+1
-1
0
Šiuolaikinis alergijos gydymas: tinkamo pasirinkimo gairės

Didėjantis alerginių ligų paplitimas verčia mokslininkus ir gydytojus ieškoti naujų, efektyvesnių, bet tuo pačiu ir saugių gydymo būdų bei vaistų. Dauguma alerginių ligų yra lėtinės, ilgai gydomos, todėl itin svarbu, kad pacientui skiriami vaistai būtų ne tik veiksmingi, bet ir gerai toleruojami. Kodėl alerginių ligų daugėja, nėra visai aišku. Šia tema daug diskutuojama, pateikiama įvairių teorijų, bet nė viena jų negali atsakyti į visus su alergijos atsiradimu, raida ir gydymu susijusius klausimus. Problemiška išlieka alerginių ligų kontrolė, nors šioje srityje pastaraisiais metais pasiekta akivaizdžios pažangos. Dažniausiai pasitaikančios alerginės ligos, alerginis rinitas ir lėtinė dilgėlinė, gydomos pirmiausiai pasirenkamais antihistamininiais vaistais, pirmumą teikiant saugesniems naujausios kartos preparatams. Apie šiuolaikinę alergijos sampratą, naująsias alergologijos tendencijas ir geriausią gydymo praktiką kalbamės su LSMU MA profesore alergologe-klinikine imunologe Brigita Šitkauskiene.

 

Istoriniai dokumentai rodo, kad alerginėmis ligomis žmonės sirgo visais laikais, bet niekada jų nebuvo tiek daug kaip dabar. Kodėl?

Iš tiesų, nepaisant reikšmingų šiuolaikinės medicinos laimėjimų, taip pat ir alergijos gydymo srityje, per pastaruosius 20–30 metų sergamumas alerginėmis ligomis vis dar sparčiai didėjo. Neretai epidemiologinė alerginių ligų situacija vaizdingai apibūdinama „alergijos cunamiu“. Manoma, kad šiais laikais žmonių organizmas tampa jautresnis įvairiems dirgikliams todėl, kad aplinkoje daugėja „naujadarų“: natūralioje gamtoje nesutinkamų sintetinių cheminių junginių, kombinuoto ir genetiškai modifikuoto maisto bei panašių medžiagų, svetimų žmogaus organizmui. Veikiant joms sutrinka imuninė tolerancija, žmogaus imuninė sistema ima stipriau joms „priešintis“ įsijautrindama ir gamindama antikūnus. Alergijai atsirasti svarbūs

ir kiti veiksniai, kaip antai stresas. Apibendrindami alergiją galėtume apibūdinti ir kaip šiuolaikinės civilizacijos produktą bei rezultatą.

 

Kaip dabar suprantama alergija, ar keičiasi požiūris į jos priežastis, mechanizmus?

Neretai žodžiu „alergija“ pavadiname visa tai, kas mums nepatinka ar sukelia atstūmimo pojūtį. Vis

dėlto turėtume nepamiršti, kad tikroji alergija – tai imuninė reakcija, pasireiškianti, kai alergenui įsijautrinęs organizmas ima nuolat gaminti specifinių antikūnų (dažniausiai IgE klasės), kurie jungiasi prie putliųjų ląstelių. Klinikinių alergijos požymių (simptomų) atsiranda tada, kai įjautrintas organizmas kontaktuoja su alergenu. Pastarųjų metų tyrimai (L. H. P. Nguyen ir kt.) rodo, kad netgi neturinčių klinikinių požymių atopiškų asmenų nosiaryklės gleivinėje ir vidurinės ausies skystyje nustatomas ženklus (CD 3+) žymenį

