+1
-0
+1
Virusinis hepatitas C – liga, kurią ateityje galėtume užmiršti

Neseniai virusinio hepatito C (VHC) gydymas buvo ilgas, dažnai sukeldavo nepageidaujamų reiškinių ir nebuvo labai efektyvus. Šiandien yra naujos kartos valstybės kompensuojamųjų vaistų, kurie leidžia pasveikti daugiau kaip 99 proc. pacientų. Ar tai rodo, kad visos su VHC susijusios problemos išspręstos? Kokios yra šios ligos diagnostikos ir gydymo naujienos? Apie tai kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centro vadovu prof. habil. dr. Jonu Valantinu.

Kai liga sukelia simptomus, ji jau būna smarkiai progresavusi, pažeidusi kepenis. Dažniausiai nustatoma kepenų cirozė. To- kiu atveju gydymas yra sudėtingesnis. Net ir nustačius vėlyvąją VHC stadiją, virusą galima išgydyti, tačiau cirozės, kepenų nykimo proceso sustabdyti nebegalima. Todėl ankstyvoji ligos diagnostika, pacientų atranka – bene svarbiausias etapas. Jungtinėse Amerikos Valstijose buvo atliktas tyrimas, kurio rezultatai parodė, kad daugiau kaip 50 proc. žmonių nežino, kad serga VHC. Iš šių 50 proc. užsikrėtusių pacientų tik pusė kreipiasi į specialistus ir tik 10 proc. jų yra išgydomi. Tokia padėtis buvo prieš 2–3 metus, kai VHC gydyti buvo naudojamas dviejų antivirusinių vaistų derinys – pegiliuotas interferonas (PegIFN) ir ribavirinas (RBV). Šiandien 1-ojo genotipo virusą galima išgydyti beveik 100 proc. atvejų. Kitų genotipų virusui gydyti veiksmingi vaistai jau sukurti ir greitai turėtų pasiekti mūsų šalį. Tad svarbiausia problema tampa nustatyti ligonius. Dauguma ligonių nežino, kad serga VHC. Itin bloga padėtis yra mūsų šalyje. Pavyzdžiui, 2015 metais Lietuvoje buvo diagno- zuota 1 100 naujų VHC atvejų, o gyventojų skaičiumi mažesnėje Latvijoje – 2 000. Diagnostika Lietuvoje smarkiai atsilieka nuo Europos šalių ir tesiekia 12 proc. Tai rodo, kad tik 12 proc. ser- gančių pacientų ši liga yra nustatoma. Latvijoje diagnostika daug geresnė. Mūsų kaimynai nustato apie 42 proc. VHC sergančių pacientų. Šis skaičius viršija Europos šalių vidurkį. Yra šalių, ku- riose VHC sergančių žmonių nustatoma 88–90 proc. Tai – Prancūzija, Švedija, Suomija, Malta. Lietuva priskiriama prie prastos diagnostikos šalių. Esame greta Lenkijos ir Rumunijos.

Kaip spręsti šią problemą? Kaip prie ankstyvosios VHC diagnostikos galėtų prisidėti šeimos gydytojai?

Reikia šviesti žmones, kalbėti apie ligą, aiškinti, kad ji nesukelia jokių specifinių simptomų. Šiandien žmonės tiriasi cholesterolio, gliukozės kiekį kraujyje, o turėtų išsitirti ir kepenų funkcijos rodiklius. Šeimos gydytojo vaidmuo yra labai svarbus. Šiandien šei- mos gydytojai jau turi galimybę kartą per metus paskirti ke- penų funkcijos tyrimą, tirti kepenų transaminazes. Deja, daž- nai šia galimybe nepasinaudojama, todėl ligoniams diagnozė lieka nenustatyta. Hepatito C diagnostika – šeimos gydytojo rankose. Jeigu žmogus atėjo pas šeimos gydytoją, jis turėtų išsiaiškinti VHC riziką, t. y surinkti epidemiologinę anamnezę, įvertinti galimybę sirgti VHC. Šeimos gydytojai galėtų pasiūlyti atlikti kraujo tyrimą dėl hepatito C infekcijos pacientams, kurie jaučia ne- paaiškinamą nuovargį, silpnumą, kuriems nenustatomos kitos nuovargį sukeliančios priežastys ir kurie patenka į minėtą rizikos grupę. Šeimos gydytojai galėtų išsamiai išaiškinti, kad naudingiau atlikti tyrimą ir ligą nustatyti laiku, o ne laukti, kol ji progresuos ir išsivystys kepenų cirozė, kurios gydymas daug sunkesnis ir mažiau efektyvus.

