo sutrikimų rizika. Šiais laikais pacientams, sergantiems ūminiu koronariniu sin­dromu, lėtine išemine širdies liga ar širdies nepa­kankamumu, dažnai skiriamas gydymas ŠSD ma­žinančiais vaistais.

Remiantis klinikinių tyrimų rezultatais, verapa­milis yra veiksmingas vaistas hipertenzijai gydyti, kuris taip pat pasižymi ŠSD mažinančiu periferiniu ir centriniu poveikiu. Palyginti su kitais kalcio ka­nalų blokatoriais (KKB), verapamilis dėl mažesnio periferinio veikimo sukelia mažiau su tuo susiju­sių nepageidaujamų reakcijų.

ŠSD reikšmė kardiovaskulinių ligų rizikai

Padidėjęs ŠSD yra nepriklausomas širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnys. ŠSD įtaką ate­rosklerozės progresavimui galima paaiškinti ke­liais tiesioginiais mechanizmais. Pirma, padidė­jus ŠSD, sutrumpėja diastolė, todėl didėja krau­jospūdis ir širdies darbas. Antra, padidėja hemo­dinaminis stresas, o tai lemia aterosklerozės pro­gresavimą arterijose.

SHEP tyrimu nustatyta tiesioginė sąsaja tarp ŠSD ir miego arterijų stenozės (1), todėl galima apibendrinti, kad tachikardija sukuria ilgalaikį stresą arterijų sienelei ir lemia aterosklerozinių plokštelių progresavimą. Padidėjus ŠSD, sutrum­pėja diastolė, todėl padidėja deguonies poreikis miokarde. Tai ypač aktualu pacientams, sergan­tiems išemine širdies liga. Įrodyta tachikardijos svarba vainikinių arterijų aterosklerozės progre­savimui (2). Apskaičiuota, kad išemine širdies liga sergantiems pacientams tachikardija paskati­na išsivystyti nepalankius kardiovaskulinius įvy­kius – spėjama, kad tai yra plyšusios ateroskle­rozinės plokštės padarinys (3). Galiausiai tachi­kardija gali sutrikdyti skilvelių raumeninių skai­dulų susitraukimo sinchroniškumą, ypač išemijos pažeistame miokarde, padidinti deguonies porei­kį ir pabloginti vainikinių arterijų perfuziją. Epi­demiologinių tyrimų rezultatai rodo, kad padidė­jęs ŠSD gali sukelti skilvelines aritmijas ir stai­gią mirtį (4–6).

Tyrimais su gyvūnais nustatyta, kad dirbtinai apie 50 proc. sumažinus ŠSD, pailgėja gyvenimo trukmė (vyriškosios lyties – 29 proc., moteriško­sios lyties – 14 proc.) (7). Tyrimu su beždžionėmis nustatyta, kad ŠSD sumažinimas apsaugo nuo vai­nikinių arterijų aterosklerozės progresavimo (8).

Hipertenzija ir ŠSD

Hipertenzija yra kompleksinė liga, sutrikdan­ti metabolinius ir hemodinaminius organizmo me­chanizmus. Įrodyta, kad hipertenzijos ir tachikardi­jos neigiamas sinerginis veikimas atsiranda dėl pa­didėjusio simpatinės nervų sistemos tonuso orga­nizme. Tyrimu HARVEST nustatyta, kad daugiau nei 27 proc. jaunų hipertenzija sergančių pacien­tų ŠSD yra didesnis nei 80 k./min. (24). Seniai nu­statytas santykis tarp padidėjusio ŠSD ir didesnio mirštamumo pacientams, sergantiems hipertenzija (19). Bendrasis mirštamumas ir mirštamumas dėl kardiovaskulinių ligų akivaizdžiai padidėja esant tachikardijai, bet mirštamumas dėl išeminės širdies ligos padidėja tik sergantiems hipertenzija ir tachi­kardija – pacientams, kurių kraujospūdis normalus, šis rodiklis nepadidėjo (20). Tyrimu nustatyta tiesiogi­nė priklausomybė tarp padidėjusio ŠSD ir bendrojo mirštamumo, mirštamumo dėl kardiovaskulinių ir nekardiovaskulinių priežasčių vyresnio amžiaus pacientams (21). Pacientams, kurių ŠSD yra di­desnis nei 79 k./min., bendrasis mirštamumas yra 1,89 karto didesnis, o mirštamumas dėl kardiovas­kulinių priežasčių – 1,6 karto didesnis nei tų, ku­rių ŠSD <79 k./min.

