+0
-1
-1

Padidėjęs arterinis kraujospūdis yra svarbiausias ir labiausiai paplitęs ŠKL rizikos veiksnys. Epidemiologiniai tyrimai rodo, kad arterine hipertenzija (AH) serga kas ketvirtas suaugęs žmogus, o vyresniame negu 65 metų grupėje – kas antras ar netgi daugiau.

Kaip nurodoma 2011 m. Amerikos kardiologų fondo draugijos ir Amerikos širdies asociacijos ekspertų sutarime dėl „Vyresnio amžiaus žmonių hipertenzijos“, ilgėjant vidutinei gyvenimo trukmei ir visuomenėje daugėjant vyresnio amžiaus žmonių, AH aktualumas auga.

AH dažniausiai nustatoma vyresniems asmenims, jau turintiems organų taikinių pažeidimų ar netgi ŠKL komplikacijų. Senstant hipertenzijos dažnumas didėja. Framinghamo širdies tyrimo (FHS) duomenimis, 90 proc. asmenų, kurie būdami 55 metų turėjo normalų kraujo spaudimą, ateityje neišvengiamai susirgs arterine hipertenzija.

 

Moksliniais tyrimais nustatyta, kad ŠKL rizika sergant hipertenzija priklauso nuo kraujospūdžio dydžio (ypač sistolinio), papildomų rizikos veiksnių (dislipidemijos, rūkymo, cukrinio diabeto ir kitokių metabolinių sutrikimų), taikomo gydymo (tinkamų vaistų parinkimo, gydymo režimo laikymosi ir kt.), nemedikamentinių priemonių (mitybos, kūno svorio kontrolės ir kt.) ir kitų veiksnių.

Arterinė hipertenzija, ypač komplikuota, nepalankiai veikia bendrąją sveikatos būklę ir gyvenimo kokybę, padidina cukrinio diabeto, metabolinio sindromo, prieširdžių virpėjimo, širdies ir inkstų nepakankamumo, insulto, kitų pavojingų patologinių būklių bei mirties nuo jų riziką. 2005 metais tiesiogiai nuo hipertenzijos vien JAV mirė 57,4 tūkst. žmonių, hipertenzija buvo netiesioginė daugiau negu 300 tūkst. amerikiečių mirties priežastis (iš 2,4 mln. mirčių 2005 metais).

2009 m. duomenimis, tiesioginės ir netiesioginės su hipertenzija susijusios išlaidos JAV sudarė 73,4 mlrd. dolerių.

Hipertenzijos atsiradimą ir dažnėjimą vyresniame amžiuje lemia daug veiksnių:

  • kraujagyslių sienelių standėjimas, elastingumo mažėjimas, nuo to priklausantis pulsinės bangos plitimo greičio didėjimas, sukeliantys sistolinio kraujospūdžio padidėjimą;

  • lėtinė galvos smegenų išemija, vazomotorinio centro ir centrinės kraujagyslių tonuso reguliacijos disfunkcija;

  • senstant didėjantis periferinis pasipriešinimas ir pokrūvis, lėtėjanti kraujotaka ir hipervolemija, sutrinkusi organų perfuzija ir natrio bei vandens susilaikymas.

Vyresniame amžiuje dėl miokardo nusilpimo, antihipertenzinių ar kitokių vaistų vartojimo gali sumažėti diastolinis kraujospūdis, bet tai tik padidina pulsinį spaudimą. Kraujospūdžio padidėjimą vyresniame (ir ne tik) amžiuje skatina inkstų arterijų stenozė, obstrukcinė miego apnėja, pirminis aldosteronizmas, skydliaukės disfunkcija.

 

Hipertenzijos gydymo nauda vyresniems pacientams

Nustatyta, kad labai svarbus ŠKL rizikos veiksnys yra arterinio kraujospūdžio svyravimai per parą. 1993 m. mokslininkai pastebėjo, kad ambulatoriškai matuojamo kraujospūdžio svyravimai 24 val. laikotarpiu patikimai susiję su reikšminga kairiojo širdies skilvelio hipertrofijos per ateinančius 7 metus rizika. 2010 metais atlikta naujausių klinikinių atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizė parodė, kad ilgai trunkantys kraujospūdžio svyravimai patikimai susiję su reikšmingai didesniu insulto ir išeminės širdies ligos (IŠL) dažnumu.

