Vyresnio amžiaus pacientų, sergančių arterine hipertenzija, gydymas

Arterinė hipertenzija (AH) yra dažna vyresnio amžiaus pacientų problema. Bėgant metams, AH rizika didėja ir tiems pacientams, kurie niekada neturėjo padidėjusio arterinio kraujo spaudimo (AKS). Vyresniems nei 60–65 metų žmonėms AH paplitimas siekia 70–80 proc. [1]. Daugelį metų buvo manoma, kad vyresni asmenys antihipertenzinius medikamentus toleruoja blogiau, o AKS mažinimo nauda yra abejotina. Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad AH gydymas sumažina sergamumą širdies ir kraujagyslių ligomis bei šių ligų sukeltą mirštamumą vyresnio amžiaus žmonių populiacijoje [2].

Vyresni pacientai dažnai serga gretutinėmis patologijomis, pavyzdžiui, inkstų funkcijos nepakankamumu, aterosklerozine kraujagyslių liga, ortostatine hipotenzija, kurias gali pasunkinti AKS mažinti skiriami medikamentai. Be to, tokie pacientai dažnai vartoja daugiau medikamentų, o tai didina vaistų sąveikos tikimybę. Į klinikinius tyrimus dažniausiai nėra įtraukiami senatvinio silpnumo (angl. frail) varginami, nuo aplinkinių priklausomi ir sergantys ortostatine hipotenzija pacientai, tačiau neseniai atlikta studija parodė, kad gera AH kontrolė yra susijusi su sumažėjusia širdies ir kraujagyslių ligų rizika, mirštamumu net ir silpniems, vyresniems nei 85 metų pacientams [3]. Vyresnis amžius negali būti kontraindikacija koreguoti AKS. Tiesa, renkantis gydymo taktiką, būtina atkreipti dėmesį į paciento amžių, jo būklę ir gretutines ligas.

 

Izoliuota sistolinė AH

Izoliuota sistolinė AH apibūdinama kaip sistolinio AKS padidėjimas >160 mm Hg, diastoliniam AKS išliekant <90 mm Hg. Naujausiose Amerikos kardiologų draugijos AH diagnostikos ir gydymo gairėse 130 mm Hg nurodoma kaip viršutinė normalaus sistolinio AKS riba visose amžiaus grupėse [4].

Iki 50–60 metų sistolinis ir diastolinis AKS didėja kartu priklausomai nuo amžiaus. Sulaukus 60 metų, daugumai pacientų sistolinis AKS toliau kyla, o diastolinis AKS išlieka nepakitęs arba sumažėja. Vadinasi, labai padidėja pulsinis spaudimas (apskaičiuojamas iš sistolinio  atėmus diastolinį AKS). Toks spaudimo netolygumas išsivysto dėl su amžiumi didėjančio arterijų standumo [5].

Izoliuota sistolinė AH sudaro 60–80 proc. visų vyresnio amžiaus žmonių hipertenzijų [6]. Vyresniems nei 50 metų pacientams sistolinis ir pulsinis AKS yra svarbiausi veiksniai, lemiantys koronarinės širdies ligos išsivystymą, o jaunesniems pacientams svarbiausias veiksnys – diastolinis AKS [7].

Pacientai gali netoleruoti mažo diastolinio AKS, o tai apsunkina AH gydymą. Kelių nedidelių tyrimų duomenimis, kardiovaskulinių įvykių rizika didėja, kai diastolinis AKS nukrinta ≤60 mm Hg, o insulto rizika didėja, kai diastolinis AKS yra  ≤65 mm Hg [8]. Kardiovaskulinių įvykių išsivystymą lemia prastas gyvybinių organų aprūpinimas deguonimi, todėl ekspertai pataria nesiekti mažesnio nei 60 mm Hg diastolinio AKS.

 

Gydymas

AH gydymą sudaro gyvenimo būdo keitimas (pvz., druskos ribojimas, svorio metimas nutukusiems pacientams, fizinis aktyvumas, kt.) ir antihipertenziniai medikamentai. Gyvenimo būdo keitimo nauda abejotina tik silpniems, vyresniems nei >80 metų pacientams, nes svorio metimas gali paskatinti išsivystyti sarkopeniją ir kacheksiją, griežtas druskos ribojimas gali lemti hiponatremiją, hipotenziją ir griuvimus. Šią pacientų grupę iš karto rekomenduojama gydyti medikamentais [9].

2018 metų atnaujintose Europos kardiologų draugijos ir Europos hipertenzijos draugijos AH diagnostikos ir gydymo gairėse pagrindiniai AH gydymo principai jaunesniems ir vyresniems pacientams nesiskiria [10]. Daugumai pacientų AH siūloma pradėti gydyti dviejų vaistų deriniu vienoje tabletėje, skiriant angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius (AKFI) arba angiotenzino receptorių blokatorius (ARB) kartu su kalcio kanalų blokatoriais (KKB) arba diuretikais. Blogai kontroliuojant AKS, rekomenduojama skirti AKFI arba ARB kartu su KKB ir diuretiku trigubą derinį vienoje tabletėje. Sudėtiniai vaistai veikia skirtingus AH vystymosi mechanizmus, todėl papildo vienas kito veikimą. Be to, paskyrus sudėtinių vaistų, geriau laikomasi gydymo režimo.

