Vertebrobazilinio baseino išemija: diagnostika, gydymas ir antrinė profilaktika

Įvadas

Maždaug kas penktas insultas yra nustatomas vertebrobaziliniame (V/B) baseine (1). Tačiau dėl reliatyviai sunkios diagnostikos, skirtingos patofi- ziologijos ir insulto rizikos V/B baseino insultams buvo skiriama gerokai mažiau dėmesio, palyginti su priekinės smegenų cirkuliacijos insultais. Atsiradus kompiuterinės tomografijos angiografijos (KTA) ir magnetinio rezonanso angiografijos (MRA) tyri- mams, gerokai palengvėjo V/B insulto diagnostika, o atsiradus galimybei stentuoti slankstelines arteri- jas (SA) ar atlikti endovaskulinį plėtimą V/B krau- jagyslėse, ypač padidėjo susidomėjimas V/B krau- jotakos sutrikimais ir indikacijomis arterijų rekons- trukcijai. Anksčiau buvo manoma, kad V/B insultų pasikartojimo rizika yra mažesnė nei priekinės sme- genų cirkuliacijos insultų, tačiau dabartiniai duo- menys rodo, kad ši rizika yra tokia pat didelė arba net didesnė (24).

V/B kraujotakos anatomija

Užpakalinės smegenų cirkuliacijos baseinas apima SA, pamatinę arteriją ir užpakalines sme- genų arterijas su šakomis. SA yra skirstoma į 4 segmentus. Užpakalinės smegenų cirkuliaci- jos kraujagyslėms būdingi anatominiai variantai, kurie gali būti svarbūs vertinant insulto riziką V/B baseine. Ketvirčiui populiacijos būdinga vienos iš SA hipoplazija, tačiau šis anatominis variantas daž- nesnis pacientams, patyrusiems V/B baseino insul- tą (2). SA gali atsišakoti tiesiai iš aortos lanko. Taip pat būdingi įvairūs Vilizijaus rato anatominiai vari- antai, arterijų hipoplazijos ar aplazijos.

V/B baseino išemijos etiologija

Remiantis JAV registro duomenimis, dažniausia užpakalinės smegenų cirkuliacijos insulto priežastis yra embolizacija (40 proc.), kiek retesnė – stambių- jų arterijų obliteruojanti aterosklerozė (32 proc.), o likusi dalis insultų yra susijusi su smulkiųjų arteri- jų okliuzijomis, kitomis retesnėmis priežastimis ar yra nežinomos etiologijos (25). Viena dažnesnių išemijos priežasčių yra širdies ar stambiųjų arterijų embolizacija. Aterosklerozė dažniausiai pažeidžia SA žio- tis, kur arterija atsišakoja nuo poraktinės arterijos (V1 segmentas), taip pat vietą, kur arterija perveria kietąjį smegenų dangalą (dura mater), pamatinės arterijos proksimalinį ir vidurinį segmentus. Dėl arterijose susiformavusios sklerozinės plokšte­lės vystosi stenozė. Neseniai atliktu stebimuoju tyrimu nustatyta, kad pakartotino V/B insulto ri­zika yra 3 kartus didesnė, jei yra V/B baseino ar­terijos stenozė (26–28). Ateroma gali būti ir em­bolizacijos priežastis, jei plokštelė nėra stabili.

Taip pat reikia paminėti ir nuvogimo sindromą, kai dėl proksimaliau SA atsišakojimo yra užakusi poraktinė arterija ir kraujas iš smegenų yra vagia­mas į ranką. Jauniems žmonėms V/B baseino išemijos daž­nesnė priežastis yra SA disekacija, kuri gali išsivys­tyti dėl traumos arba būti spontaninė. Dažniausia disekacijos vieta yra V2 ir V3 segmentai, o išemi­ja išsivysto labiau dėl trombų iš disekacijos vietos embolizavimo, o ne dėl hemodinamikos sutrikimo. Dar viena išemijos priežastis – V/B kraujagys­lių dolichoektazija, dėl kurios arterijoje gali susifor­muoti trombas, šis gali embolizuoti distaliau esan­čias arterijas arba sukelti arterijos okliuziją. Kitos retos priežastys: Fabry liga, skatinanti vas­kulopatiją, gigantinių ląstelių arteriitas ir kt.