Įrodyta, kad kraujospūdžio svyravimai per parą (dienos ir rytiniai „pikai“) skatina organų taikinių pažeidimą ir padidina ŠKL komplikacijų dažnumą ir yra statistiškai reikšmingai susijęs su didesne mirties 14 metų laikotarpiu rizika.

Tyrimai rodo, kad kraujospūdžio svyravimai dažniau pasitaiko vyresniems asmenims, taip pat moterims, asmenims, persirgusiems miokardo infarktą, pacientams, gydomiems AKF inhibitoriais.

PAMELA tyrimo duomenimis, sistolinio kraujospūdžio svyravimai buvo patikimai susijęs su mirtingumu nuo ŠKL 12 metų periodu nepriklausomai nuo vidutinio paros kraujospūdžio dydžio. Įdomu tai, kad prognozinė reikšmę turi ne tik padidėjusio, bet ir normalaus kraujospūdžio svyravimai. Nustatyta, kad normalaus (125–127 mm Hg) kraujospūdžio svyravimai buvo susiję su didesniu mirties nuo visų priežasčių dažnumu.

Moksliniai tyrimai rodo, kad ypač sistolinio kraujospūdžio svyravimai turi aiškų ryšį su blogesnėmis ŠKL baigtimis, netgi nepriklausomai nuo paties sistolinio kraujospūdžio dydžio. Didesni sistolinio kraujospūdžio svyravimai buvo susijęs su didesne insulto rizika asmenims, anksčiau patyrusiems praeinančių smegenų išemijos priepuolių (PSIP), didesniu išeminių komplikacijų ir mirčių nuo visų priežasčių dažnumu. Sistolinio kraujospūdžio svyravimai, kaip rodo tyrimai, labiau susiję su išeminio insulto rizika, o ne su hemoraginio.

Moksliniais tyrimais įrodyta, kad gydyti hipertenziją būtina aktyviai ir rūpestingai nepriklausomai nuo paciento amžiaus. HYVET duomenimis, antihipertenzinė terapija buvo kliniškai naudinga netgi 80 metų ar vyresniems asmenims. Blogai kontroliuojama hipertenzija bet kokiame amžiuje, tuo labiau vyresniame, lemia greitesnį organų taikinių pažeidimą, kuris kliniškai pasireiškia lėtine smegenų kraujotakos liga (PSIP, insultu ir kt.), kraujagysline demencija, Alzheimerio liga, IŠL, aritmijomis, aortos ir kitų kraujagyslių pažeidimais, retinopatija, inkstų nepakankamumu (nefropatija) ir kitomis pavojingomis komplikacijomis.

Vyresnio amžiaus žmonių hipertenzijos gydymas turi ypatumų, į kuriuos būtina atsižvelgti parenkant gydymo schemą, nemedikamentinių priemonių kompleksą (dieta, fizinis aktyvumas ir kt.) ir vaistus bei jų derinius.

Vyresnio amžiaus pacientai:

  • dažniau serga izoliuota sistoline hipertenzija;

  • beveik visada turi organų taikinių pažeidimų ar komplikacijų;

  • dažniau serga gretutinėmis ŠKL riziką didinančiomis ligomis (metaboliniu sindromu, cukriniu diabetu, IŠL, turi dislipidemiją ir kt.);

  • dėl pasikeitusio metabolizmo ir sutrikusios ekskrecinės organizmo funkcijos blogiau toleruoja vaistus (taip pat ir antihipertenzinius), dažniau pasireiškia šalutinis vaistų poveikis vartojant ir mažesnes dozes;

  • vartoja įvairių vaistų gretutinėms ligoms gydyti, todėl didesnė vaistų tarpusavio sąveikos rizika;

  • dėl blogėjančios atminties ir kitų pažinimo funkcijų nesugeba tinkamai laikytis gydytojo skirto gydymo režimo (pamiršta išgerti vaistų ir pan.).