Bendrieji AH gydymo principai vyresniems ir jaunesniems pacientams sutampa, tačiau yra ir skirtumų. Vyresniems pacientams nepageidaujami vaistų reiškiniai yra dažnesni, sunkesni ir ne tokie specifiški. Visi antihipertenziniai vaistai gali sukelti nuovargį, sumišimą, delyrą, ortostatinę hipotenziją ir griuvimus [9]. Siekiant sumažinti nepageidaujamų įvykių dažnį, vyresnius pacientus būtina stebėti atidžiau. Pagrindiniai skirtumai gydant AH sergančius vyresnius pacientus (65–80 metų) [8, 10]:

  • mažesnės vaistų dozės – siekiant sumažinti nepageidaujamų įvykių riziką, rekomenduojama gydymą pradėti maždaug perpus mažesnėmis vaistų dozėmis nei jaunesniems pacientams. Gydant vaistų deriniu, rekomenduojama rinktis mažiausias vaistų koncentracijas;
  • ilgesnis laikotarpis iki tikslinio AKS – siekiant sumažinti išeminių simptomų riziką, ypač pacientams, kurie yra linkę į ortostatinę hipotenziją, rekomenduojama tikslinį AKS pasiekti per 3–6 mėnesius;
  • didesnis tikslinis AKS – rekomenduojama siekti <140/80 mm Hg AKS, bet sistolinis AKS neturėtų būti <130 mm Hg;
  • vengti kilpinių diuretikų ir alfa adrenoblokatorių, jeigu jie nėra būtini dėl gretutinių ligų, nes šie vaistai didina griuvimų riziką.

Jeigu vartojant antihipertenzinius medikamentus AKS išlieka ≥140/≥90 mm Hg, AH vadinama nekontroliuojama. Siekiant išvengti AH komplikacijų, būtina keisti gydymo taktiką. Tyrimai rodo, kad gydytojai vyresniems pacientams nelinkę pridėti antro ar trečio antihipertenzinio vaisto. Tačiau kas 10 metų nekontroliuojamos AH rizika padidėja 28 proc. [14]. Atspari gydymui AH sudaro iki 30 proc. nekontroliuojamos AH. Modifikuojant AH gydymą, daugumai pacientų galima normalizuoti AKS ir sumažinti insulto, koronarinės širdies ligos, širdies nepakankamumo, staigios mirties, periferinės arterijų ligos, inkstų funkcijos nepakankamumo ir kognityvinių sutrikimų riziką [9].

 

Ortostatinė hipotenzija

Antihipertenzinių vaistų skyrimą vyresniems pacientams apriboja ortostatinė hipotenzija ir hipotenzija, išsivystanti po valgio. Šios būklės nustatomos 20 proc. pacientų, sergančių izoliuota AH [11]. Pacientams, sergantiems ortostatine hipotenzija, dažnesni griuvimai, pirmieji 2 AH gydymo mėnesiai vyresniems pacientams yra susiję su padidėjusia šlaunikaulio kaklelio lūžio rizika [12].

Prieš pradedant antihipertenzinį gydymą ir stebint medikamentų poveikį, būtina matuoti AKS stovint ir sėdint. Ortostatinė hipotenzija diagnozuojama, kai per 3 min. ramiai stovint yra bent vienas iš išvardytų kriterijų:

  • sistolinis AKS sumažėja bent 20 mm Hg;
  • diastolinis AKS sumažėja bent 10 mm Hg;
  • pasireiškia smegenų hipoperfuzijos požymiai, pavyzdžiui, galvos svaigimas.

Nuovargis, galvos svaigimas ar silpnumas, išsivystęs pavalgius, gali rodyti hipotenziją po valgio. Šis sutrikimas diagnozuojamas, jeigu per 2 val. po valgio sistolinis AKS sumažėja ≥20 mm Hg [13]. Tipiškai maksimalus AKS sumažėjimas įvyksta per 35 min.–1 val. po valgio, dažniausiai po pusryčių ar pietų.

 

Vyresni nei 80 metų pacientai

Vyresni nei 80 metų pacientai reikalauja ypatingo dėmesio. Tiesa, chronologinis amžiuneturėtų būti pagrindinis gydymo taktikos pasirinkimo veiksnys. Senstama nevienodai, todėl to patiems amžiaus pacientų būklė gali kardinaliai skirtis. Nuo 80 metų rekomenduojamas geriatrinis pacientų įvertinimas (pvz., naudojant senatvinio silpnumo skalę) ir gydymo pasirinkimas atsižvelgiant į paciento būklę [9].

