Europos urologų draugijos 2013 m. Gairės
Apibrėžimas, epidemiologija, rizikos veiksniai
Tarptautinė seksualinės medicinos draugija patvirtino iš esmės naują pirminės (visą gyvenimą trunkančios) priešlaikinės ejakuliacijos (PE) apibrėžimą, pirmą kartą paremtą mokslinių tyrimų įrodymais. Dabar PE laikoma vyrų lytinė disfunkcija, pasireiškianti:
. ejakuliacija, visada arba beveik visada įvykstančia prieš varpos įsiskverbimą į makštį arba per pirmąją minutę po įsiskverbimo;
. vyro negebėjimu valingai valdyti ejakuliacijos kiekvieno arba beveik kiekvieno varpos įsiskverbimo į makštį metu ir
. sukelianti neigiamų padarinių asmeniui, kaip antai: įtampą, nerimą, nusivylimą ir (arba) lytinio artumo vengimą. PE skiriama į pirminę (ilgalaikę, t. y. trunkančią visą gyvenimą) arba antrinę (įgytą).
Pirminė PE pasireiškia jau pirmojo lytinio akto metu ir išlieka visą lytinio aktyvumo laikotarpį, t. y. visą vyro gyvenimą; ejakuliacija įvyksta per greitai (prieš įsiskverbiant į makštį arba po mažiau kaip 1–2 min. įsiskverbus).
Įgyta PE vystosi palaipsniui ar pasireiškia staiga iki tol normalią ejakuliaciją turėjusiam vyrui, t. y. ne iš karto pradėjus lytinį gyvenimą. Įgytos PE atveju ejakuliacijos laikas būna trumpas, bet dažniausiai ilgesnis negu esant pirminei PE. PE daro neigiamą įtaką vyro savivertei ir partnerių santykiams, gali sukelti psichinę įtampą, nerimą, gėdos jausmą, depresiją. Nepaisant to, dauguma vyrų, kenčiančių nuo PE, nesikreipia pagalbos į specialistus.
Diagnostika
Priešlaikinės ejakuliacijos diagnozė nustatoma remiantis paciento medicinine ir lytinio gyvenimo istorija. Nustatoma, kokia PE skundžiasi pacientas – pirmine, trunkančia visą gyvenimą, ar igyta, taip pat reikia nustatyti, ar PE epizodinė (įvykstanti tam tikromis aplinkybėmis, su tam tikra partnere) ar pastovi. Diagnozuojant PE, įvertinamas latentinis intravaginalinis ejakuliacijos laikas (IELT), seksualinių dirgiklių(stimulų) laipsnis, PE įtaka lytiniam aktyvumui ir gyvenimo kokybei, galimas narkotikų vartojimas ar piktnaudžiavimas jais. Svarbu atskirti PE nuo erekcijos disfunkcijos (ED).
Gydymas
Paprastai PE daugiau ar mažiau paveikia partnerių santykius. Kai kuriais atvejais gali pakakti psichoseksualinio pobūdžio konsultacijos. Prieš skiriant gydymą, būtina su pacientu aptarti jo lūkesčius ir gydymo tikslus. Kartu turi būti gydomi ir kiti sutrikimai ar ligos, kaip antai, erekcijos disfunkcija, kitos seksualinės disfunkcijos, lytinės ir šlapimo sistemos infekcijos (pvz., prostatitas). Gydant PE, naudingos įvairios elgesio terapijos metodikos. Jei PE pirminė (visą gyvenimą trunkanti), elgesio terapija, kaip pirmos eilės gydymas, nerekomenduojama. Įsidėmėtina, kad elgesio terapijai reikia nemažai laiko, partnerio paramos, gali būti sudėtinga atlikti.
Pirminės PE gydymo pagrindas – vaistai. Iki šiol nebuvo nė vieno oficialiai registruoto vaisto, turinčio patvirtintą indikaciją šiai patologijai gydyti, visi vartoti vaistai buvo skiriami ne pagal indikacijas. Kliniškai įrodytas tik ilgo veikimo serotonino reabsorbcijos inhibitorių (SSRI) ir vietinių anestetikų efektyvumas. Šiuolaikinio PE gydymo algoritmas pateikiamas paveiksle.