Šiomis aplinkybėmis ne tik pati liga (hipertenzija ar jos komplikacijos), bet ir jos gydymas gali labai nepalankiai paveikti vyresnio amžiaus paciento gyvenimo kokybę, trikdyti jo įprastą gyvenimo režimą, biosocialinį funkcionavimą. Todėl vyresnio amžiaus žmonių gydymas turi būti:

  • optimaliai saugus;

  • nesudėtingas (vengti sudėtingų gydymo schemų, susidedančių iš keleto vaistų; parinkti vaistus, geriamus vieną kartą per parą);

  • parinktas atsižvelgus į inkstų, kepenų funkciją, gretutines patologijas, toleravimą, galimas vaistų tarpusavio sąveikas, poveikį lipidų, gliukozės, uratų, kalio apykaitai ir kt.

 

Kalcio kanalų blokatoriai

Dabartinėse arterinės hipertenzijos kontrolės gairėse nurodoma, kad visos 5 antihipertenzinių vaistų klasės yra lygiavertės hipotenzinio poveikio požiūriu, todėl bet kurios klasės vaistas gali būti pasirinktinis pradėti ar tęsti gydymą vienu vaistu ar deriniais. Vis dėlto pripažįstama, kad kiekviena klasė, netgi atskiri tos pačios klasės preparatai turi kliniškai reikšmingų savitumų, kurie gali būti svarbūs parenkant pacientui individualų antihipertenzinį gydymą.

Moksliniai tyrimai ir klinikinė praktika rodo, kad dihidropirdininiai kalcio kanalų blokatoriai (KKB) yra vieni tinkamiausių vaistų vyresnio amžiaus žmonių hipertenzijai gydyti. Įrodyta, kad dihidropirdininiai KKB gali pagerinti vyresnio amžiaus žmonių, sergančių izoliuota sistoline hipertenzija, prognozę ir išgyvenamumą. Naujausių atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamų tyrimų duomenimis, izoliuotą sistolinę hipertenziją 64–86 metų amžiaus žmonėms dihidropirdininiai KKB sumažina efektyviau negu AKF inhibitoriai arba beta adrenoblokatoriai.

KKB ne tik efektyviai sumažina padidėjusį vyresnio amžiaus žmonių kraujospūdį, bet ir koreguoja sutrikusias kraujospūdžio reguliacijos grandis, taigi veikia patogeneziškai. Naujausias dihidropirdininis KKB lerkanidipinas pagerina ŠKL baigtis, pasižymi renoprotekciniu poveikiu, mažina proteinuriją sergant diabetine ir hipertenzine nefropatija.

Klinikinių tyrimų metaanalizės rodo, kad dihidropirdininiai KKB daugeliu požiūrių galėtų būti pasirinktiniai vaistai vyresnio amžiaus žmonių hipertenzijai gydyti, nes:

  • aktyviai veikia hipotenziškai; 

  •  gerai toleruojami;

  • neturi kliniškai reikšmingos sąveikos su kitais antihipertenziniais ir kitokiais vaistais (išskyrus kalcio druskas), tinkami gydant deriniais;
  • pasižymi gretutiniu pleotropiniu poveikiu: veikia krūtinės anginą, pagerina galvos smegenų kraujotaką ir pažinimo funkcijas, metaboliškai neutralūs, gerina lipidų pusiausvyrą, slopina aterogenezę;

  • pacientų noriai ir gerai vartojami.

Gyvenimo kokybė ir smegenų apsauga

C. Calvo su bendradarbiais tyrė, kokią įtaką gydymas KKB ir konkrečiai lerkanidipinu (Lercapin) daro vyresnio amžiaus pacientų, sergančių arterine hipertenzija, gyvenimo kokybei. Tyrime ZANYCAL dalyvavo 295 abiejų lyčių 1 arba 2 laipsnio hipertenzija sergantys pacientai, vyresni negu 60 metų (amžiaus vidurkis – 67,7 m., kūno masės indeksas – 28 ± 3,3 kg/m2). Prieš tyrimą ir jo pabaigoje, naudojant standartizuotas anketas, buvo įvertinta pacientų savijauta, gyvenimo kokybė, pažinimo funkcijos (Mini Mental Test ir kt.).

Tyrimo dalyviai vartojo 10 mg/d. lerkanidipino ar, jei reikėjo, jo derinį su kitais antihipertenziniais vaistais.