Kuo pavojingas VHC?

VHC gali būti ūminis arba lėtinis. Ūminė ligos forma nustatoma gana retai. Dauguma žmonių serga lėtiniu VHC, kuris nustatomas, kai kepenų uždegimas tęsiasi daugiau kaip 6 mėnesius. Apie 20 proc. VHC sergančių pacientų liga pra- eina savaime, tačiau kitiems 80 proc. ji sukelia komplikacijų – lėtinę ligos formą, kai kepenys pažeidžiamos negrįžtamai. Nustatyti 6 VHC variantai, vadinamieji genotipai, ir išskirti jų potipiai (subtipai). Lietuvoje labiausiai paplitusi 1-ojo genotipo infekcija. Rečiau užsikrečiama 2-ojo ir 3-iojo VHC genotipu. Kadangi ilgą laiką liga vystosi be jokių simptomų, ši infekcija praminta tyliuoju XXI amžiaus žudiku. Liga neretai diagnozuojama, kai jau yra išsivysčiusios sunkios kepenų komplikacijos. Tokiu atveju vienintelis gydymo būdas yra kepenų transplantacija. Tyrimų duomenimis, apie 30 proc. sergančių lėtiniu hepatitu pacientų per 20–30 metų išsivysto kepenų cirozė, kitiems – kepenų ląstelių vėžys. VHC sukelta kepenų cirozė – dažniausia indikacija atlikti kepenų transplantaciją. Taigi ligos simptomai pasireiškia ligai progresavus ir, priklausomai nuo sukeltų komplikacijų, gali skirtis. Dėl portinės hipertenzijos kaupiasi skysčiai, gali kraujuoti iš stemplės venų, išsivysto encefalopatija, o pati sunkiausia komplikacija yra hepatoceliulinis vėžys. Deja, bet hepatoceliulinė karcinoma nėra reta vėžio forma. Pagal dažnį tai 6 vėžys pasaulyje, o vienas pagrindinių rizikos veiksnių susirgti šia onkologine liga yra VHC infekcija. Diagnozavus ankstyvosios stadijos vėžį (turime apie tai galvoti ir tai daryti), atliekama kepenų transplantacija. Vilniaus uni- versiteto ligoninės Santaros klinikų Hepatologijos, gastroente- rologijos ir dietologijos centre yra atlikta apie 10 transplantacijų dėl hepatoceliulinės karcinomos, kai vėžys yra išgydomas. Tai įmanoma, jeigu yra diagnozuojama ankstyvosios stadijos onkologinė liga. Esant vėlyvajai ligos stadijai, transplantacija nebegalima, o gydymas yra sudėtingas, brangus ir neefektyvus.

Pasaulio sveikatos organizacija iškėlė užduotį – iki 2030 metų išgydyti visus hepatitu sergančius ligonius. Ar šis siekis gali būti įgyvendintas mūsų šalyje?

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centras bendradarbiauja su Jungtinių Amerikos Valstijų ligų kontrolės centru, pateikiame jiems Lietuvos duomenis, pagal kuriuos sudaromos prognozės. Manoma, kad Lietuvoje iki 2030 metų galima įveikti VHC. Tam įgyvendinti reikia 2 sąlygų – geros diagnostikos ir veiksmingų naujų gydymo metodų.

Koks gydymas rekomenduojamas diagnozavus VHC? Kokie vaistai bus paskirti ir kas lemia jų parinkimą?

