Vyresnio amžiaus pacientų cukrinio diabeto gydymo ypatumai

Cukrinis diabetas (CD) yra labai paplitęs tarp vyresnio amžiaus žmonių – maždaug 1 iš 4 vyresnių nei 65 metų žmonių serga CD, kas antras – prediabetu [1]. Kadangi gyvenimo trukmė ilgėja, tikėtina, kad CD atvejų tarp vyresnių pacientų bus nustatoma daugiau. Vyresnių žmonių populiacija ypatinga tuo, kad pacientai labai skirtingi – varijuoja nuo mąstančio, savarankiškai gyvenančio iki paveikto demencijos, kuriam reikalinga nuolatinė priežiūra. Vieni pacientai jau ilgus metus serga CD ir gerai pažįsta savo ligą. Kitiems CD diagnozuotas naujai, kai ilgą laiką hiperglikemija nebuvo atpažinta, todėl jau yra diabetinių komplikacijų. Todėl labai svarbu kiekvienam pacientui parinkti jam tinkamiausią gydymą. Geriatriniams pacientams būdingi sindromai, pavyzdžiui, kognityvinė disfunkcija, depresija, funkciniai sutrikimai, griuvimai ir lūžiai, polifarmacija, lėtinis skausmas, šlapimo nelaikymas ir kiti [2], dar labiau apsunkina gydymo taktikos ir tikslų pasirinkimą. Skiriasi ir vyresniems pacientams būdingos komplikacijos, jų gebėjimas atpažinti komplikacijas. Vyresniems nei 75 metų pacientams būdinga didesnė komplikacijų išsivystymo rizika, didesnė mirties rizika dėl hiperglikeminės krizės, be to, jie dažniau atvyksta į priėmimo skyrių dėl hipoglikemijos, lyginti su jaunesniais pacientais [3].

  Paciento įvertinimas

Parenkant gydymą ir jo tikslus, pacientą reikia tinkamai įvertinti, nes vyresnio amžiaus žmonės labai skirtingi gali būti sportiški ir sveiki arba silpni, sirgti gretutinėmis ligomis, turėti negalią. Taigi skiriasi pacientų funkcinė būklė, kuri apibūdina paciento gebėjimą atlikti įprastus kasdienius veiksmus. Kai kurie pacientai serga senatvinio silpnumo sindromu [4]. CD valdymas priklauso nuo to, ar pacientas gyvena bendruomenėje, ar vienas, ar jam kas nors padeda, ar jis gyvena slaugos namuose.

Bendras sveikatos vertinimas turėtų apimti funkcinės būklės, kognityvinių funkcijų, griuvimų rizikos, kūno masės indekso, arterinio kraujo spaudimo, klausos, regos įvertinimą. Reikėtų peržiūrėti vartojamus medikamentus (jei įmanoma, visada sumažinti jų skaičių) [5], įvertinti dėl senatvinio silpnumo sindromo, depresijos, aptarti žalingus įpročius (pvz., tabako, alkoholio vartojimas). Rekomenduojami pagrindiniai tyrimai, reikalingi sveikatai įvertinti: elektrokardiograma, lipidograma, kaulų mineralinio tankio tyrimas. Reikėtų ištirti pacientą dėl CD komplikacijų – retinopatijos, nefropatijos, neuropatijos, įvertinti jo gebėjimą kontroliuoti ligą. Kiekvienam vyresnio amžiaus pacientui, sergančiam CD, rekomenduojama įvertinti mitybos būklę, kad būtų galima laiku nustatyti ir koreguoti netinkamą mitybą [4].