turinčių ląstelių kiekio padidėjimas. Šis reiškinys vadinamas minimaliu persistentiniu uždegimu. Tai būklė, kai kartotinis nedidelių alergeno dozių poveikis sukelia ne „akimis matomus“ alergijos simptomus, o padidėjusį jautrumą tolesniam alergeno poveikiui ir lemia nuolat vykstančią imuninę reakciją. Dabar pabrėžiama, kad, gydant alergines ligas, reikia ne tik slopinti alergijos simptomus, bet netgi svarbiau – užbėgti jiems už akių, gydymą parenkant ir koreguojant pagal minimalaus persistentinio uždegimo sampratą: jeigu sumažinsime ar panaikinsime padidėjusį organizmo jautrumą alergenui, nebeliks ir alergijos simptomų. Alergijai būdinga savita raida: dažniausiai ji prasideda pirmaisiais gyvenimo metais ir tęsiasi visą gyvenimą, keičiasi tik alergijos klinikiniai požymiai. Kūdikystėje ir vaikystėje žmogus pirmiausia susiduria su maisto alergenais, todėl anksčiausiai pasireiškia maisto alergijos, atopinio dermatito požymiai, vėliau didėja aplinkos, įkvepiamųjų alergenų patofiziologinė reikšmė – tai pasireiškia alerginio rinito, astmos simptomais. Šis fenomenas vaizdingai vadinamas alergijos maršu, jis atspindi sisteminę alergijos prigimtį. Dabar jau nekelia abejonių, kad alergija yra sisteminė liga, paveikianti visą organizmą ir pasireiškianti visuma klinikinių simptomų.

 

Epidemiologinių tyrimų duomenimis, dabar kas antras vaikas ir kas trečias suaugęs žmogus turi kokių nors su alergija susijusių negalavimų, sveikatos problemų. Lietuvoje sergamumas alerginėmis ligomis kol kas mažesnis nei kitose Europos šalyse, bet irgi sparčiai didėja. Pastebėta: kuo labiau išplėtota šalies ekonomika, tuo daugiau jos gyventojų serga alerginėmis ligomis. Neseniai Europoje atliktas tyrimas (V. Bauchau, S. R. Durham) atskleidė, kad vien nuolatinio alerginio rinito simptomų turi apie 1 iš 8 suaugusių 18–65 metų amžiaus žmonių. Viena dažniausių alerginių ligų, alerginis rinitas, nėra tik nosies problema. Varginantys šios ligos simptomai (niežėjimas, čiaudulys, įkyrus nosies sekreto tekėjimas, pasunkėjęs kvėpavimas ir kt.) reikšmingai pablogina paciento gyvenimo kokybę, sutrikdo nakties miegą, sukelia mieguistumą dieną, nuovargį, dirglumą, trukdo susikaupti mokslui, darbui, išderina psichikos būklę, gali būti depresijos priežastis ar netgi pastūmėti į savižudybę (T. T. Postolache ir kt.). Varginantys alergijos simptomai gali sujaukti paciento gyvenimą, trukdyti profesinei karjerai, sutrikdyti seksualinį gyvenimą (C. Kirmaz ir kt.). Kita dažnai pasitaikanti užsitęsianti ir neretai su alergija susijusi liga yra dilgėlinė. Įvairių tyrimų duomenimis, bent kartą gyvenime dilgėlinės simptomų yra patyrę 20–25 proc. žmonių.

Įrodyta, kad nepriklausomai nuo sukeliančių veiksnių dilgėlinė yra lėtinė liga. Nustatyta, kad netgi nesant klinikinių požymių, dilgėline sergančių asmenų kraujyje būna padidėjusi C reaktyviojo baltymo, komplementų C3 ir C4 koncentracija, lyginant su sveikais asmenimis (A. Kasperska-Zajec ir kt.). Tinkamai negydant alergijos, efektyviai nekontroliuojant imuninių padidėjusio jautrumo reakcijų, gali atsirasti daugiau sveikatos sutrikimų ar pasunkėti jau esamos lėtinės ligos. Pavyzdžiui, veiksmingai negydomas alerginis rinitas 5 kartus padidina riziką susirgti astma, gali būti pasikartojančio rinosinusito, nosies polipozės, otito, apnėjos, net migrenos priežastis.

 

Kuo paremta šiuolaikinė alerginių ligų diagnostika? Juk panašiais į alergijos simptomais gali pasireikšti ir kitos, nealerginės, ligos.

