+1
-1
0

Doc. Sigitas DUMČIUS

VU Medicinos fakulteto Vaikų ligų klinika

 

Cistinė fi brozė (CF) yra dažniausia ankstyvą mirtį lemianti autosominiu recesiniu būdu paveldima genetinė liga. Įvairių autorių duomenimis, CF dažnis priklauso nuo žmonių rasės ir pats didžiausias yra Šiaurės Europoje bei JAV (apytikriai vienam iš 2000–2500 baltosios

rasės naujagimių).

 

Klinikinius CF požymius lemia chloro kanalų, esančių įvairių organų epitelio ląstelėse, nevisavertiškumas. Nenormali natrio chlorido ir vandens apykaita įvairių organų – dažniausiai kvėpavimo ir virškinimo sistemų – epitelio ląstelėse lemia jų produkuojamo sekreto dehidraciją, jis sutirštėja, tampa klampus ir sunkiai pašalinamas. Taigi, blogą šios ligos prognozę lemia progresuojantis būtent šių – virškinimo ir kvėpavimo – sistemų funkcijos nepakankamumas.

 

Nors laimėjimai kontroliuojant patologinį kvėpavimo sistemos procesą nemaži, nepalankią šios ligos eigą neretai lemia būtent nepakankamas mitybos sutrikimo gydymas. Esant nevisavertei mitybai, dėl kurios augimas ir vystymasis atsilieka, visos kitos terapinės priemonės tik trumpam pagerina būklę arba neretai būna visiškai neveiksmingos.

Virškinimo sistemoje įvairių organų epitelio pažeidimas dažniausiai lemia įvairaus laipsnio kasos funkcijos nepakankamumą, židininę bilijinę kepenų cirozę ir kt. Virškinimo sistemos organų pažeista funkcija labai dažnai sukelia vieną iš klasikinių CF požymių – vaikų augimo ir mitybos sutrikimus.

 

Pati dažniausia virškinimo sistemos sutrikimą lemianti priežastis CF atvejais yra kasos funkcijos pažeidimas. Anksčiausi morfologiniai kasos pakitimai susiję su sutirštėjusio sekreto susikaupimu kasos kanalėliuose, sukeliančiu jų obstrukciją. Tai savo ruožtu lemia kasos parenchimos pažeidimą, cistų susiformavimą joje, fibrozę, o vėliau – peraugimą jungiamuoju ir riebaliniu audiniu. Visa tai yra klasikiniai morfologiniai CF pasireiškimo kasoje požymiai, istoriškai nulėmę ligos pavadinimą.

 

Kasos parenchimos destrukcijos laipsnis CF sergantiems ligoniams gali labai svyruoti, tačiau, daugumos autorių duomenimis, apie 85–90 proc. Ligonių yra būdingas labai didelio laipsnio kasos pažeidimas, lemiantis sunkų šio organo funkcijos nepakankamumą. Kliniškai tai pasireiškia:

  • nenormaliomis išmatomis,

  • apetito pokyčiais,

  • pilvo pūtimu ir skausmu,

  • nepakankamu svorio augimu arba net jo kritimu.

Iš kitų, mažiau būdingų požymių, reikia paminėti nepastovius vėmimo, trumpalaikius neintensyvių pilvo skausmų epizodus, kartais – gastroezofaginį refliuksą.

 

Trumpai apibūdinsime svarbiausius klinikinius kasos funkcijos nepakankamumo – pagrindinės virškinimo sutrikimų priežasties sergant CF, požymius. Kaip jau minėta, jie yra šie: specifinės išmatos, apetito pokyčiai, pilvo skausmai, o vaikystėje dar ir nepakankamas fizinis vystymasis.

 

CF sergančių išmatos būna gausios, nepastovios (viduriai dažniau skysti negu užkietėję), specifinio, nemalonaus ir sunkiai išvėdinamo kvapo. Dažnai ligoniai ar jų tėvai sako, kad jos plaukia unitaze, vandenyje apie jas gali būti matomas skystų riebalų sluoksnis. Antra vertus, retais atvejais, esant net ir dideliam kasos parenchimos pažeidimui ir funkcijos nepakankamumui, išmatos gali būti normalios.