Kliniškai reikšmingu antihipertenziniu poveikiu laikytas sistolinio AKS sumažėjimas 10 mm Hg arba diastolinio AKS – 5 mm Hg, arba pasiektas < 140/90 mm Hg kraujospūdis tyrimo pabaigoje (po 6 mėn.).

Tyrimas įrodė gerą lerkanidipino (Lercapin), vartojamo vieno arba kartu su kitais antihipertenziniais vaistais, veiksmingumą ir toleravimą. Net 68 proc. lerkanidipinu gydytų pacientų kraujospūdis per 6 mėn. sumažėjo 27,5/12,8 mm Hg, tik 2,6 proc. lerkanidipinu gydytų pacientų pasireiškė nepageidaujamų reiškinių. Visi lerkanidipino vartoję pacientai nurodė pagerėjusią savijautą ir palengvėjusius simptomus. Nė vienam pacientui neatsirado pastebimos kulkšnių edemos, ne taip retai pasitaikančios gydant kitais dihidropirdininiais KKB.

Tyrimo duomenimis, gydymas lerkanidipinu buvo susijęs ir su pažinimo funkcijų, ypač atminties, dėmesio koncentravimo ir gebėjimo skaičiuoti, pagerėjimu (įvertinta pagal MMT). Visa tai lėmė pastebimą vyresnio amžiaus pacientų, sergančių hipertenzija, gyvenimo kokybės pagerėjimą.

 

Geras toleravimas

Lerkanidipinas išsiskiria labai palankia antihipertenzinio aktyvumo ir saugumo pusiausvyra, todėl gali būti skiriamas pacientams:

·          blogiau toleruojantiems kitokį antihipertenzinį gydymą;

·          gydomiems nuo gretutinių ligų;

·          sergantiems sunkiai kontroliuojama hipertenzija.

 

Lerkanidipino (Lercapin) terapinės charakteristikos:

·ryškus antihipertenzinis aktyvumas;

· laipsniška, nuosaikia poveikio pradžia;

· ilga veikimo trukmė (veikia parą ar netgi ilgiau po vienkartinės dozės);

· labai selektyvus poveikis (blokada) kraujagyslių kalcio kanalams (vazoselektyvumu);

· reikšmingas organus apsaugantis poveikis (inkstų, kraujagyslių, širdies, galvos smegenų apsauga);

· kliniškai reikšmingo neigiamo inotropinio poveikio nebuvimas.

Tyrimai parodė, kad lerkanidipiną pacientai toleravo patikimai geriau negu kitus lygintus kalcio KKB, todėl gydymo lerkanidipinu nutraukimo dažnumas buvo mažiausias, nepaisant to, kad lerkanidipiną vartojusių tiriamųjų grupėje buvo daugiau didelės rizikos pacientų (sergančių cukriniu diabetu) ir rūkančių asmenų.

Būdamas ne mažiau hipotenziškai aktyvus kaip amlodipinas, lerkanidipinas yra patikimai saugesnis už amlodipiną ir geriau už jį toleruojamas. Lerkanidipinas patikimai rečiau negu amlodipinas sukelia kulkšnių edemą, todėl pacientai jį daug geriau vartoja ir rečiau nutraukia paskirtą antihipertenzinį gydymą.

Net 14 patikimų klinikinių placebu kontroliuojamų dvigubai aklų tyrimų, kuriuose dalyvavo 1 850 hipertenzija ir stabilia krūtinės angina sergančių pacientų, parodė, kad lerkanidipinas (Lercapin) rečiau negu daugelis kitų šiuolaikinių antihipertenzinių vaistų sukelia įvairių nepageidaujamų šalutinių reakcijų, įskaitant periferinę (kulkšnių) edemą:

·kulkšnių edema lerkanidipino grupėje pasitaikė 8,3 proc. pacientų, o amlodipino – 18,5 proc.;

·dėl kulkšnių edemos gydymą lerkanidipinu nutraukė 1,9 proc. pacientų, o amlodipino – 7,5 proc. pacientų.