V/B baseino išemijos klinika ir diagnostika

V/B baseino išemija gali pasireikšti didele įvai­rove simptomų ir požymių, o klasikiniai užpaka­linės smegenų cirkuliacijos sindromai diagnozuo­jami gana retai. Nustatyta, kad dažniausi simpto­mai yra svaigimas (47 proc.), vienos pusės galū­nių silpnumas (41 proc.), dizartrija (31 proc.), gal­vos skausmas (28 proc.), pykinimas ar vėmimas (27 proc.). Dažniausi požymiai – vienos pusės galū­nių silpnumas (38 proc.), eisenos sutrikimai, ataksija (31 proc.), vienos pusės galūnių ataksija (30 proc.), dizartrija (28 proc.) ir nistagmas (24 proc.) (3). Dau­guma jų nėra specifiški V/B baseino išemijai, ypač jei pasireiškia izoliuotai vienas požymis ar simp­tomas. Motorikos sutrikimas gali pasireikšti nuo silpnumo iki paralyžiaus ir bet kokiu galūnių de­riniu – nuo vienos iki kvadriplegijos, o kartais net skirtingai kiekvieno priepuolio metu (29). Jutimo sutrikimai taip pat gali pasireikšti nuo aptirpimo iki parestezijos bet kokiu galūnių deriniu arba veido ir burnos. Būdinga homoniminė hemianopsija, dis­fagija, dizartrija ir izoliuotas sąmonės sutrikimas.

Yra būklių, kurios pasireiškia labai panašiai kaip ir V/B baseino insultas, todėl diagnostika vien pagal kliniką yra sudėtinga. Svaigimą dėl periferinės vas­kulopatijos nuo insulto padeda diferencijuoti HINTS testas (4). Taip pat diferencinei diagnostikai svarbios ligos yra centrinė tilto mielinozė, Wernicke encefa­lopatija, bazilinė migrena. Kai kuriais atvejais V/B baseino insulto požy­miai klaidina nustatant diagnozę, pavyzdžiui, gal­vos smegenų kamieno ar gumburo insultas gali pa­sireikšti panašiais į epilepsiją traukuliais, todėl ga­lima klaidingai diagnozuoti epilepsiją. Šiuo atve­ju svarbu atkreipti dėmesį į vyzdžių ir akių judesių sutrikimus (5).

Buvo atliktas tyrimas, kuriame 3 nesusiję ne­urologai vien remdamiesi klinika, turėjo nusta­tyti tikėtiniausią insulto baseiną (31). Paaiškėjo, kad V/B insulto diagnozavimo jautrumas vien re­miantis klinika yra 54–70 proc., o specifiškumas – 84–89 proc., taigi klinikinėje praktikoje užtikrin­tai diagnozuoti V/B insultą galima tik pasitelkus vaizdinimo diagnostinius metodus. Pagrindiniai diagnostiniai metodai yra MRT ir KT, tačiau už­pakalinės smegenų cirkuliacijos insultų diagnos­tikoje pirmenybė teikiama MRT, nes KT gali būti artefaktų nuo kaulų. Taip pat skubiosios pagalbos skyriuose KT yra dažniau prieinama visą parą nei MRT. Tyrimu nustatyta, kad DW-MRT jautrumas yra 83 proc., o specifiškumas – 96 proc., o KT jau­trumas – 16 proc., o specifiškumas – 97 proc. (6). MRT ir KT angiografija yra jautrūs tyrimo metodai V/B baseino arterijos okliuzijai, stenozei ar dise­kacijai nustatyti (jautrumas – atitinkamai 87 proc. ir 100 proc.). Dvigubo skenavimo tyrimu galima įvertinti kraujotaką SA ir vizualizuoti arterijos žio­tis dėl galimos žiočių stenozės. Tačiau dvigubo ske­navimo tyrimo jautrumas labai priklauso nuo tyrė­jo profesionalumo.

