Įvadas

Jau seniai žinoma, kad arterinė hipertenzija yra vienas svarbiausių širdies ir kraujagyslių sistemos ligų rizikos veiksnių. Anksčiau manyta, kad mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų labiausiai sąlygoja diastolinis, o ne sistolinis kraujo spaudimas (KS). Dideliuose apžvalgi-niuose tyrimuose įrodyta, kad sergamumą ir mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų didina tiek sistolinis, tiek diastolinis KS. Riziką susirgti insultu, širdies nepakankamumu, periferinių arterijų ligomis ir terminaliniu inkstų nepakankamumu didina tiek sistolinis, tiek diastolinis KS. Todėl pastaruoju metu arterinė hi-pertenzija klasifikuojama tiek pagal sistolinio, tiek pagal diastolinio KS reikšmes, išskiriant izoliuotą sistolinę hipertenziją (1 lentelė). Šiuolaikinės arterinės hipertenzijos gydymo gairės pabrėžia, kad kraujospūdį mažinantis gydymas sumažina kardiovaskulinį mirštamumą ir sergamumą, nepriklausomai nuo to, ar yra sistolinė, ar diastolinė, ar izoliuota sistolinė hipertenzija.

Vyresnių žmonių arterinė hipertenzija išsis-kiria kai kuriomis savybėmis. Senstant pakinta kraujagyslių struktūra, funkcija bei neurohumoraliniai mechanizmai, reguliuojantys širdies ir kraujagyslių sistemos darbą. Su amžiumi didėja sistolinis KS, todėl izoliuota sistolinė hipertenzija (ISH) dažniau pasitaiko vyresniems žmonėms. 82 proc. vyresnių nei 50 metų pacientų nustatomas padidėjęs sistolinis KS, o diastolinio KS padidėjimas nustatomas tik 17 proc. pacientų. Rizikai įvertinti taip pat naudojamas pulsinis KS (iš sistolinio KS atimamas diastolinis KS). ISH gydymas sumažina insulto, koronarinių įvykių ir didžiųjų kardiovaskulinių įvykių dažnį. Yra atlikta daug atsitiktinių imčių tyrimų, kuriuose tirti 60-70 metų ir vyresni pacientai. Šių tyrimų metaanalizėje nustatyta, kad 80 metų ir vyresnių pacientų gydymas sumažina mirtinų ir nemir-tinų kardiovaskulinių įvykių, insulto dažnį, bet ne bendrą mirštamumą. Naujausios arterinės hipertenzijos gydymo gairės vyresnių žmonių arterinės hipertenzijos gydymą rekomenduoja pradėti kalcio kanalų blokatoriais (KKB) ar diuretikais (2 lentelė).

KKB yra heterogeninė vaistų nuo hipertenzijos klasė. Dihidropiridininiai KKB jungiasi su L tipo kalcio kanalais, blokuoja kalcio jonų judėjimą į ląstelę ir sukelia lygiųjų raumenų ląstelių atsipalaidavimą bei kraujagyslių vazo-dilataciją, tai sumažina periferinį kraujagyslių pasipriešinimą ir kraujo spaudimą. Klinikiniuose tyrimuose įrodyta, kad jie labai sumažina insulto riziką bei bendrą kardiovaskulinį sergamumą ir mirštamumą pacientams, sergantiems pirmine arterine hipertenzija. Be to, jų veiksmingumas įrodytas vyresniems pacientams, sergantiems ISH. KKB sukelia arterijų vazodilataciją ir todėl yra naudingi tiek taikant monoterapiją, tiek derinant su kitais kraujospūdį mažinančiais vaistais.

Lerkanidipinas yra trečios kartos vazoseletyvus dihidropiridininis KKB, veiksmingai ma-žinantis kraujo spaudimą. Jis yra labai lipofiliškas,o tai lemia lėtesnę, lygesnę veikimo pradžią ir ilgesnę trukmę, palyginti su kitais dihidropiridininiais KKB. Keliuose tyrimuose nustatyta, kad lerkanidipinas yra saugus, gerai toleruojamas vaistas, sukeliantis nedaug nepageidaujamų poveikių. Jam nebūdinga simpatinė aktyvacija ir refleksinė tachikardija. Vartojant lerkanidipiną nepageidaujamų poveikių pasitaiko rečiau, nei skiriant kitų dihidropiridininių KKB. Šiame straipsnyje detaliau aptarsime tyrimus, kuriuose vertintas lerkanidipino veiksmingumas ir saugumas vyresnio amžiaus arterine hipertenzija sergantiems pacientams.