Per pastaruosius keletą metų sukurti ir į klinikinę prakti- ką įdiegti naujos kartos antivirusiniai vaistai, skirti VHC gy- dyti. Jie pasižymi trumpesniu gydymo periodu, menku vaistų sukeltu nepageidaujamu poveikiu ir efektyvumu, leidžiančiu išgydyti beveik iki 100 proc. ligonių. Lietuvoje šiais veiksmingais vaistais užsikrėtę 1-ojo genotipo viruso infekcija ligoniai gydomi nuo 2015 metų. Tai 4 komponentų derinys – ombitasviras, paritapreviras, ritonaviras ir dasabuviras. Ši terapija išgydo beveik 100 proc. ligonių. Mūsų centro patirtis tai patvirtina: iš visų ligonių, kuriems buvo skirta šių vaistų derinio, visiškai išgydyti nepavyko tik 2 pacientų. Taigi veiksmingumas įrodytas praktikoje. Deja, kol kas Lietuvoje nėra galimybės naujausios kartos vaistais gydyti ligonių, užsikrėtusių 2-ojo ar 3-iojo genotipo VHC infekcija, kuriems standartinis gydymas yra neefektyvūs. Tiesa, ir jiems turime gerų žinių. Kitų metų rudenį mūsų šalyje turėtų pasirodyti pangenotipiniai vaistai, kurie veiksmingai gydys visus VHC genotipus. Taigi turėsime galimybę išgydy- ti visus ligonius.

Kaip parenkamas gydymas? Ar iš karto visiems 1-ojo ge- notipo nešiotojams galima skirti naujų veiksmingų vaistų?

 Gydymas minėtu deriniu skiriamas pacientams, sergan- tiems progresavusia VHC liga, kuriems nustatyta 1-ojo geno tipo infekcija (anksčiau negydytiems, neveiksmingai gydytiems arba dėl ligos atkryčio baigusiems gydymo kursą), kai kepenų fibrozė yra 2 ir didesnio laipsnio. Modernus gydymas skiriamas, kai jau yra paveiktos kepenys. Prieš gydymą turi būti nustatytas viruso tipas ir kiekis, t. y. viremija. Turi būti atlikta kepenų biopsija. Ji parodo, kokio laipsnio yra kepenų fibrozė. Fibrozė – jungiamojo audinio arba randų formavimasis kepenyse (būna 1, 2, 3 ar 4 laipsnio). 4-as fibrozės laipsnis jau yra kepenų cirozė. 2-as fibrozės laipsnis dar nėra smarkiai progre- savusi kepenų fibrozė, todėl pradėjus gydymą ligonį pavyksta visiškai išgydyti, t. y. fibroziniai procesai yra grįžtami. Beje, tokių ligonių, kuriems nustatomas 2-as ir didesnis fibrozės laipsnis, yra daugiausiai.

Ar šios naujų vaistų skyrimo metodikos pakanka? Ar nereikia modernaus gydymo skirti anksčiau, kai fibrozė yra 0 ar 1 laipsnio?

Naujas gydymas yra brangus, todėl neįmanoma jo skirti vi- siems ir iš karto. Anksčiau 1-ojo genotipo VHC gydymo veiksmingumas buvo tik 40 proc. (gydymas deriniu – PegIFN ir RBV). Skiriant naujų vaistų, pasiekiamas 99 proc. efektyvymas. Šiandien pasaulyje kalbama apie tai, kad gydymą naujais vaistais reikėtų skirti visiems sergantiems 1-ojo genotipo VHC ligoniams nepaisant fibrozės laipsnio, nes anksčiau ar vėliau šį gydymą jiems reikės skirti. Racionaliau tai daryti kuo anksčiau: kuo anksčiau pradėsime, tuo geresnių rezultatų pasieksime. Mūsų šalis po truputį artėja prie šios strategijos. Iki šiol turėjome ser- gančių 1-uoju genotipu ligonių piką: buvo nemažai ligonių, kurie buvo 2–3 kartus gydyti įvairiais vaistais, gydymo rezultatai ne- buvo geri. 2015 metais pasirodžius naujiems vaistams, pirmiausia griebėmės jų. Manau, kad netrukus šių pacientų sumažės. Be to, gerėja ir vaistų prieinamumas. Taigi ir Lietuvoje greitai gydysime pacientus neatsižvelgdami į fibrozės laipsnį.