Alerginių ligų diagnostika dažniausiai nėra sudėtinga. Norint laiku paskirti tinkamą gydymą ir išvengti komplikacijų, svarbu laiku įtarti alergiją ir nusiųsti pacientą specialisto konsultacijos. Alergologas- klinikinis imunologas, atlikęs specialius tyrimus, nustato organizmo įsijautrinimą alergenams, patikslina, kurie iš alergenų yra „kalčiausi“ dėl ligos simptomų. Nuolatinės alergijos simptomus dažniausiai sukelia namų dulkių erkių, pelėsių, naminių gyvūnų alergenai. Apskritai žmogų gali įjautrinti bet kuris alergenas, esantis kasdienėje aplinkoje.

 

Kaip gydomos alerginės ligos?

Alergeno pašalinimas iš aplinkos yra pirmasis, labai svarbus alergijos gydymo etapas, tačiau gana sunkiai įgyvendinamas realiame gyvenime. Šiomis aplinkybėmis labai reikšmingas tampa medikamentinis alergijos gydymas. Turint omenyje pačios alergijos neigiamą poveikį paciento gyvenimo kokybei ir komplikacijų grėsmę, alerginių ligų gydymas turi būti ne tik veiksmingas, bet ir saugus, gerai toleruojamas, pats gydymas neturėtų sukelti kliniškai reikšmingų nepageidaujamų šalutinių reiškinių. Alerginės reakcijos metu alergenui jungiantis su antikūnais, prisitvirtinusiais putliųjų ląstelių paviršiuje, putliosios ląstelės suyra, o iš jų išsiskiria įvairių biologiškai aktyvių medžiagų. Viena jų yra histaminas, sukeliantis daugiausiai neigiamų efektų. Todėl alergijos gydymas pirmiausia turi būti orientuotas į histamino poveikio slopinimą. Visose šiuolaikinėse alerginio rinito, dilgėlinės gydymo rekomendacijose nurodoma, kad pirmos eilės vaistas šioms ligoms gydyti turi būti naujos kartos (neslopinantis) antihistamininis preparatas. Senosios (pirmosios) kartos antihistamininiai vaistai dėl nepageidaujamo šalutinio poveikio centrinei nervų sistemai, ryškaus slopinamojo ir kitokio nepageidaujamo poveikio neskirtini nuolatiniam alerginių ligų gydymui. Tai itin svarbu prisiminti, jei ligoniui reikalingas ilgalaikis gydymas, nes senosios kartos antihistaminiai vaistai sutrikdo pažinimo funkcijas, gebėjimą mokytis, susikaupti, vairuoti automobilį ir pan.

 

Praktikos gydytojui neretai iškyla ir toks klausimas: kaip iš daugybės antihistamininių vaistų, esančių rinkoje, skirti pacientui tinkamiausią, veiksmingą ir saugų?