V/B baseino insulto ir PSIP gydymas

Priekinės ir užpakalinės smegenų cirkuliacijų insulto ar PSIP gydymas yra labai panašūs, apra­šyti gairėse (7–9). Kaip ir bet kurio insulto atveju, V/B insulto gydymo algoritme nėra vietos ligonio būklės stabilizavimui ar paruošimui, nes kiekviena pradelsta minutė gali kainuoti gyvybę. Ūminio insulto atveju, nustačius arterijos trom­bozę, galimi gydymo būdai yra intraveninė trom­bolizė, intraarterinė fibrinolizė arba endovaskuli­nė trombektomija. Dėl padidėjusio intrakranijinio spaudimo ir ūminės hidrocefalijos reikalingas sku­bus neurochirurginis gydymas. Platus smegenėlių insultas dažnai pasireiškia su atokia edema, dėl ku­rios užspaudžiamos užpakalinės smegenys ir greitai progresuoja jų funkcijos nepakankamumas.

Stebimųjų tyrimų metaanalizės duomenys pa­rodė, kad nors taikant intraarterinį endovaskulinį gydymą rekanalizacijos dažnis buvo didesnis, nei taikant intraveninę trombolizę (77 proc. vs. 59 proc.), tačiau išei­čių dažniai, taikant abu gydymo būdus, buvo panašūs (10). Tai ga­lima būtų paaiškinti tuo, kad dau­gelyje tyrimų buvo vertinamas gydymas pirmos kartos endovas­kulinio gydymo priemonėmis, ku­rios, vertinant ir priekinės smege­nų cirkuliacijos insultų gydymą, nebuvo veiksmingesnės nei intra­veninė trombolizė. Dabar vyks­tančiu daugiacentriu, atsitiktinės imties, III fazės tyrimu BASICS bus palygintas inraarterinės reka­nalizacijos ir intraveninės trom­bolizės veiksmingumas ir saugu­mas pacientams, kuriems nustaty­ta ūminė pamato arterijos okliuzija (11).

Laikas iki gydymo pradžios yra labai svarbus veiksnys išeitims. Tiesa, pamato arterijos trombozės išskirtinumas yra geresnis kolateralių tinklas, gali­mas atgalinis pamato arterijos prisipildymas. Šios arterijos ūminės išemijos atveju svarbiau yra pasiek­ti rekanalizaciją, o vertinant būsimas išeitis, svarbūs yra pradinis infarkto dydis, neurologinis deficitas iki gydymo ir anatominės individualios ypatybės, lemiančios kolateralinę kraujotaką (12).

Insulto prevencija ir antrinė profilaktika

Kohortiniais tyrimais nustatyta, kad pakartoti­nio ankstyvojo insulto rizika ar insulto rizika po įvykusio PSIP V/B baseine yra didesnė nei prieki­nėje smegenų cirkuliacijoje (13). Patyrusiems PSIP ar nedidelį insultą V/B baseine, dažnai nustatoma V/B baseino arterijų stenozė, kuri yra susijusi su di­dele pakartotinio insulto rizika. Įvertinus populiaci­jos duomenis, nustatyta, kad per pirmus metus insul­to rizika po V/B baseino PSIP yra 17,1 proc. (28). Taigi insulto prevencija po PSIP ir antrinė profilak­tika po jau persirgto insulto yra būtina. Asimptomi­nių SA stenozių paplitimas bendrojoje populiacijo­je nėra žinomas.