Kiekvienam sergančiam CD pacientui reikėtų nustatyti jam būdingus geriatrinius sindromus. Tai leidžia laiku imtis priemonių ir išvengti funkcinės būklės blogėjimo, negalios. Geriatriniai sindromai gali apsunkinti gydymo pasirinkimą, pavyzdžiui, polifarmacija didina vaistų tarpusavio sąveikos riziką, regėjimo, klausos sutrikimai gali lemti gydymo klaidas, griuvimus. Pacientams, turintiems kognityvinių sutrikimų, parinkta gydymo schema gali būti per sudėtinga, jie nesugebės laikytis paskirto gydymo. Be to, kognityvinės funkcijos blogėjimas yra susijęs su prasta glikemijos kontrole, o ilgesnis sergamumas CD yra susijęs su blogėjančia kognityvine funkcija [6]. Esant vidutiniam ar sunkiam fiziniam ir kognityvinių funkcijų sutrikimui, funkcinės būklės sumažėjimui, reikėtų pacientą siųsti konsultuotis su geriatru ar kitu kvalifikuotu specialistu.

  Gydymo tikslai

Bendrieji CD gydymo tikslai vyresniems pacientams yra tokie patys kaip ir kitiems – hiperglikemijos ir rizikos veiksnių valdymas. Glikozilintas hemoglobinas (HbA1c) yra pagrindinis rodiklis, atspindintis ilgalaikę glikemijos kontrolę. Vertinant HbA1c, reikia nepamiršti, kad vyresnis amžius yra susijęs su didesniu HbA1c dėl didėjančio atsparumo insulinui, be to, šis rodiklis priklauso nuo eritrocitų gyvavimo trukmės, todėl būtina įvertinti būkles, galinčias ją paveikti (pvz., anemija, policitemija, kraujo komponentų transfuzijos, kt.) [7].

Pacientams, ypač tiems, kurie gydomi insulinu, rekomenduojama ne tik tirti HbA1c, nes jis neatspindi hipoglikemijų, bet ir dažnai matuoti gliukozės kiekį kraujyje savikontrolės aparatu ar nuolatine gliukozės stebėjimo sistema [4]. Tai leidžia geriau parinkti gydymo būdą ir insulino skyrimo schemą. Glikemijos savikontrolė gali būti svarbi pacientams, kurie vartoja vaistus, galinčius sukelti hipoglikemiją, ar pacientams, kurie, išmatavę padidėjusią ar sumažėjusią gliukozės koncentraciją kraujyje, imtųsi veiksmų ją koreguoti, pavyzdžiui, intensyvintų gydymą, koreguotų mankštinimosi, dietos režimą. Vyresnio amžiaus pacientams, kurie gydomi dieta ar vartoja peroralinius hipoglikemijos nesukeliančius medikamentus, glikemijos savikontrolė nėra būtina [8].

Griežtų glikemijos tikslų parinkimas vyresniems pacientams yra abejotinas [4]. Glikemijos kontrolės tikslai, rizikos veiksnių mažinimas turėtų būti parenkami individualiai, atsižvelgiant į paciento bendrą sveikatą, gretutines ligas, kognityvinę funkciją, funkcinę būklę, numatomą gyvenimo trukmę, paciento gebėjimą prisitaikyti prie tam tikrų gydymo režimų [7], taip pat įvertinti naudą, išvengiant komplikacijų pagal numatomą gyvenimo trukmę. Vyresniems pacientams ypač svarbu vengti hipoglikemijos, nes jie turi didesnę riziką hipoglikemijai išsivystyti ir prastoms išeitims dėl sutrikusio adaptacinio fiziologinio atsako į mažą gliukozės kiekį kraujyje [9]. Vyresni pacientai gali dažniau patirti neuroglikopeninius simptomus (galvos svaigimas, silpnumas, delyras, sumišimas), rečiau  adrenerginius (tremoras, prakaitavimas), todėl vėliau atpažįsta hipoglikemiją [7]. Jie dažniau nepajaučia hipoglikemijos, turi didesnę nebylios hipoglikemijos riziką. Vyresniems pacientams hipoglikemija gali paskatinti kardiovaskulinius įvykius, pabloginti kognityvinę funkciją [7], padidinti trauminių griuvimų riziką.