Aktyviems, geros fizinės būklės pacientams gydymo principai atitinka anksčiau aptartus. Vienintelis skirtumas – gydymą rekomenduojama pradėti nuo monoterapijos, o ne derinių. Amerikos ir Europos AH gydymo gairėse monoterapijai siūlomi AKFI / ARB, ilgai veikantys KKB ar tiazidiniai diuretikai. Kai kurie ekspertai pirmiausia rekomenduoja ilgai veikiančius dihidropiridininius KKB (pvz., amlodipiną) [8].

Labai sunkios būklės grupei pacientai priskiriami, jeigu yra bent vienas iš išvardytų veiksnių: daug gretutinių ligų, sunki demencija, keli geriatriniai sindromai, kasdienė veikla neįmanoma be kitų žmonių. Šiai pacientų grupei antihipertenziniai vaistai turi būti skiriami tik esant būtinybei, palaikomas 130–150 mm Hg sistolinis AKS. Vidutinės būklės pacientai turi būti nuodugniai ištiriami ir priskiriami vienai iš aptartų grupių.

 

Apibendrinimas

AH vargina daugelį vyresnio amžiaus žmonių. Vyresnis amžius nėra kontraindikacija gydyti AH. Visiems AH sergantiems pacientams gydymą rekomenduojama pradėti nuo gyvenimo būdo pokyčių, o tik vėliau skirti antihipertenzinius medikamentus. 65–80 metų pacientams gydymą rekomenduojama pradėti vaistų deriniais, vyresniems nei 80 metų – monoterapija. Vyresniems nei 80 metų pacientams gydymo taktiką rekomenduojama rinktis atsižvelgiant į fizinę būklę.

Pagrindiniai veiksniai, apribojantys vaistų skyrimą vyresniems pacientams, yra dažnai pasitaikanti ortostatinė hipotenzija, hipotenzija po valgio ir dažnesni kiti vaistų sukeliami nepageidaujami reiškiniai. Pakankamas AKS sumažinimas yra naudingas tiek sveikiems, tiek ligotiems ir silpniems vyresnio amžiaus pacientams. Tinkamai koreguota AH padeda sumažinti sergamumą širdies ir kraujagyslių ligomis bei šių ligų sukeltą mirštamumą.

 

LITERATŪRA

1. Muntner P, et al. Potential US Population Impact of the 2017 ACC/AHA High Blood Pressure Guideline. Circulation, vol. 137, no. 2, pp. 109–118, 09 2018, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032582.
2. Briasoulis A, et al. Effects of antihypertensive treatment in patients over 65 years of age: a meta-analysis of randomised controlled studies. Heart, vol. 100, no. 4, pp. 317–323, Feb. 2014, doi: 10.1136/heartjnl-2013-304111.
3. Corrao G, et al. Protective effects of antihypertensive treatment in patients aged 85 years or older. J. Hypertens., vol. 35, no. 7, pp. 1432–1441, 2017, doi: 10.1097/HJH.0000000000001323.
4. Whelton PK, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines,” Hypertension, vol. 71, no. 6, pp. e13–e115, 2018, doi: 10.1161/HYP.0000000000000065.
5. Safar Michel E, et al. Current Perspectives on Arterial Stiffness and Pulse Pressure in Hypertension and Cardiovascular Diseases. Circulation, vol. 107, no. 22, pp. 2864–2869, Jun. 2003, doi: 10.1161/01.CIR.0000069826.36125.B4.
6. Franklin SS, et al. Predominance of isolated systolic hypertension among middle-aged and elderly US hypertensives: analysis based on National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III. Hypertension, vol. 37, no. 3, pp. 869–874, Mar. 2001, doi: 10.1161/01.hyp.37.3.869.
7. Franklin SS, et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation, vol. 103, no. 9, pp. 1245–1249, Mar. 2001, doi: 10.1161/01.cir.103.9.1245.
8. Treatment of hypertension in older adults, particularly isolated systolic hypertension - UpToDate. [Online]. Available: https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/treatment-of-hypertension-in-older-adults-particularly-isolated-systolic-hypertension?search=treatment%20of%20hypertension%20in%20the%20elderly&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. [Accessed: 25-Jan-2020].
9. Benetos A, et al. Hypertension Management in Older and Frail Older Patients. Circulation Research, vol. 124, no. 7, pp. 1045–1060, Mar. 2019, doi: 10.1161/CIRCRESAHA.118.313236.
10. Williams B, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart J., vol. 39, no. 33, pp. 3021–3104, Sep. 2018, doi: 10.1093/eurheartj/ehy339.
11. Vanhanen H, et al. Associations of orthostatic blood pressure fall in older patients with isolated systolic hypertension. Syst-Eur Investigators. J. Hypertens., vol. 14, no. 8, pp. 943–949, Aug. 1996.
12. Butt DM, et al. The risk of hip fracture after initiating antihypertensive drugs in the elderly. Arch. Intern. Med., vol. 172, no. 22, pp. 1739–1744, Dec. 2012, doi: 10.1001/2013.jamainternmed.469.
13. Postprandial Hypotension. The American Journal of Medicine, vol. 123, no. 3, pp. 281.e1-281.e6, Mar. 2010, doi: 10.1016/j.amjmed.2009.06.026.