Tyrimu INVEST siekta nustatyti santykį tarp ŠSD ramybėje ir nepalankių išeičių dažnio paci­entams, sergantiems hipertenzija ir išemine širdies liga (22). Nustatyta, kad esant ŠSD >100 k./min., nepalankių išeičių dažnis padidėja perpus. Kitu ty­rimu šie radiniai patvirtinti – nustatyta, kad padi­dėjęs ŠSD ramybėje (>80 k./min.) padidina ben­drąjį mirštamumą 50 proc. (SR 1,50; 95 proc. PI 1,0–2,15) (23). Apibendrinant šių tyrimų rezul­tatus, galima teigti, kad hipertenzija sergantiems pacientams sąsaja tarp tachikardijos ir mirštamu­mo yra nuolatinė.

ŠSD kontrolė

Visi veiksniai, mažinantys simpatinės nervų sistemos aktyvumą, mažina ir ŠSD. Vadinasi, ko­reguojant ŠSD, pirmiausia reikėtų keisti gyveni­mo būdą, atsisakyti žalingų įpročių (rūkymas, al­koholio ir kavos vartojimas) (9–13). Autonominės nervų sistemos tonusą didina, o kartu mažina ŠSD, reguliarus fizinis aktyvumas (14–16), ω-3 riebalų rūgštys (17, 18).

Tyrimai su beta adrenoblokatoriais (BAB) pa­rodė, kad šios grupės vaistai hipertenzija sergan­tiems pacientams nedaro minėto teigiamo povei­kio, kurio galima būtų laukti iš ŠSD mažinančio vaisto, t. y. BAB nemažina bendrojo mirštamumo, mirštamumo dėl širdies ir kraujagyslių sistemos ligų, sergamumo miokardo infarktu (25–29). Ma­noma, kad taip yra dėl neigiamo BAB poveikio organizmo metabolizmui: BAB mažina didelio tankio lipoproteinų cholesterolio koncentraciją, didina trigliceridų koncentraciją, mažina jautru­mą insulinui. Vartojantiems BAB padidėja kūno svoris ir diabeto rizika (30). Taigi BAB yra ski­riami sergantiesiems širdies nepakankamumu, persirgusiesiems MI ir esant tachiaritmijų, bet tikrai ne pirmo pasirinkimo vaistai nekomplikuo­tai hipertenzijai gydyti. Todėl reikia ieškoti vais­tų, kurie mažintų kraujospūdį ir ŠSD, bet nekeis­tų metabolinių rodiklių.

Šiomis savybėmis pasižymi nedihidropiridi­niniai KKB – verapamilis, diltiazemas (31, 32). Įrodyta, kad KKB yra veiksmingi esant kairio­jo skilvelio hipertrofijai ar besimptomei vainiki­nių arterijų aterosklerozei. Nedihidropiridininiai KKB naudingi sergant metaboliniu sindromu, esant prieširdžių virpėjimui (dažnio kontrolei) ir svarbūs gydant širdies nepakankamumą. Atlikus kelis didelės apimties klinikinius tyrimus, įrody­tas KKB veiksmingumas ir nauda ne tik mažinant arterinį kraujospūdį, bet ir gerinant kardiovaskuli­nes išeitis (34–38). Veikdami periferijoje, jie ma­žina ŠSD, o verapamilis pasižymi dar ir centri­niu veikimu (33). KKB blokuoja kalcio patekimą į miocitus ir lygiųjų raumenų ląsteles ir taip su­kelia vazodilataciją. Verapamilis sumažina mio­kardo deguonies poreikį, nes slopina inotropinį ir chronotropinį aktyvumą ir mažina sisteminį krau­jo spaudimą (34). Klinikiniais tyrimais įrodytas verapamilio veiksmingumas gydant arterinę hi­pertenziją, saugumas sunkiomis gretutinėmis li­gomis sergantiems pacientams ir kartu ŠSD ma­žinantis poveikis (37, 39).