Pasiekus mažesnę vidutinę glikemiją, galima sumažinti komplikacijų riziką, bet tai padidina hipoglikemijos riziką. Todėl pacientams, kurie serga gretutinėmis ligomis ir kurių numatoma gyvenimo trukmė nėra ilga, glikemijos tikslai galėtų būti ne tokie griežti. Vis dėlto sumažinti didelę hiperglikemiją svarbu, nes hiperglikeminė krizė, įskaitant diabetinę ketoacidozę, hiperglikeminį hiperosmosinį sindromą, vyresniems pacientams yra sunkios komplikacijos, didinančios mirtingumo riziką [7]. Gliukozės koncentracija, nuolat viršijanti inkstų slenkstį gliukozurijai, didina dehidratacijos, elektrolitų balanso sutrikimų, šlapimo takų infekcijų, galvos svaigimo, griuvimų riziką [4], sutrikdo regėjimą ir kognityvinę funkciją. Visa tai blogina paciento funkcinę būklę [7].

Pacientams, kurių bendra sveikata vertinama kaip gera ir kurie neserga gretutinėmis ligomis ar serga 1–2 lėtinėmis ligomis, kurių kasdienė veikla yra nesutrikusi, rekomenduojamas tikslinis HbA1c yra <7,5 proc., arba ≥7,0 proc. ir <7,5 proc., jei pacientas vartoja vaistus, galinčius sukelti hipoglikemiją. Šiai pacientų grupei rekomenduojami alkio glikemijos ir glikemijos po valgio tikslai yra 5,0–7,2 mmol/l, o prieš miegą – 5,0–8,3 mmol/l [4, 8]. Pacientai, kurių bendra sveikatos būklė yra vidutinė, kurie serga 3 ar daugiau lėtinėmis ligomis, serga vidutiniu kognityvinio suvokimo sutrikimu ar ankstyva demencija, kurių kasdienė veikla yra sutrikusi, rekomenduojamas HbA1c tikslas yra <8,0 proc., arba ≥7,5 proc. ir <8,0 proc., jei pacientas vartoja hipoglikemiją galinčius sukelti vaistus. Šiai pacientų grupei rekomenduojami alkio glikemijos ir glikemijos po valgio tikslai yra 5,0–8,3 mmol/l, prieš miegą – 5,6–10,0 mmol/l [4, 8]. Pacientams, kurių bendra sveikatos būklė vertinama kaip prasta (sergantys galutinės stadijos ligomis, vidutine ar sunkia demencija, kurių kasdienė veikla yra labai sutrikusi, ar gyvenantys slaugos namuose), rekomenduojami HbA1c tikslai yra <8,5 proc., arba ≥8,0 proc. ir <8,5 proc., jei pacientas vartoja vaistus, galinčius sukelti hipoglikemiją. Šiai pacientų grupei  rekomenduojami alkio glikemijos ir glikemijos po valgio tikslai yra 5,6–10,0 mmol/l, prieš miegą – 6,1–11,1 mmol/l [4, 8]. Parenkant gydymo tikslą, svarbu aptarti jį su pacientu ir sprendimą priimti kartu, todėl glikemijos tikslai gali skirtis.