Tokią pat didelę pasikartojančios išemijos prie­puolio riziką po PSIP ar nedidelio insulto užpaka­linės smegenų cirkuliacijos baseine, kaip ir prie­kinės smegenų cirkuliacijos baseine, galima paaiš­kinti didesniu kraujagyslių stenozės dažniu užpa­kalinėje cirkuliacijoje (14). Vertinant pakartotinio insulto riziką, ypač svarbi SA stenozės vieta. Atli­kus 323 pacientų analizę, nustatyta, kad 90 dienų pakartotinio insulto rizika pacientams be stenozės yra 2,8 proc., su ekstrakranijine stenoze – 5,4 proc., o su intrakranijine stenoze – net 13,9 proc. (14). Nustatyta, kad prieš insultą pamato arterijos baseine 55–63 proc. pacientų buvo PSIP arba smul­kūs insultai, ir dažniausiai tokių insultų priežas­tis aterosklerozinė, o ne embolinė okliuzija (30).

Pakartotinio insulto ar PSIP profilaktikai, pri­klausomai nuo išemijos priežasties, gali būti skiria­mas medikamentinis, chirurginis arba endovaskulinis gydymas. Medikamentinis gydymas pakartotinio in­sulto profilaktikai susideda iš antiagregantų arba anti­koaguliantų (po embolijos), cholesterolio kiekį maži­nančių vaistų ir hipertenzijos gydymo. Esant didelio laipsnio stenozėms, hipertenzijos gydymas turi būti skiriamas labai atsargiai, kad nesumažėtų smegenų perfuzija. Šis poveikis buvo įrodytas miego arterijos endarterektomijos tyrimais, todėl tikėtina, kad tos pa­čios hemodinaminės savybės būdingos ir V/B basei­nui, nors ekvivalentiškų tyrimų nebuvo atlikta (15).

Esant SA žiočių stenozei, galima rekonstrukcinė operacija arba stentavimas / angioplastika. Kadangi įro­dyta didelė pakartotinio insulto rizika esant simptominei SA stenozei, galima manyti, kad, kaip ir miego arterijų stenozės atveju, SA stenozės intervencinis gydymas (chirurgija arba endovaskulinis gydymas) turėtų būti taip pat veiksmingas antrinei V/B insulto prevencijai. Nustatyta, kad esant simptominei miego arterijos ste­nozei, endarterektomija reikšmingai sumažina pakarto­tinio insulto riziką. Deja, su SA tokio lygio atsitiktinės imties tyrimų nėra atlikta. Taip yra greičiausiai todėl, kad operacijos pasaulyje yra gana retos. Tačiau pavie­nėse klinikose sėkmingai atliekamos SA endarterekto­mijos arba SA rekonstrukcijos. Aprašytas proksimalinės SA rekonstrukcijos ankstyvųjų komplikacijų dažnis yra 2,5–25 proc., operacinis mirštamumas – 0–4 proc. (32).

Pastaruoju metu ypač išpopuliarėjo endovaskuli­nis SA stenozės gydymas, bet ir šiam gydymo meto­dui atsitiktinės imties tyrimų duomenų, pagrindžian­čių metodo veiksmingumą ir saugumą, nėra. Neat­sitiktinės imties tyrimų metaanalizės duomenimis, SA žiočių stentavimo periprocedūrinio insulto rizi­ka ir mirštamumas yra maži (atitinkamai 1,3 proc. ir 0,3 proc.) (16, 17). O štai intrakranijinės SA stenta­vimo ar angioplastikos periprocedūrinė insulto rizi­ka ir mirštamumas yra gerokai didesni (atitinkamai 10,3 proc. ir 3,2 proc. po stentavimo bei 7,6 proc. ir 3,7 proc. po PTA) (16). Po SA stentavimo registruoja­mas didelis restenozių dažnis, įvairiuose kohortiniuo­se tyrimuose pateikiamas dažnis yra net iki 63 proc.