 

Steatorėjos laipsnis gali būti labia įvairus, tačiau sergant CF jis yra vienas iš pagrindinių kasos nepakankamumo požymių. Jis priklauso nuo maisto, vartojamų virškinimo fermentų kokybės ir kiekio ir, žinoma, nuo kasos pažeidimo sunkumo. Nustatyta, kad nevartojant pakaitinės fermentų terapijos sergantys CF pašalina ne mažiau kaip 80 proc. riebalų, esančių maiste; kitaip tariant, organizmas nuolat badauja. CF sergančių ligonių apetitas gali būti labai įvairus ir priklauso nuo daugelio veiksnių, labai geras („žvėriškas“) apetitas ir kartu nepakankamas pagal amžių svorio augimas vaikystėje yra laikomas vienu iš būdingiausių klinikinių požymių,

leidžiančių įtarti CF.

 

Minėtas apetito fenomenas itin būdingas kūdikiams ir mažiems vaikams. Tokie kūdikiai, ypač perėję prie dirbtinio maitinimo, atrodo nuolat alkani ir niekada neprivalgantys. Kai viduriai nepastovūs ir svoris neauga, iš pradžių neretai manoma, kad vaikas netoleruoja karvės pieno arba netinka vieni ar kiti mišiniai ir pan. Stengiamasi keisti maitinimo būdą, dažnį ir vartoti vis naujus mišinius, siekiant rasti tinkamiausius, geriausiai toleruojamus ir pan. Ilgesnį laiką neįtariant CF, tokiems kūdikiams gali išsivystyti hyponatremija, anemija.

 

Vėlesniame amžiuje sergančių CF apetitas mažėja, o paaugliams ir jaunuoliams neretai visai sumenksta. Tai dažniausiai gali būti aiškinama besikartojančių kvėpavimo takų infekcijų poveikiu, pilvo pūtimu ir skausmu, ypač būdingu blogai kontroliuojamos malabsorbcijos atvejais. Ligonių apetitą mažina ir CF būdinga lėtinė ligos eiga, su tuo susijęs neretai pasitaikantis depresijos sindromas, dažniausiai paauglystėje ir ankstyvoje jaunystėje. Be to, yra duomenų, kad sergančių CF serume atsiranda polipeptido TNF-α, dar vadinamo kachektinu, kuris gali sukelti anoreksiją. CF sergantiems ligoniams, ypač vyresniems, pilvo pūtimas ir skausmas dažniausiai susiję su šiai ligai gana būdinga daline distalinės plonosios arba storosios žarnos obstrukcija tirštomis gleivėmis ir mažai apvirškintu maistu, t. y. distalinės žarnyno dalies obstrukcijos sindromu (DIOS), kitaip vadinamu meconium ileus ekvivalentiniu sindromu. Jis dažniausiai pasireiškia kolikos pobūdžio pilvo skausmais ir paprastai (ne visada) lydimas varginančio vidurių užkietėjimo. Dešiniame apatiniame pilvo kvadrante gali būti apčiuopiamas sukietėjimas dėl kietų išmatų. DIOS reikia skirti nuo ūminio apendicito, tulžies pūslės ligų ir, žinoma, žarnų invaginacijos. Beje, invaginacija gali būti ir DIOS komplikacija, ypač ilgiau užsitęsus vidurių užkietėjimui. Tokiais atvejais būtina chirurgo konsultacija, kurios metu numatoma bendra ligonio stebėjimo bei gydymo taktika.

 

Mūsų praktika rodo, kad meconium ileus ekvivalentinis sindromas sergantiems CF dažniausiai susijęs su nepakankamai kontroliuojama malabsorbcija, t. y. esant nevisavertei pakaitinei fermentų terapijai, vartojant mažai veiksmingas fermentų formas, skiriant nepakankamas fermentų dozes arba vartojant pasenusius, pasibaigusio galiojimo fermentų

preparatus.