 

Kategorija Sistolinis KS (mm Hg) Diastolinis KS (mm Hg)
Optimalus <120 ir<80
Normalus 120-129 ir/ar 80-84
Aukštas normalus 130-139 ir/ar 85-89
I laipsnio hipertenzija (lengva) 140-159 ir/ar 90-99
II laipsnio hipertenzija (vidutinė) 160-179 ir/ar 100-109
III laipsnio hipertenzija (sunki) ≥180 ir/ar ≥110
Izoliuota sistolinė hipertenzija ≥140 ir<90

1 lentelė. Pirminės arterinės hipertenzijos klasifikacija.

 

Vyresnių žmonių arterinės hipertenzijos gydymas lerkanidipinu

2 lentelė. Antihipertenzinio vaisto pasirinkimas.

 

Lerkanidipinas veiksmingai mažina izoliuotą sistolinę hipertenziją

Norint palyginti lerkanidipino ir lacidipino veiksmingumą ir saugumą buvo atliktas atsitiktinių imčių, dvigubai aklas, paralelinių grupių, daugiacentris tyrimas. Jo metu vyres-niems ISH sergantiems pacientams paskirta 10 mg/p. lerkanidipino (n=111) arba 2 mg/p. laci-dipino (n=111). Jei reikdavo, po 8 savaičių lerkanidipino dozę padidindavo iki 20 mg/p., o lacidipino - iki 4 mg/p.

Abiejose gydymo grupėse stebėtas aiškus sistolinio ir diastolinio KS sumažėjimas. Po 8 gydymo savaičių pacientų, kuriems buvo pasiektas atsakas į gydymą (sistolinis KS ≤140 mm Hg ar sistolinio KS sumažėjimas >20 mm Hg), skaičius buvo didesnis lerkanidipino grupėje (65 proc., palyginti su 50 proc. lacidipino grupėje; p=0,044). Po 8 gydymo savaičių 32 proc. pacientų lerkanidipino grupėje ir 27 proc. lacidipino grupėje pavyko normalizuoti sistolinį KS (≤140 mm Hg), o gydymo pabaigoje - atitinkamai 31 ir 38 proc. Abu vaistai taip pat veiksmingai sumažino ir valandinį kraujo spaudimą ambulatorinio
kraujo spaudimo stebėsenos metu (1 pav.). Šis sumažėjimas išlikdavo visas 24 valandas.

Be to, ELLE tyrimo metu (the ELderly and LErcanidipine study) buvo lyginamas lerkanidipino, lacidipino ir nifedipino kraujospūdį mažinantis poveikis bei saugumas vyresniems nei 65 metai pacientams. 324 pacientams 24 savaites atsitiktinės atrankos būdu buvo skiriama 5 mg/p. lerkanidipino (n=108), 2 mg/p. lacidipino (n=107) arba 30 mg/p. nifedipino (n=109). Jei nebūdavo atsako į gydymą, po 2 savaičių vaistų dozės buvo padvigubinamos. Po 24 savaičių visose trijose gydymo grupėse labai sumažėjo KS. Sistolinis KS lerkanidipino grupėje sumažėjo 26,8±13,1 mm Hg, lacidipino grupėje - 25,8±15,0 mm Hg, nifedipino grupėje - 28,6±11,2 mm Hg. Taigi sistolinio KS sumažėjimas buvo panašus visose trijose grupėse. Diastolinis KS lerkanidipino (-18,3 mm Hg) ir nifedipino (-17,7 mm Hg) grupėse sumažėjo labiau, nei lacidipino grupėje (-16,6 mm Hg). 2 pav. nurodytas pacientų, kuriems pavyko normalizuoti KS arba buvo pasiektas atsakas į gydymą, skaičius. Lerkanidipino ir nifedipino grupėse daugiau pacientų pavyko normalizuoti KS arba buvo pasiektas atsakas į gydymą nei lacidipino grupėje. Skirtumas tarp grupių buvo statistiškai patikimas (p<0,001).

Taip pat publikuoti preliminarūs ZANYCAL tyrimo, kuriame vertintas lerkanidipino veiks-mingumas vyresnio amžiaus pacientams, duo-menys. 295 pacientams 2 mėnesius skirta 10 mg/p. lerkanidipino. 68 proc. pacientų pavyko kontroliuoti hipertenziją, skiriant vien tik lerkanidipino. Po 6 mėnesių gydymo KS sumažėjo vidutiniškai 27,5/12,8 mm Hg.