Psichologinė elgesio terapija
Iš elgesio terapijos metodų dažniausiai taikomas „stop-start“ (Semans) ejakuliacijos valdymo metodas ar jo modifikacijos, suspaudimo metodika, pasiūlyta Masters ir Johnson (yra keletas jos modifikacijų). Kai kuriems jauniems vyrams prieš numatomą lytinį aktą gali būti rekomenduojama masturbacija. Šių metodų trumpalaikis veiksmingumas siekia 50–60 proc., tačiau juos taikant retai pavyksta pasiekti ilgalaikį efektą.
Vietinio poveikio anesteziniai vaistai
Lidokaino ir prilokaino 5 proc. kremu varpą rekomenduojama tepti apie 20–30 min. prieš lytinį aktą. Kad vaisto nepatektų į makštį ir nenuslopintų jos jautrumo, rekomenduojama naudoti prezervatyvą. Dviejų klinikinių atsitiktinių imčių tyrimų duomenimis, lidokaino ir prilokaino 5 proc. kremas reikšmingai pailgino chronometru matuotą IELT, palyginti su placebu. Naudojant lidokaino ir prilokaino 5 proc. kremą, kliniškai reikšmingų šalutinių reiškinių nenustatyta. Dabar kliniškai yra tiriamas lidokaino ir prilokaino 7,5/2,5 mg aerozolis (Topical Eutectic Mixture for Premature Ejaculation, TEMPE), jo veiksmingumas panašus į kremo. SS kremas – dar vienas vietinio poveikio anestetikas, pagamintas iš 9 augalų ekstraktų. Šiuo kremu varpos galvutė tepama 1 val. Prieš lytinį aktą, o prieš pat sueitį nuplaunama. Klinikinių atsitiktinių imčiųtyrimų duomenimis, 0,2 g SS kremo aplikacijos reikšmingai pailgino IELT ir lytinį pasitenkinimą, palyginti su placebu. 18,5 proc. pacientų, vartojusių šį kremą, jautė nedidelį skausmą ar deginimą. Nepageidaujamo poveikio lytinei funkcijai, partnerei, sisteminių šalutinių reiškinių vartojant SS kremą nenustatyta.
Selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai
Selektyvieji serontonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI) vartojami nuotaikos sutrikimams gydyti, bet gali atitolinti ejakuliaciją, todėl skiriami PE gydyti ne pagal indikacijas. SSRI gydant depresiją, efektyvus ejakuliacijos laiko pailgėjimas pasireiškia tik per 1– 2 vartojimo savaites. Priešlaikinei ejakuliacijai gydyti dažniausiai kasdien vartojami ilgo veikimo SSRI paroksetinas (20–40 mg/d.), sertralinas (25–200 mg/d.) ir fluoksetinas (10–60 mg/d.). Tikėtina, kad SSRI galėtų pailginti IELT vidutiniškai 2,6–13,2 kartų. Tyrimų duomenimis, paroksetinas PE atvejais veikia efektyviau negu fluoksetinas, sertralinas ar klomipraminas. Laiko iki ejakuliacijos pailgėjimas gali būti pastebimas jau po kelių dienų nuo gydymo SSRI pradžios, tačiau labiausiai tikėtinas po 1–2 sav., nes receptorių desensibilizacijai reikia tam tikro laiko. Efektas gali tęstis keletą metų, tačiau po 6–12 mėn. galima tachifilaksija (pripratimas prie vaisto, kai jo poveikis silpnėja). Dažniausios šalutinės SSRI reakcijos: silpnumas, mieguistumas, žiovulys, pykinimas, vėmimas, burnos sausmė, viduriavimas, prakaitavimas. Jos paprastai būna lengvos ir per 2–3 savaites praeina. Vartojant ilgo veikimo SSRI gali susilpnėti lytinis potraukis, pasireikšti anorgazmija (orgazmo nebuvimas), anejakuliacija, atsirasti erekcijos sutrikimų.
Ilgo veikimo SSRI vartojimas pagal poreikį ne toks veiksmingas gydant PE negu nuolatinis kasdienis vartojimas. Norint sumažinti ilgo veikimo SSRI šalutinių reiškinių riziką, galima nuolat SSRI vartoti maža doze ir papildomai suvartoti pagal poreikį arba iš pradžių vartoti nuolat, o vėliau – pagal poreikį.