Kuo gydymas ombitasviru, paritapreviru, ritonaviru / dasabuviru yra pranašesnis?

Ankstesnis gydymas PegIFN ir RBV buvo ne vien nelabai veiksmingas. Jis neretai sukeldavo nepageidaujamų reiškinių, gydymo trukmė buvo ilga. Visa tai neretai lemdavo, kad dauguma ligonių minėto antivirusinio gydymo atsisakydavo. Gydymas tiesiogiai veikiančiais antivirusiniais vaistais yra daug veiksmingesnis, trumpesnis ir geriau toleruojamas. Pagrindinė kliūtis, apribojanti šių vaistų skyrimą, yra kitų vaistų vartojimas. Šis gydymas su kai kuriais vaistai nedera, pavyzdžiui, su tam tikrais širdį veikiančiais, psichotropiniais vaistais. Remdamasis specialiomis lentelėmis, duomenų bazėmis, gydytojas įvertina, ar pacientui nėra kontraindikacijų skirti naujojo vaisto dėl kitų vaistų vartojimo. Tiesa, tokių pacientų nėra daug. Tikėtina, kad šiems pacientams galės padėti kiti nauji vaistai, kurie veiks visų VHC genotipus.

Ar svarbu kuo anksčiau diagnozuoti ligą ir pradėti gydymą?

Geriausių rezultatų pasiekiame, kai ligonį pradedame gydyti anksti. Vėlyvųjų stadijų VHC, kai yra išsivysčiusi kepenų cirozė, gydyti sudėtinga. Nors patį virusą panaikinti galima, tačiau kepenų vėžio rizika išlieka. Tokį pacientą kasmet reikia tirti dėl hepatoceliulinės karcinomos.

Kokios VHC gydymo ir diagnozavimo naujienos?

Kaip minėjau, laukiama pangenotipinių vaistų. Daugiau laukti nėra ko, nes skirdami esamą pažangų gydymą ir turėda- mi vaistų, veikiančių visus VHC genotipus, galėsime išgydyti visus ligonius. Išgydyti VHC sergantį žmogų naudinga ne vien pačiam ligoniui. Tai svarbu ir valstybei, nes gydymas yra brangus, be to, tai sėkmingai stabdys infekcijos plitimą. Pasveikusiems ligoniams nebėra kepenų cirozės vystymosi rizikos, kepenų pažeidimas palaipsniui regresuoja, sergantiems ciroze pacientams nebelieka kepenų persodinimo poreikio.

Ar visos su VHC susijusios problemos išspręstos? Pra šome apibendrinti svarbiausias problemas? Svarbiausia problema – kuo anksčiau nustatyti ligą ir pradėti gydyti. Kaip minėjau, mūsų šalyje išaiškinama tik apie 10–15 tūkst. ligos atvejų, o realiai sergančių yra kone 3 kartus daugiau. Viena to priežasčių – koordinuotos valstybinės stra tegijos nebuvimas, nėra nacionalinio sergančių VHC pacientų registro. Jeigu būtų registras, į jį privalomąja tvarka turėtų būti įtraukiami visi sergantys pacientai, būtų kaupiama duomenų bazė. Latvijoje veikia nacionalinis hepatito registras. Jį mūsų šaliai kolegos pristatė prieš metus. Mano nuomone, būtų racionalu įsigyti šį registrą iš jų. Kam išradinėti dviratį, kai yra gerai veikianti sistema – registras. Reikėtų tik išleisti lietuvių kalba ir naudoti. Registras leistų susiorientuoti, kada ir kaip pacientas buvo gydytas, koks gydymo poveikis ir pan. Registras pa- dėtų vykdyti hepatito stebėseną ir kontrolę, planuoti gydymą. Šiandien nėra aišku, kas ir kaip turėtų rūpintis sergančiu VHC pacientu, kaip vykdyti atranką, kokius tyrimus atlikti. Tam reikėtų specialios programos, kurioje būtų numatyta, kaip ir kas turėtų vykdyti stebėseną, gydymo priežiūrą ir pan.

Dėkojame už pokalbį. Kalbėjosi Natalija Voronaja LTHCV170151

Žurnalas: "Gastroenterologija", 2017m.