  Gydymas

Gyvenimo būdo korekcija naudinga visiems pacientams, sergantiems CD, vyresnio amžiaus žmonėms. Rekomenduojama mesti svorį nutukusiems ar antsvorio turintiems pacientams (dieta, mankšta) [7]. Fizinis aktyvumas rekomenduojamas visiems pacientams, nes jis padeda išlaikyti fizinį pajėgumą, sumažina kardiovaskulinę riziką, pagerina jautrumą insulinui, sumažina artritinį skausmą, mažina griuvimų riziką, depresiją, padidina jėgas ir balansą, pagerina gyvenimo kokybę [7]. Sudarant mankštinimosi planą, būtina atsižvelgti į paciento fizinius gebėjimus. Funkciškai nepriklausomi pacientai turėtų būti skatinami bent 5 dienas per savaitę užsiimti vidutiniškai intensyvia fizine veikla bent 30 min. per dieną (pvz., greitas vaikščiojimas). Jei pacientas nėra labai aktyvus, gali pargriūti, jam užtektų vaikščioti namuose po 5–10 min. kelis kartus per dieną [8]. Pacientams, kuriems diagnozuotas senatvinio silpnumo sindromas, naudingos papildomos jėgos treniruotės kartu su aerobinėmis treniruotėmis [7].

Medicininę mitybos terapiją vyresniems žmonėms skirti sudėtingiau (sutrinka jų skonio pojūtis, gretutinės ligos gali reikalauti apriboti dietą,  gali būti sunkiau nusipirkti maisto, pasiruošti jo, gali pamiršti pavalgyti ir pan.), todėl nereikėtų skirti sudėtingų dietos režimų [7]. Svarbu laiku atpažinti ir gydyti netinkamą mitybą, ypač pacientams, sergantiems senatvinio silpnumo sindromu. Jiems rekomenduojama dieta, turinti daug kalorijų ir baltymų [4].

Daugumai pacientų CD kontroliuoti nepakanka vien gyvenimo būdo keitimo, todėl pradedamas medikamentinis gydymas. Metforminas rekomenduojamas kaip pirmojo pasirinkimo medikamentas, skiriamas kartu su gyvenimo būdo korekcija, nebent yra kontraindikuotinas arba netoleruojamas [4, 7, 8]. Gydymas metforminu pradedamas iš karto nustačius diagnozę, net jei HbA1c nėra virš tikslinės koncentracijos. Jei yra didelė polifarmacijos, vaistų sąveikos rizika, pacientas nenori vartoti medikamentų, HbA1c nėra virš tikslinės ribos, tuomet 36 mėnesius CD galima gydyti tik gyvenimo būdo keitimu [7]. Metformino privalumas – sukelia mažą hipoglikemijos riziką, yra pigus. Pagrindinis nepageidaujamas reiškinys  virškinimo trakto sutrikimai. Atsargiai vaistą reikėtų skirti pacientams, kuriems diagnozuotas senatvinio silpnumo sindromas, nes gali mažėti kūno svoris. Galimas vitamino B12 deficitas, todėl jo tyrimą reikėtų atlikti kas metus [10].

Rekomenduojama pradinė metformino dozė yra 500 mg/d., kuri palaipsniui per kelias savaites didinama. Taip išvengiama virškinimo trakto sutrikimų. Sutrikus inkstų funkcijai, kai apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis (aGFG) yra 3045 ml/min., metformino dozę reikia mažinti iki 1 000 mg/d. Esant <30 ml/min. aGFG, metformino skyrimas nutraukiamas. Inkstų funkciją rekomenduojama stebėti kas 36 mėnesius [4, 7]. Pacientus reikėtų įspėti, kad, susirgus ūmine liga ar planuojant atlikti procedūrą naudojant kontrastinę jodo medžiagą, nutrauktų metformino vartojimą.  

Sulfanilo šlapalo preparatai gali būti skiriami pacientams kaip antrojo pasirinkimo vaistai arba kaip pirmojo pasirinkimo vaistai, kai metforminas kontraindikuotinas ar netoleruojamas [7]. Šie vaistai yra pigūs, tačiau sukelia hipoglikemiją ir svorio augimą. Vyresnio amžiaus pacientams rekomenduojama skirti trumpo veikimo medikamentus, kad būtų mažesnė hipoglikemijos rizika (gliklazidas, glimepiridas, glipizidas), vengti ilgesnio poveikio sulfanilo šlapalo preparatų (gliburidas) [4]. Tai svarbu tais atvejais, jei pacientas linkęs nesilaikyti valgymo režimo, jam diagnozuotas kognityvinės funkcijos sutrikimas, nes gali laiku neatpažinti hipoglikemijos [11]. Insulino sekretagogai atsargiau skiriami vyresniems žmonėms. Reikėtų atkreipti dėmesį į galimą vaistų tarpusavio sąveiką [7].