Specialiai PE gydyti pagal poreikį sukurtas trumpo veikimo geriamasis SSRI dapoksetinas. Dviejų klinikinių atsitiktinių imčių tyrimų analizės duomenimis, 30 mg/d. ir 60 mg/d. dapoksetino IELT pailgino statistiškai reikšmingai labiau nei placebas. 30 mg/d. ir 60 mg/d. dapoksetino grupėse ejakuliacijos kontrolė pagerėjo atitinkamai 51 ir 58 proc. pacientų. Jau pirmoji dapoksetino dozė (ir 30 mg/d., ir60 mg/d.) buvo veiksminga. Dažniausi nepageidaujami šalutiniai dapoksetino sukelti reiškiniai buvo pykinimas, viduriavimas, galvos skausmas ir svaigimas. Dapoksetinas – pirmasis ir vienintelis vaistas, registruotas PE gydyti.
5 tipo fosfodiesterazės inhibitoriai
Keletas naujausių klinikinių tyrimų rodo, kad veiksmingi gydant PE gali būti PDE5 inhibitoriai. Kol kas atliktas tik vienas klinikinis atsitiktinių imčių tyrimas, skirtas palyginti sildenafilio ir placebo veiksmingumą gydant PE. Šio tyrimo duomenimis, IELT sildenafilis statistiškai reikšmingai nepailgino, bet pagerino ejakuliacijos jutimą ir kontrolę, padidino paciento pasitikėjimą savimi ir seksualinį pasitenkinimą, sumažino nerimą ir laiką iki kitos erekcijos po ejakuliacijos. PDE5 vaidmuo gydant PE nėra įrodytas.
Daugelyje šalių susiklosčiusios medicinos tradicijos lėmė, kad urologai rūpinasi ir vyrų lytinės sveikatos reikalais. Būtent urologų profesinės organizacijos rūpinasi informacijos apie vyrų seksualinių disfunkcijų gydymą sklaida. Europos urologų asociacija (EUA) šiandien yra didžiausia ir įtakingiausia tokio pobūdžio organizacija pasaulyje. EUA tinklapyje (www.uroweb.org) viešai pateikiamos ir kasmet atnaujinamos vyrų seksualinių sutrikimų diagnostikos ir gydymo praktikos rekomendacijos. Šių ir kitų urologijos sričių praktikos rekomendacijų kokybė nekelia abejonių, todėl daugelyje pasaulio šalių, taip pat ir Lietuvoje, atsisakyta kurti nacionalinius rekomendacinio pobūdžio dokumentus. Į 2013 metų EUA vyrų seksualinių sutrikimų rekomendacijas įtrauktas ir priešlaikinės ejakuliacijos (PE) gydymas. Žinoma PE nėra naujas reiškinys, apie jos keliamas problemas diskutavo dar antikos gydytojai. Vis dėlto perversmas PE gydymo srityje įvyko pastaraisiais metais – pagaliau sukurtas efektyvus būtent šiai problemai spręsti skirtas vaistas dapoksetinas. Jo atėjimas į kasdienę seksualinės medicinos specialistų praktiką ir nulėmė pokyčius pastarųjų metų EUA rekomendacijose. Dapoksetinas – vaistas, geriamas pagal poreikį vieną kartą per parą. Atsiradus šiam vieninteliam ir efektyviam vaistui, skirtam PE gydyti, daug daugiau pacientų galės išspręsti PE problemą, jei kreipsis pagalbos į gydytojus. EUA rekomendacijose pateikiama glausta informacija apie PE ir visus žinomus jos gydymo būdus. Jos tikrai pakanka įvairių medicinos sričių specialistams, norintiems padėti priešlaikinio sėklos išsiveržimo varginamoms poroms. Dr. Robertas Adomaitis
VUL SK Urologijos centras
Parengta pagal Guidelines on male sexual dysfunction: Erectile Dysfunction and Premature Ejaculation. Eur Urol 2013
LT/Pri/2014/01
Lietuvos gydytojo žurnalas
Komentarai