Įrodytas verapamilio veiksmingumas mažinant ŠSD

Atsitiktinės imties tyrime INVEST (angl. Inter­national Verapamil-Trandolapril Study) palygintas gydymo skirtingais vaistų deriniais poveikis išemi­ne širdies liga sergančių vyresnio amžiaus pacientų išeitims (39). Taip pat šiuo tyrimu palygintas vera­pamilio ir atenololio poveikis ŠSD. Nustatyta, kad vidutinis ŠSD ramybėje po 24 gydymo mėnesių buvo statistiškai reikšmingai (p<0,001) mažesnis atenololio grupėje, palyginti su verapamilio grupe, tačiau išeičių dažnis nei visoje kohortoje, nei dide­lės rizikos pacientų pogrupiuose nesiskyrė. Ateno­lolio grupėje nustatyta ir daugiau simptominės bra­dikardijos atvejų (atitinkamai 143 ir 74, p<0,001).

Tyrimu VAMPHYRE palygintas amlodipino ir verapamilio poveikis autonominei nervų sistemai (34). Šis tyrimas buvo atsitiktinės imties, kontro­liuojamas placebu, dvigubai aklas. Abiejose gy­dymo grupėse kraujospūdis sumažėjo vienodai veiksmingai, bet poveikis autonominei nervų sis­temai skyrėsi. Amlodipino grupėje, palyginti su verapamiliu, registruotas didesnis simpatovagali­nis santykis, mažesnis baroreceptorių jautrumas ir didesnis plazmos norepinefrino lygis (atitinkamai 1,59 ir 1,32 nmol/l, p<0,0001) (1 pav.). Verapa­milio grupėje dominavo parasimpatinė nervų sis­tema, o amlodipino gavusiųjų pacientų simpatinė nervų sistema buvo aktyvesnė, o širdies ritmo va­riabilumas – padidėjęs. Nustatyta, kad per 6 gy­dymo savaites amlodipinas padidino ŠSD ir net 2 kartus padidino norepinerfino koncentraciją. Ma­noma, kad tai reakcija į amlodipino sukeliamą va­zodilataciją, kuri lemia refleksinį simpatinės ner­vų sistemos aktyvumo padidėjimą. Yra žinoma, kad verapamilis nedidina norepinefrino koncen­tracijos kraujo plazmoje, o slopina jo išskyrimą presinapsėje, todėl gali tiesiogiai sumažinti sim­patinį aktyvumą ar padidinti n. vagus aktyvumą. Tai reikšminga, nes padidėjęs ŠSD yra simpati­nės nervų sistemos aktyvumo vyravimo rodiklis.

Apibendrinimas

Padidėjęs ŠSD pablogina miokardo kraujo­taką, o dėl poveikio hemodinamikai didina ate­rosklerozės progresavimą. Visi šie veiksniai ar­terine hipertenzija sergantiems pacientams labai didina sergamumo ir mirštamumo riziką. Todėl klinikiniais tyrimais nustatytas verapamilio ŠSD mažinantis poveikis yra dar viena teigiama savy­bė, išskirianti jį iš didelės gausybės vaistų hiper­tenzijai gydyti.

Parengė gyd. Rasa Geigalienė

Šaltinis: "Internistas" Nr.2,2016m.