CAVATAS buvo vienintelis atsitiktinės imties tyrimas, kuriuo siekta palyginti SA žiočių stenozės medikamentinio ir endovaskulinio gydymo veiks­mingumą ir saugumą. Deja, į šį tyrimą buvo įtraukta tik 16 pacientų, todėl, savaime suprantama, statis­tiškai patikimų rezultatų nėra (18). Tyrimas VAST (angl. The Vertebral Artery Stenting Trial), kuriuo lygintas simptominių SA stenozių stentavimas ir me­dikamentinis gydymas su vien medikamentiniu gy­dymu, buvo anksti nutrauktas. Tačiau pagal įtrauktų pacientų duomenis, po 3 metų pakartotinio insulto rizika stentuotų pacientų grupėje buvo didesnė (19). Tyrimas VIST (angl. The Vertebral Artery Ischaemia Stenting Trial) taip pat turėtų palyginti intervencinį ir medikamentinį simptominių SA stenozių gydy­mą, tačiau jo finansavimas buvo neseniai nutrauktas. Tiesa, tolesnis pacientų stebėjimas tęsiamas (20).

Tyrimu SAMMPRIS turėjo būti palygintas sten­tavimas su griežtu medikamentiniu simptominių in­trakranijinių stenozių gydymu, bet dėl didelio sten­tuotų pacientų grupės pakartotinio insulto dažnio ar mirštamumo per pirmas 30 dienų (14,7 proc., p=0,002) tyrimas buvo nutrauktas (21). Neseniai buvo publikuoti pogrupių analizės duomenys ir nustatyta, kad šiame tyrime dalyvavusių pacien­tų 2 metų pakartotinio insulto ir mirštamumo daž­nis po stentavimo buvo 21,1 proc., o skiriant medi­kamentinį gydymą – 9,5 proc. (22). Panašūs rezul­tatai ir pamato arterijos stenozės gydymo grupėse (po 2 metų 24,5 proc. stentuotų pacientų grupėje ir 9,9 proc. gydytų konservatyviai).

Tyrimu VISSIT taip pat siekta palyginti intrakra­nijinių stenozių gydymą stentavimu arba medika­mentais. Tiesa, dar prieš išaiškėjant tyrimo SAMM­PRIS rezultatams, nustatyta, kad stentuotų pacientų grupėje gerokai dažnesnės nepalankios išeitys per pirmas 30 dienų, todėl tyrimas irgi buvo nutrauktas (23). Neigiami šių tyrimų rezultatai iš dalies turėjo įtakos ir tyrimų CAVATAS ir VAST nutraukimui, nes sudvejota endovaskulinio gydymo nauda V/B baseino arterijose ir kartu labiau, nei tikėtasi, įsiti­kinta medikamentinio gydymo svarba.

Taigi tikimasi, kad tolesnių tyrimų rezultatai atsa­kys į klausimus, kas geriau – pamato arterijos trom­bektomija ar trombolizė, galbūt pamato arterijos ūmi­nės okliuzijos atveju laiko limitas nuo įvykio iki gy­dymo yra didesnis nei priekinės smegenų cirkuliacijos baseine? Taip pat tikimasi, kad atsiras naujų vaizdini­mo diagnostinių metodų, kurie padės geriau įvertin­ti kolateralinę kraujotaką ir nustatyti gydymo naudą, padės geriau parinkti tinkamiausią gydymo metodą.

Apibendrinimas

V/B baseino arterijų anatomija yra varijuojan­ti, o išemijos požymiai nėra specifiniai. V/B insul­to diagnostika yra sudėtinga, bet labai svarbi, nes šio baseino pakartotinių insultų dažnis yra didelis, o patys insultai yra susiję su dideliu mirštamumu. V/B baseino insulto diagnostika ir gydymas yra tai­komi pagal bendrąsias insultų gydymo rekomenda­cijas, tačiau yra skirtumų tarp priekinės ir užpakali­nės smegenų cirkuliacijų:

  • V/B baseino insulto diagnostikai tinkamesnis MRT;
  • spėjama, kad pamato arterijos rekanalizacijos laikas yra ilgesnis;
  • intrakranijinių stenozių endovaskulinis gydymas antrinei insulto prevencijai yra reikšmingai blo­gesnis nei medikamentinis gydymas;
  • slankstelinių arterijų stenozių endovaskulinis gydymas nėra pranašesnis už medikamentinį gydymą;
  • operacinis gydymas taikomas gana retai.

Parengė gyd. Rasa Geigalienė

Šaltinis: "Internistas"Nr.2, 2017m.