 

Vyresni pacientai gerai toleruoja lerkanidipiną


Lerkanidipino ir lacidipino saugumas bei toleravimas vertintas jau minėtame atsitiktinių imčių tyrime su vyresniais pacientais. Lerkanidi-pino grupėje gydymą nutraukė 8 iš 111 pacientų (7 proc), lacidipino grupėje - 20 iš 111 (18 proc). Skirtumas buvo statistiškai patikimas (p=0,015). Dėl nepageidaujamų poveikių gydymą lerkanidipino
grupėje nutraukė 5 pacientai (5 proc), o lacidipino grupėje - 15 (14 proc). 32 pacientai (29 proc.) lerkanidipino grupėje ir 38 (34 proc.) lacidipino
grupėje pranešė apie pasireiškusius ne-pageidaujamus poveikius. Taigi vyresni pacientai gerai toleravo lerkanidipiną.

ELLE tyrime nepageidaujamų poveikių dažnis lerkanidipino (19,4 proc.) grupėje buvo mažesnis nei nifedipino (28,4 proc.) ar lacidipino (27,1 proc.) grupėse (10). 12 pacientų nutraukė tyrimą dėl nepageidaujamų poveikių: 2 lerkanidipino grupėje, 2 lacidipino ir 8 nifedipino grupėje. Dažniausi nepageidaujami poveikiai buvo kulkš-nelių edema, kepenų fermentų koncentracijos padidėjimas, galvos skausmas ir odos paraudimas
(3pav.). Lerkanidipino grupėje edemų dažnis buvo mažesnis (2,8 proc.) nei lacidipino (7,5 proc.) ar nifedipino (10,1 proc.) grupėse.

Preliminarūs ZANYCAL tyrimo rezultatai taip pat parodė, kad vyresni pacientai gerai toleruoja lerkanidipiną. Tik 7 pacientai (2,6 proc.) skundėsi nepageidaujamais poveikiais. Lerkanidipino grupėje nestebėta ženklaus kulkšnelių apimties padidėjimo.


Vyresnių žmonių arterinės hipertenzijos gydymas lerkanidipinu

1 pav. Vidutinis ambulatorinis sistolinis kraujo spaudimas prieš tyrimą ir jo pabaigoje.

 

Vyresnių žmonių arterinės hipertenzijos gydymas lerkanidipinu

2 pav. Pacientų (proc.), kuriems pavyko normalizuoti kraujo spaudimą (kairėje, p<0,001) ir kuriems buvo pasiektas atsakas į gydymą (dešinėje, p<0,001), dalis.


Vyresnių žmonių arterinės hipertenzijos gydymas lerkanidipinu

3 pav. Nepageidaujamų poveikių dažnis (proc.) per 24 gydymo savaites.

 

Vyresnių žmonių arterinės hipertenzijos gydymas lerkanidipinu

4 pav. Galimi vaistų nuo hipertenzijos deriniai. Rekomenduojami deriniai nurodyti ištisinėmis linijomis. Rėmeliais apibrėžtos vaistų grupės, kurių veiksmingumas įrodytas kontroliuojamuose tyrimuose.

Apibendrinimas

Pirmine arterine hipertenzija Lietuvoje serga daugiau nei 50 proc. gyventojų. Ypač dažnai ji diagnozuojama vyresnio amžiaus asmenims. Tyrimuose įrodyta, kad kardiovaskulinę riziką didina tiek sistolinio, tiek diastolinio kraujo spaudimo padidėjimas. Be to, šiems asmenims dažnai būna gretutinių ligų, dar labiau pabloginančių pacientų prognozę. Norint pasiekti tikslinį kraujo
spaudimą, neretai prireikia skirti daugiau nei vieną vaistą. Naujausios arterinės hipertenzijos gydymo gairės nurodo, kad vyresniems pacientams hipertenzijos gydymą reiktų pradėti kalcio kanalų blokatoriais ar diuretikais.

KKB - viena kraujo spaudimą mažinančių vais-tų grupių. Įrodyta, kad jie mažina kardiovaskulinį sergamumą ir mirštamumą. Be to, kaip matome 4 pav., KKB galima derinti su dauguma vaistų nuo hipertenzijos - AKF inhibitoriais, ARB, tiazidiniais diuretikais, β adrenoblokatoriais. Tai svarbu, nes vyresniems pacientams dažnai neužtenka monoterapijos ir tenka pradėti gydymą vaistų deriniais. Lerkanidipinas - vienas dihidropiridininių KKB. Jo veiksmingumas ir saugumas įrodytas tyrimuose su vyresniais arterine hipertenzija sergančiais pacientais. Lerkanidipiną rekomenduojama skirti ISH sergantiems pacientams vieną ar derinyje su kitais antihipertenziniais vaistais. Be to, tai saugus vaistas, retai sukeliantis nepageidaujamų poveikių.

 

Parengė gyd E. Rinkūnienė