DPP-4 inhibitoriai yra skiriami 1 k./d., nesukelia hipoglikemijos rizikos, neveikia kūno svorio, yra gerai toleruojami. Santykinai silpni mažinant HbA1c, todėl tinkami naudoti, kai yra vidutiniškai padidėjusi glikemija. Pacientams, sergantiems senatvinio silpnumo sindromu, turintiems didelę hipoglikemijų riziką ar hipoglikemijų neatpažįstantiems pacientams, DPP-4 gali būti tinkamas pasirinkimas [7].

SGLT-2 inhibitoriai nemažina kūno svorio, nesukelia hipoglikemijos, sumažina didžiųjų nepageidaujamų kardiovaskulinių įvykių riziką, širdies nepakankamumo (ŠN), lėtinės inkstų ligos (LIL) progresavimą. Tačiau didėja šlapimo takų infekcijų, grybelinių genitalijų infekcijų išsivystymo rizika, labai retai gali pasireikšti diabetinė ketoacidozė [4, 8].

GLP-1 receptorių agonistai padidina insulino išskyrimą, sumažina gliukagono sekreciją, lėtina skrandžio išsituštinimą, mažina apetitą, nesukelia hipoglikemijos, mažina svorį. Dažnas nepageidaujamas reiškinys – pykinimas, vėmimas, viduriavimas. Klinikiniuose tyrimuose pacientams, sergantiems ŠN, LIL, stebėtas teigiamas poveikis kardiovaskulinėms išeitims [4]. Trūkumai – brangus, injekuojamasis, todėl reikalauja regėjimo, motorinių ir kognityvinių sugebėjimų susileisti vaistą [12].

Tiazolidinedionų grupės vaistai pasižymi maža hipoglikemijos rizika, gali būti vartojami sutrikus inkstų funkcijai, yra gerai toleruojami [8]. Tačiau gali būti pavojingi vyresniems pacientams dėl skysčių retencijos rizikos, svorio augimo, padidėjusios ŠN rizikos, padidėjusio kaulų lūžių rizikos, kontraindikuotini esant širdies nepakankamumui (III–IV funkcinei klasei) [4, 7].

Nepasiekus norimo efekto vienu medikamentu, reikia įvertinti, ar pacientas tinkamai vartoja vaistą, ar nėra nepageidaujamų poveikių, ar jis supranta mitybos planą, įvertinti kognityvinės funkcijos ar funkcinės būklės blogėjimą, depresiją, kitus socialinius ar finansinius barjerus, kurie galėtų trukdyti pacientui tinkamai rūpintis savimi. Nepavykus pasiekti glikemijos tikslų, rekomenduojama pridėti papildomą medikamentą. Tiesa, reikėtų įvertinti, ar reikalinga kitų žmonių pagalba padedant pacientui susigaudyti, kaip vartoti vaistus [7].

Reikia įvertinti paciento kognityvinę funkciją ir depresijos galimybę, jei:

  • pacientas nesilaiko gydymo režimo;
  • dažni hipoglikemijos epizodai;
  • nepasiekiama glikemijos kontrolė nesant aiškių priežasčių.

Renkantis antrą vaistą, svarbu atsižvelgti į hipoglikemijos riziką, gretutines ligas, poveikį svoriui, nepageidaujamus reiškinius. Vyresniems pacientams, kurie vartoja keletą medikamentų, kaina ir vaistų tarpusavio sąveika yra svarbūs veiksniai parenkant gydymą [13]. Rekomenduojama rinktis iš trumpai veikiančių sulfonilo šlapalo preparatų, insulino (rekomenduojama pacientams, kurių HbA1c >9 proc. ar yra nuolatinė simptominė hiperglikemija), GLP-1 receptorių agonistų, SGLT-2 inhibitorių, repaglinido, DPP-4 inhibitorių.