 

Kulkšnių edema

Manoma, jog lerkandipinas labai retai sukelia kulkšnių edemą, dėl to, kad:

· tolygiau ir vienodai aktyviai išplečia ir arterioles, ir venules;

· silpniau negu kiti KKB stimuliuoja simpatinę nervų sistemą, todėl sukelia silpnesnę vazokonstrikciją;

· nedaro pastebimos įtakos kraujagyslių sienelių laidumui, todėl neįvyksta kraujo skystosios dalies ekstravazacija;

· panašiai vienodai aktyviai išplečia inkstų vas afferens ir vas efferens, todėl nesutrinka inkstų kraujotaka, vandens ir druskų ekskrecija, organizme nesusikaupia skysčio.

 

Inkstų apsauga

Mokslinių tyrimų duomenys apie KKB renoprotekcinį poveikį ir įtaką proteinurijai prieštaringi. Vienų tyrimų duomenimis, KKB efektyviau negu placebas (SYST-EUR) ar diuretikai (ALLHAT) mažino proteinuriją, tuo tarpu AASK tyrimas nuvylė: paaiškėjo, kad amlodipinas netgi padidino proteinuriją, palyginti su metoprololiu ar ramipriliu (Douglas, Agodoa., 2003). Rezultatų skirtumus galima paaiškinti visų pirma tuo, kad šiuose tyrimuose buvo vertinami ar lyginami skirtingi KKB, o jie išties turi molekulės sandaros, farmakokinetikos ir poveikio skirtumų. Nustatyta, kad įvairūs KKB nevienodai veikia inkstų kraujotaką. Ir dihidropirdininiai, ir nedihidropiridininiai KKB išplečia aferentines preglomerulines arterioles, o postglomerulinių kraujagyslių neveikia, todėl padidėja arba santykinai nekinta inkstų plazmos tėkmė, o glomerulų filtracija bei intrakapiliarinis slėgis kamuolėliuose padidėja.

Lerkanidipinas (Lercapin) veikia savitai: išplečia ne tik preglomerulines, bet ir postglomerulines kraujagysles, todėl intraglomerulinis slėgis, o kartu ir glomerulų filtracinė frakcija, sumažėja.

Sabbatini su bendradarbiais įrodė, kad lerkanidipinas efektyviai išplečia ir eferentines, ir aferentines inkstų kraujagysles, ir taip sumažina slėgį glomeruluose, tuo pačiu ir proteinuriją.

Didelio masto ZAFRA tyrimo metu buvo įvertintas lerkanidipino poveikis pacientams, sergantiems lėtine parenchimine inkstų liga ir (arba) proteinurija. Šiame atvirame tyrime dalyvavo 203 pacientai (20 proc. jų sirgo cukriniu diabetu), kurių kreatinino klirensas buvo mažesnis negu 70 ml/min., o arterinis kraujospūdis didesnis už rekomenduojamą, nepaisant gydymo AKFI arba ARB. Prie taikomo gydymo pridėjus 10 mg/d. lerkanidipino per 6 mėn. sistolinis kraujospūdis sumažėjo nuo 162 ± 16,6 iki 131,6 ± 11,6 mm Hg, diastolinis kraujospūdis – nuo 93,2 ± 8,3 iki 78,2 ± 6,4 mm Hg. Kreatinino klirensas padidėjo nuo 41,8 ± 16,0 iki 45,8 ± 18,0 ml/min., proteinurija sumažėjo nuo 3,5 ± 3,2 iki 2,8 ± 2,8 g/d.

Nė vienam tyrime dalyvavusiam lerkanidipinu gydytam pacientui neatsirado kulkšnių edemos.

Taigi, buvo visiškai įrodyta gydymo lerkanidipinu nauda ir saugumas pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga. Tiesa, nebuvo įrodyta, kad renoprotekcinis lerkanidipino efektas yra nepriklausomas nuo hipotenzinio poveikio. Ar taip yra iš tiesų, parodys kiti klinikiniai tyrimai.

 

Kraujagyslių apsauga ir kiti poveikis kraujagyslėms

Kraujagyslių standumas. Neseniai buvo atlikti klinikiniai tyrimai, kuriuose įvertinta bei palyginta, kaip skirtingų antihipertenzinių klasių vaistai (AKFI, KKB, beta adrenoblokatorius ir bendrofluazidas) veikia centrinį kraujospūdį (aortoje), pulsinį spaudimą bei arterijų sienelių standumą vyresniems nei 60 metų asmenims, sergantiems iki tol negydyta izoliuota sistoline hipertenzija.