Alerginėms ligoms gydyti dabar beveik išimtinai vartojami tik naujausios, antrosios, kartos, antihistamininiai vaistai. Jų era prasidėjo apie 1980-uosius metus. Dabar šios kartos vaistų pasirinkimas platus: tai bilastinas, cetirizinas, loratadinas, feksofenadinas, ebastinas, rupatadinas ir kt. Nors priklauso antros kartos antihistamininiams vaistams, jie nėra vienodi: skiriasi antihistamininiu aktyvumu ir poveikiu, farmakodinamika, saugumo charakteristikomis. Vienas naujausių antihistamininių vaistų bilastinas in vitro tyrimuose pasižymėjo dideliu aktyvumu ir specifiškumu: H1 receptorius blokavo tris kartus stipriau negu cetirizinas ir penkis kartus stipriau negu feksofenadinas (R. Corcostegui ir kt.). Be to, nustatyta, kad bilastinas, slopindamas histamino ir kitų uždegimo mediatorių (citokinų IL-4, TNF- alfa) išsiskyrimą iš putliųjų ląstelių, slopina ir su alergenu susijusį uždegimą, pasižymi Th2 limfocitus reguliuojančiu poveikiu. Nuo kitų antros kartos antihistamininių vaistų bilastinas skiriasi ir apykaitos ypatumais: jo metabolizmas organizme kliniškai nereikšmingas: nevyksta nei kepenyse dalyvaujant citochromui CYP 450, nei žarnyne dalyvaujant CYP 1A1 ir CY - P3A4. Todėl, esant kepenų disfunkcijai, bilastino dozės keisti nereikia. Bilastino dozei įtakos praktiškai neturi paciento amžius ar gretutinės ligos, maistas ar kartu vartojami kiti vaistai. J. Sastre ir bendr. tyrimo duomenimis, 4 savaites trukęs nuolatinio alerginio rinito gydymas bilastinu buvo toks pat efektyvus kaip ir gydymas cetirizinu bei daug efektyvesnis už gydymą placebu, o 1 metus nepertraukiamai bilastinu gydant nuolatinį alerginį rinitą nepageidaujamų reiškinių dažnumas buvo nereikšmingas. Naujausiuose ekspertų sutarimuose nurodoma, kad dilgėlinės gydymas irgi turi būti ilgalaikis. J. J. Grob ir bendr. įrodė, kad lėtine dilgėline sergantiems asmenims nepertraukiamai ilgą laiką vartojant antros kartos antihistamininių vaistų gyvenimo kokybė pagerėja labiau nei vartojant juos epizodiškai, t. y. tik atsiradus simptomų. Pastarųjų metų tyrimų duomenimis, jei įprastine terapine antros kartos antihistamininio vaisto doze nepavyksta sukontroliuoti dilgėlinės simptomų, dozę galima didinti iki 4 kartų, t. y. Iki efektyvios. Tyrimų rezultatai atsispindi ir EAACI /GA2LEN/ED F/WAO dilgėlinės gydymo gairėse, kuriose rekomenduojama nesant klinikinio efekto po 2 savaičių įprastinę antros kartos antihistamininių vaistų dozę didinti iki 4 kartų. Tokiais atvejais, pasirenkant vaistą, būtina atsižvelgti į jo saugumą. Dilgėlinės gydymo gairių pagrįstumas patvirtintas ištyrus didėjančių bilastino dozių veiksmingumą ir gerą toleravimą (T. Zuberbier, K. Krause, kt.). Tyrimu nustatyta, kad didesnės nei rekomenduojamos įprastinės (oficialiai vaistų agentūrų patvirtinta bilastino dozė yra 20 mg vieną kartą per parą) vaisto dozės (40 ir 80 mg) simptomus kontroliavo dar veiksmingiau ir palankiai veikė uždegimo mediatorių (histamino, IL-8, IL-6) kiekį odoje.

 

Jei gydymas netgi naujausiais antihistamininiais vaistais pacientui nepadeda, kokių dar turima galimybių jam padėti?

Jei iš aplinkos pašalinus alergeną ir tinkamai gydant antihistamininiais vaistais nepavyksta pasiekti efektyvios alerginės ligos kontrolės arba atsiradus itin sunkių alergijos simptomų, gali būti skiriami ir kiti vaistai ar gydymo būdai: gliukokortikoidai, anti- IgE ar kiti imunosupresantai, imunomoduliatoriai.

Specifinė imunoterapija – gydymas laipsniškai didinamomis alergeno dozėmis siekiant sukelti vadinamąją imuninę toleranciją – vienintelis terapinis būdas, keičiantis natūralią alerginės ligos eigą. Tačiau ne visiems pacientams galima taikyti specifinę imunoterapiją, be to, šis gydymas ilgai trunka, ne visiems prieinamas dėl kainos, o kartais nesukelia laukto teigiamo poveikio. Todėl gydymui tinkamai ir individualiai parinktu antihistamininiu vaistu tenka labai svarbus vaidmuo gydant alergines ligas.

 

Apibendrinimas

„. Alerginės ligos yra vienos dažniausių lėtinių ligų, jos sukelia įvairių varginančių simptomų ir gali labai bloginti paciento gyvenimo kokybę.

„. Daugelio alerginių ligų patofiziologijos foną sudaro minimalus persistentinis uždegimas – tai reiškia, kad imuninė reakcija paciento organizme vyksta nuolat net ir nesant klinikinių požymių.

„. Kadangi alerginės ligos yra lėtinės ir turi būti gydomos ilgą laiką, būtini ne tik veiksmingi, bet ir saugūs vaistai.

„. Antros kartos antihistamininiai vaistai yra pirmaeilė terapinė priemonė alerginiam rinitui ir dilgėlinei gydyti.

Šaltinis: „Lietuvos gydytojo žurnalas“