Antro vaisto pasirinkimas pagal siekiamus tikslus [7]:

  • jei svarbi kaina: trumpo veikimo sulfonilo šlapalo dariniai yra nebrangūs, efektyvūs, prieinami, ištirti, tačiau yra hipoglikemijos rizika ir svorio prieaugis;
  • jei anamnezėje yra koronarinė širdies liga: SGLT-2 inhibitoriai ar GLP-1 receptorių agonistai. Maža hipoglikemijų rizika, tačiau gana brangūs;
  • jei norima vengti hipoglikemijos: GLP-1 receptorių agonistai, SGLT-2, DPP-4 inhibitoriai;
  • jei norima vengti svorio prieaugio: GLP-1 receptorių agonistai, SGLT-2 inhibitoriai.

Kuo daugiau vaistų paskiriama, tuo mažesnė tikimybė, kad pacientas laikysis gydymo režimo [14].

Nepasiekus efektyvumo skiriant dvigubą terapiją, rekomenduojama pradėti ar intensyvinti insulino terapiją. Insulinas gali būti naudojamas vyresniems pacientams, jei jo skyrimo režimas nėra per sudėtingas [8]. Nepasiekus gydymo efektyvumo ne insulino medikamentais, rekomenduojama pridėti bazinį insuliną 1 k./d. [7]. Bazinio insulino skyrimas kartu su peroraliniais antidiabetiniais vaistais yra gerai toleruojamas, gana paprastas, sukelia nedidelę hipoglikemijos riziką, palyginti su insulino skyrimu bazės / boliusų režimu. Prieš paskiriant insuliną, reikia įvertinti, ar pacientas sugebės naudotis insulino švirkštikliu, ar pasirinks ir susileis tinkamą jo dozę, stebės glikemiją, atpažins ir padės sau pasireiškus hipoglikemijai.

Jei alkio glikemija yra netoli tikslo, bet HbA1c išlieka didesnis, galima pridėti greito veikimo insuliną prieš pagrindinį maitinimąsi, vėliau – prieš kitus valgymus. Perėjimas nuo 1 injekcijos per dieną prie 3 ar 4 injekcijų rodo, kad vaistų skyrimo schema bus sudėtingesnė. Gydymo plano sudėtingumas turi būti derinamas su gydymo tikslais ir hipoglikemijos rizikomis. Sudėtiniai preparatai su baziniu insulinu ir GLP-1 receptorių agonistais gali palengvinti gydymo režimą, nes reikia tik 1 injekcijos per dieną [4].

Iš anksto paruošti insulino mišiniai skiriami 2 k./d. Jie gali padėti pacientui lengviau suprasti gydymo režimą, tačiau suteikia mažai lankstumo, didėja hipoglikemijos rizika, jei pacientas praleidžia valgymą ar valgo vėliau [16].

Vaistų skyrimą vyresniems pacientams rekomenduojama supaprastinti. Reikėtų atkreipti dėmesį į pacientus, kuriems skiriamas gana sudėtingas gydymas, peržiūrėti jų gydymo planą [17]. Pacientams, kurie gauna kelias insulino injekcijas per dieną, siekiant supaprastinti gydymo schemą, galima skirti bazinio insulino ir ne insulino vaisto derinį. Supaprastintas insulino skyrimo režimas sumažina hipoglikemijos riziką, bet neblogina glikemijos kontrolės [18].