Izoliuota arterinė sistolinė hipertenzija yra dažna patologija vyresnio amžiaus žmonėms. Jai būdingas padidėjęs arterijų standumas bei pulsinės bangos plitimo greitis – parametrai, atspindintys reikšmingą ŠKL riziką. Arterijų standumą padeda įvertinti:

·         sistolinis ar pulsinis kraujospūdis žasto arterijoje;

·         centrinis pulsinis kraujospūdis;

·          pulsinės bangos plitimo greitis;

·          augmentacijos indeksas.

L. G. Herbette su bendradarbiais nustatė, kad lerkanidipinas pasižymi didžiausiu vazoselektyvumu iš visų KKB, todėl daro mažiausią poveikį širdies darbui – kontraktilinei, inotropinei, laidumo ir chronotropinei funkcijoms.

Aterosklerozė. Labai svarbi lerkanidipino savybė – ryškus lipofiliškumas. Ją atspindi vadinamasis cholesterolio toleravimo faktorius sudaro 63 218, tai yra net 1,5 karto didesnis negu lacidipino, 12 kartų didesnis negu amlodipino, 1000 kartų didesnis negu isradipino ar nimodipino. Būdamas labiausiai lipofiliškas, lerkanidipinas geriau negu kiti KKB prasiskverbia ne tik pro sąlygiškai sveikas, bet ir pro aterosklerozės pažeistas, cholesterolio plokštelėmis „aplipusias“ arterijų sieneles ir sukelia optimaliai įmanomą jų dilataciją.

Gydymui atspari hipertenzija

Lerkanidipinas (Lercapin) yra vienas pasirinktinių vaistų atspariai hipertenzijai gydyti. Atspari hipertenzija dažnesnė vyresnio amžiaus žmonėms,  asmenims, vartojantiems daugiau druskos, juodaodžiams, moterims, nutukusiems pacientams, sergant cukriniu diabetu, lėtine inkstų liga, esant kairiojo skilvelio hipertrofijai, kardiomiopatijai, ryškiai aterosklerozei, aortos vožtuvo nesandarumui.

Tikroji gydymui atspari hipertenzija pasitaiko nedažnai (apie 5 proc. hipertenzijos atvejų), tačiau jos gydymas problemiškas. Nekontroliuojama ar neefektyviai valdoma hipertenzija kelia grėsmę paciento sveikatai ir gyvybei. Klinikiniai tyrimai rodo, jog daugeliu atvejų esant atspariai hipertenzijai į gydymo schemą racionalu įtraukti lerkanidipiną, nes šis vaistas pasižymi ryškiu vazoselektyvumu, aktyviai sumažina periferinį ir centrinį kraujospūdį, sumažina arterijų standumą ir pagerina hipotenzinį atsaką.

 

Išvados

 

Vyresnio amžiaus pacientams dažniau nustatoma aterosklerozė, išeminė širdies ir lėtinė smegenų kraujotakos liga, dislipidemija, izoliuota sistolinė hipertenzija ir padidėjęs arterijų standumas. Todėl gydant vyresnio amžiaus žmonių hipertenziją racionalu skirti tokių antihipertenzinių vaistų, kurie ne tik aktyviai sumažintų padidėjusį kraujo spaudimą, bet ir padidintų arterijų elastingumą (mažintų sienelių standumą), koreguotų lipidų pusiausvyrą, slopintų aterogenezę, pasižymėtų patikima inkstų, galvos smegenų apsauga.

Naujausi klinikiniai tyrimai rodo, kad šiomis savybėmis pasižymi dihidropirdininis kalcio kanalų blokatorius lerkanidipinas. Gydant vyresnio amžiaus žmonių hipertenziją lerkanidipinu pagrįstai galima tikėtis labiau sumažinti širdies ir kraujagyslių pažeidimų riziką, pagerinti ŠKL baigtį ir prognozę.

 

Parengė gyd. J. Kastys

 Lietuvos gydytojo žurnalas