 

Nepakankama mityba ir augimo lėtėjimas sergantiems CF dažniausiai susiję su malabsorbcijos sindromu, nepakankamu maisto kiekiu, padidėjusiu jo poreikiu ir maisto medžiagų netekimu. Dėl kasos nepakankamumo žarnyne nuolat nepakanka proteolizinių fermentų, tai tiesiogiai lemia malabsorbciją ir steatorėją. Be to, sergantiems CF būdingos padidėjusios energijos sąnaudos ramybės būsenos, t. y. jiems beveik visada nustatoma didesnė pagrindinė medžiagų apykaita. Tai gali būti susiję su daugiau energijos reikalaujančiu kvėpavimo procesu, ypač išryškėjančiu progresuojant lėtinei plaučių ligai. Kai kurių autorių duomenimis, genetinis CF defektas ar bent dažniausiai pasitaikančios mutacijos gali lemti didesnį energijos poreikį (ląsteliniu ir subląsteliniu lygmeniu). Kai kurie ligoniai padidėjusį energijos poreikį kompensuoja mažindami fizinį aktyvumą ir taip palaikydami energijos pusiausvyrą normalią. Vis dėlto daugeliui sergančių CF, ypač esant įvairioms komplikacijoms ir paūmėjus lėtiniam procesui plaučiuose, nepakankamas maisto pasisavinimas ir padidėjęs energijos poreikis gali lemti sunkų mitybos nepakankamumą ir su tuo susijusį fizinio išsivystymo atsilikimą.

 

Kaip jau minėta, apie 10 proc. Sergančių CF kasos funkcija išlieka pakankama. Jų išmatos gali būti visiškai normalios, dažniausiai tokie ligoniai neturi jokių nusiskundimų, susijusių su nepakankamu virškinimu. Tokiais atvejais kai kurie simptomai (nepastovus pilvo skausmas ar pūtimas, trumpalaikis viduriavimas ar vidurių užkietėjimas ir pan.) gali atsirasti tik nesilaikant dietos, ypač suvalgius daug riebaus maisto.

 

Literatūroje yra duomenų, kad išlikus kasos funkcijai sergantiems CF kartu konstatuojama palankesnė kvėpavimo sistemos proceso eiga, nustatomas lengvesnis plaučių funkcijos sutrikimas. Toks kliniškai palankesnis derinys, atrodo, būdingas tam tikroms CF lemiančioms genų mutacijoms.

 

Deja, ir tokiais atvejais kasos funkcijos pažeidimas bėgant metams ryškėja, kol galiausiai vis tiek tenka skirti reguliarią pakaitinę fermentų terapiją. Taigi sergant CF pakaitinė kasos fermentų terapija yra būtinas kompleksinio šios ligos gydymo komponentas. Ilgą laiką pagrindinė šių vaistų skyrimo problema buvo ta, kad labai didelė fermentų dalis rūgščioje skrandžio terpėje suirdavo, o į žarnyną, kur vyksta pagrindiniai virškinimo procesai, beveik nepatekdavo. Tik radus būdą, kaip apsaugoti fermentus nuo pragaištingo skrandžio rūgšties poveikio, buvo sukurti labai veiksmingi preparatai. Šiuo metu jau patikimai įrodyta, kad fermentiniai preparatai, sudaryti iš rūgščiai atsparių mikrosferų ar mini tablečių (pvz., Pangrol), yra daug veiksmingesni negu senesnės kartos virškinimo fermentai. Mūsų klinikinė patirtis tai

visiškai patvirtina.