  1 tipo CD sergantys pacientai

Vyresnių nei 65 metų pacientų, sergančių 1 tipo CD, populiacija didėja. Aprašyti tyrimai, siektini tikslai tinka ir 1 tipo CD sergantiems pacientams [12]. Svarbu suderinti glikemijos kontrolę su hipoglikemijos išvengimu, kuri yra pavojingesnė vyresnio amžiaus pacientams. Pacientams, patyrusiems sunkių hipoglikemijų, yra didesnė kognityvinės funkcijos mažėjimo rizika [4].

Šiai pacientų grupei gydyti būtina insulino terapija. Jiems reikalingas bent jau bazinis insulinas, net tada, jei jie negali valgyti. Dėl prastėjančios kognityvinės funkcijos, funkcinės būklės pacientams sunkiau patiems leistis ir dozuoti insuliną, todėl rekomenduojama pereiti prie paprastesnio režimo – nustatyti fiksuotą insulino dozę prieš maistą, neskaičiuojant angliavandenių [4]. Dėl diabetinių komplikacijų, kitų ligų būtina artimųjų ar kitų žmonių priežiūra ir pagalba. Nemažai daliai pacientų prireikia ilgalaikės priežiūros slaugos įstaigose [7].

STRAIPSNIO AUTORĖ – gyd. Indrė Maksimovaitė, Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos

LITERATŪRA

1. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Diabetes in America, 3rd edition, 2018.
2. Munshi M. Managing the "geriatric syndrome" in patients with type 2 diabetes. Consult Pharm 2008; 23(Suppl. B):B12–B16.
3. Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Statistics Report, 2017.
4. Derek LR, Geert JB, Susan SB, et al. Treatment of Diabetes in Older Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2019; 104 (5):1520–1574.
5. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in older adults: a consensus report. J Am Geriatr Soc 2012; 60:2342.
6. Yaffe K, Falvey C, Hamilton N, et al. Diabetes, glucose control, and 9-year cognitive decline among older adults without dementia. Arch Neurol 2012; 69:1170–1175.
7. Medha M. Treatment of type 2 diabetes mellitus in the older patient. In: UpToDate, Post TW, Nathan DM, Schmader KE (Eds.), UpToDate, Waltham, MA, 2019.
8. Leung E, Wongrakpanich S, Medha N. Munshi Diabetes Management in the Elderly Diabetes Spectrum 2018; 31(3): 245-253.
9. Lipska KJ, Krumholz H, Soones T, Lee SJ. Polypharmacy in the Aging Patient: A Review of Glycemic Control in Older Adults With Type 2 Diabetes. JAMA 2016; 315:1034.
10. Chapman LE, Darling AL, Brown JE. Association between metformin and vitamin B12 deficiency in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab. 2016;42(5):316–327.
11. By the 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2019; 67:674.
12. American Diabetes Association. Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care Jan 2020, 43 (1) S152-S162.
13. Munshi MN, Maguchi M, Segal AR. Treatment of type 2 diabetes in the elderly. Curr Diab Rep 2012;12:239–245.
14. Gellad WF, Grenard JL, Marcum ZA. A systematic review of barriers to medication adherence in the elderly: looking beyond cost and regimen complexity. Am J Geriatr Pharmacother. 2011;9(1):11–23.
15. Munshi MN, Pandya N, Umpierrez GE, et al. Contributions of basal and prandial hyperglycemia to total hyperglycemia in older and younger adults with type 2 diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc 2013 ;61:535–541.
16. Wallia A, Molitch ME. Insulin therapy for type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2014; 311(22):2315–2325.
17. Sussman JB, Kerr EA, Saini SD, et al. Rates of Deintensification of Blood Pressure and Glycemic Medication Treatment Based on Levels of Control and Life Expectancy in Older Patients With Diabetes Mellitus. JAMA Intern Med 2015; 175:1942.
18. Munshi MN, Slyne C, Segal AR, et al. Simplification of insulin regimen in older adults and risk of hypoglycemia. JAMA Intern Med 2016;176:1023–1025.