 

Šiuolaikinių pankreatino preparatų pranašumą lemia keli veiksniai. Svarbiausias iš jų, kad vaisto aktyviosios medžiagos – svarbiausi virškinimo fermentai (lipazė, amilazė, proteazė) – yra išskaidytos į labai mažas granules, dar vadinamas mikrosferomis arba mini tabletėmis, kurios padengtos specialiu apvalkalėliu, apsaugančiu nuo skrandžio rūgšties poveikio. Mažo skersmens granulės lengvai susimaišo su skrandžio turiniu, tačiau (o tai svarbiausia) neištirpsta jame, kol maistas nepatenka į žarnyną toliau, ten, kur yra šarminė terpė. Tik joje apsauginis šių granulių apvalkalėlis suyra ir virškinimo fermentai pradeda veikti. Šiuo metu tokie preparatai pasaulyje yra pagrindiniai vaistai pakaitinei fermentų terapijai, jie naudojami gydant su CF susijusius virškinimo sutrikimus.

 

Labai svarus faktas yra tas, kad naudojant modernius pankreatino preparatus (pvz., Pangrol) nesivysto „pripratimas“ ar „kasos natūralios funkcijos slopinimas“: kasos preparatai iš kapsulinių smulkiadispersinių formų dvylikapirštėje žarnoje ima veikti toliau nuo kasos latako, taigi jie negali slopinti ekzokrininės kasos funkcijos.

Dėl šios priežasties, vartojant tokius preparatus, nėra refl eksinio kasos funkcijos nepakankamumo pavojaus, būdingo senesnės kartos pankreatino preparatams.

 

Apibendrinant reikia pabrėžti, kad virškinimo funkcijos nepakankamumas sergant CF yra vienas iš pagrindinių šios ligos polimorfi nę kliniką lemiančių veiksnių. Tinkamai ir kruopščiai surinkta anamnezė, pakankamai dėmesio skiriant į kartais mažai reikšmingus ir, atrodytų, epizodinius nusiskundimus virškinimo sutrikimais, lydimais nepakankamo fizinio vystymosi ir augimo, ypač esant geram apetitui, visada leidžia įtarti šios ligos galimybę. Tokiais atvejais būtina detaliai ir visapusiškai ligonį ištirti.

 

Anksti diagnozuoti šią grėsmingą ligą labai svarbu tolesnei jos eigai, nes laiku skirti šiuolaikiniai veiksmingi preparatai (pvz., Pangrol) sumažina su ja susijusius virškinimo sistemos sutrikimus ir pagerina gyvenimo kokybę.

Pabaigoje keli žodžiai apie virškinimo fermentus gydant CF Lietuvoje. Mūsų šalyje cistine fibroze sergantiems vaikams kasos preparatai kompensuojami, todėl galima sakyti, kad juos gauna visi šio amžiaus sergantys CF. Padėtis labai pasikeičia nuo 18 metų. Dažnai tokiems ligoniams kasos fermentų kompensavimas nutrūksta arba kiekvienu atveju tenka prašyti ligonių kasų juos skirti. Kai kuriais atvejais tenka kreiptis į farmacijos kompanijų atstovybes.

Daug padeda „Berlin Chemie“. Bet tai nėra radikalus problemos sprendimas. CF ligonių, kurie sulaukia pilnametystės ir turi pereiti į suaugusiųjų medicinos priežiūros sferą, tolesnis stebėjimas ir gydymas Lietuvoje problemiškas: suaugusiųjų gydytojai dažniausiai nebūna susidūrę su panašiais ligoniais, nepakankamai įsigilinę į labai įvairius ir sudėtingus šios įgimtos ligos diagnozavimo, stebėjimo, gydymo, socialinius ir psichologinius aspektus, t. y. neturi patirties dirbant su tokiais pacientais. Tai visiškai suprantama, nes Lietuvoje iki šiol beveik niekas iš cistine fibroze sergančių vaikų nesulaukdavo pilnametystės.

 

Tik pastaruoju metu atsiranda vienas kitas ligonis, kuriam sukanka 18 metų. Mūsų duomenimis, tokių Lietuvoje yra keli (7–9). Dėl žymiai geresnių šios sunkios ligos diagnozavimo ir gydymo galimybių ateityje tokių ligonių daugės, todėl jau dabar reikėtų susirūpinti CF sergančių suaugusiųjų problemomis: viena svarbiausių – būtinų medikamentų, tarp jų virškinimo fermentų, kompensavimas.

 

Žurnalas “Internistas”